腹主动脉瘤的诊治腹主动脉瘤的诊治-30年回顾年回顾中国医科大学附属第一医院辛世杰，张健，段志泉 n n腹主动脉瘤腹主动脉瘤 n n我国我国我国我国AAAAAA的发病率呈不断上升趋势，最近的发病率呈不断上升趋势，最近的发病率呈不断上升趋势，最近的发病率呈不断上升趋势，最近1010年年年年我院收治肾下我院收治肾下我院收治肾下我院收治肾下AAAAAA患者比上一患者比上一患者比上一患者比上一1010年增加年增加年增加年增加186.6186.6％Sakalihasan N, et al. Lancet. 2005宋晋秋等，中华医学杂志，2008 临床资料 一般资料：一般资料： 时间：时间：1982年年7月月-2012年年3月月 病例：中国医科大学附属第一医院血管外科收治病例：中国医科大学附属第一医院血管外科收治 的的AAA患者患者 研究：回顾性分析研究：回顾性分析 结结 果果nAAA患者 623例：年龄61.9±14.2岁 男性465例(74.7%)，年龄62.5±16.1岁 女性158例(25.3%)，年龄60.0±14.4岁 男女比例3:1n胸腹主动脉瘤 26例(4.2%)，男性21例(3.4%)，女性6例(1%)。
n破裂性AAA，75例(12%)，男性AAA65例（14.4%），女性10例（6.5%），男性高于女性，P <0.05n炎性AAA：12例(1.9%)n感染性AAA：6例(1%) 相关因素相关因素 高血压：317例(50.8%) 吸烟 ：12支/日以上,155例(25%) 糖尿病：52例(8.3%) 冠心病：64例（10.3％） 家族性遗传史：4例（0.6%） n影像学检查超声检查：诊断率95%CT及3D-CTA：诊断率100% 治疗方法治疗方法 623例例AAAn手术治疗：手术治疗： 开腹手术：开腹手术：454例（例（72.8%）） 腔内修复：腔内修复：124例（例（20%））n保守治疗：保守治疗：45例（例（7.2%) 肾动脉领域AAA: 36例n开胸开腹联合手术：开胸开腹联合手术：““Y”型人工血管主干与型人工血管主干与降主动脉端侧吻合，经膈肌于腹腔于双侧髂外降主动脉端侧吻合，经膈肌于腹腔于双侧髂外动脉端侧吻合，肾动脉水平下腹主动脉结扎。
动脉端侧吻合，肾动脉水平下腹主动脉结扎n颈成型术：肾动脉水平上阻断，瘤颈成型，肾颈成型术：肾动脉水平上阻断，瘤颈成型，肾下阻断，下阻断，““Y”型人工血管移植型人工血管移植n肾动脉水平下腹主动脉结扎肾动脉水平下腹主动脉结扎,腋股架桥术腋股架桥术 胸腹主动脉瘤：：22例例胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤：22例nDebakay法：胸腹联合切口，降主动脉、腹腔干、肠系膜上、左右肾动脉、左右髂动脉吻合（七口吻合）nHardy法：瘤颈环缩术董雨亭、段志泉等，《中国实用外科杂志》1987 n术后出现发热、心衰、肾衰、术后出现发热、心衰、肾衰、感染、休克、远端肢体血管感染、休克、远端肢体血管栓塞缺血、截肢及切口疝等栓塞缺血、截肢及切口疝等并发症并发症46例（例（7.3%)n16例死亡（例死亡（2.5%）） 开腹手术死亡率为开腹手术死亡率为3.1%，， 腔内修复死亡率为腔内修复死亡率为1.6%n保守治疗住院期间死亡率保守治疗住院期间死亡率16.7%张健等，腹主动脉瘤术后合并急性肾功衰竭的危险因素的分析 中国实用外科杂志，1998。
并发症及死亡率并发症及死亡率 n5年存活率比较：年存活率比较： 男性组低于女性组（男性组低于女性组（P<0.01）） ≥65岁年龄组低于＜岁年龄组低于＜65岁组（岁组（P<0.05）） 非高血压组非高血压组5年存活率优于高血压组年存活率优于高血压组（（P<0.05）） 无冠心病组优于合并冠心病组（无冠心病组优于合并冠心病组（P<0.05）） 合并糖尿病与否无明显差异（合并糖尿病与否无明显差异（P>0.05）） 影响AAA预后的相关因素Cox比例风险回归分析结果n对于所有患者应用对于所有患者应用Cox回归分析回归分析显示男性显示男性(P =0.039)、吸烟、吸烟(P =0.028)和高血压和高血压(P =0.033)三个三个危险因素影响腹主动脉瘤患者预危险因素影响腹主动脉瘤患者预后后n年龄、糖尿病和冠心病以及保守年龄、糖尿病和冠心病以及保守治疗和术式的选择与治疗和术式的选择与AAA预后预后相关性无统计学意义相关性无统计学意义 讨讨 论论 病因：病因：n n动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化n n腹主动脉自身结构的缺陷腹主动脉自身结构的缺陷腹主动脉自身结构的缺陷腹主动脉自身结构的缺陷n n酶化学的作用酶化学的作用酶化学的作用酶化学的作用n n炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性细胞浸润n n遗传学因素遗传学因素遗传学因素遗传学因素n n危险因素的影响危险因素的影响危险因素的影响危险因素的影响n n自身免疫损伤自身免疫损伤自身免疫损伤自身免疫损伤 n张健等，炎性细胞浸润在腹主动脉形成中的作用。
中华外科杂志，1999n张健等，基质金属蛋白酶在人腹主动脉瘤组织中的表达中华实验外科杂志，1999n张健等，腹主动脉瘤中层平滑肌细胞的凋亡研究中华普通外科杂志，2003n张健等，损伤性氧化反应在腹主动脉瘤形成中的作用中华普通外科杂志， 2006n吴晓飞等，雌激素在大鼠腹主动脉瘤形成中的作用中华医学杂志， 2007n宋晋秋等，腹主动脉瘤患者T淋巴细胞Fas系统功能的研究中华普通外科杂志， 2008n宋晋秋等，腹主动脉瘤患者发病特点及影响其预后的相关因素中华医学杂志，2008nZhang J et al. Increased apoptosis and decreased density of medial smooth muscle cells in human abdominal aortic aneurysms. Chinese Medical Journal, 2003.nZhang J et al. Inducible nitric oxide synthase is present in human abdominal aortic aneurysms and promotes oxidative vascular injury. Journal of Vascular Surgery. 2003.nZhang J et al. Impaired Fas-induced apoptosis of T lymphocytes in patients with abdominal aortic aneurysms. Journal of Vascular Surgery. 2007.nWu XF et al. The role of estrogen in the formation of experimental abdominal aortic aneurysm. Am J Surg. 2009.nYin M et al. Deficient CD4+CD25+ T regulatory cell function in patients with abdominal aortic aneurysms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010.nYin MD et al.. Inflammatory abdominal aortic aneurysm: clinical features and long term outcome in comparison with atherosclerotic abdominal aortic aneurysm. Chin Med J. 2010. AAA患者发病特点比较1988-1997 vs.1998-2007n1988-1997年收治年收治97 例例 男性男性75例例 女性女性22例例 1998-2007年收治年收治278例例 男性男性207例例 女性女性71例。
例n最近最近10年我院收治肾下年我院收治肾下AAA患者比上一患者比上一10年增加年增加186.6％n近近10年收治患者平均年龄年收治患者平均年龄(65.77±12.55)岁，高于上岁，高于上一一10年患者平均年龄年患者平均年龄(50.68±17.69)岁，岁，P<0.01 近近10年收治年收治AAA患者瘤体直径明显缩小患者瘤体直径明显缩小P<0.01但动脉瘤破裂率差异无统计学意义但动脉瘤破裂率差异无统计学意义(P>0.5)宋晋秋等,《中华医学杂志》，2008 宋晋秋等,《中华医学杂志》，2008 腹主动脉瘤的开放手术腹主动脉瘤的开放手术n n1982年，中国医科大学附属医院董雨亭、年，中国医科大学附属医院董雨亭、段志泉等完成了第一例腹主动脉瘤的开段志泉等完成了第一例腹主动脉瘤的开放手术放手术n n目前手术已超过目前手术已超过450例 随着腔内技术发展，随着腔内技术发展，AAA开放手术开放手术的难度直线上升！的难度直线上升！多为：多为：多为：多为：n n破裂性破裂性破裂性破裂性n n感染性感染性感染性感染性n n无瘤颈无瘤颈无瘤颈无瘤颈 破裂性破裂性AAA做好各项围手术期准备工作：1.患者周身状况的 评估2.建立快速输液通 道3.充足的液体4.瘤颈的评估及阻 断方案，等 瘤颈的阻断瘤颈的阻断n n经胸降主动脉阻断法经胸降主动脉阻断法 （无瘤颈）（无瘤颈）n n球囊导管法球囊导管法 经股动脉经股动脉经肱动脉经肱动脉n n经小网膜囊经小网膜囊 膈肌脚水平阻断膈肌脚水平阻断n n膈下压迫止血膈下压迫止血n n肾下腹主动脉阻断肾下腹主动脉阻断 n n瘤颈的阻断及显露是瘤颈的阻断及显露是AAA最关键的步骤最关键的步骤n n长期配合的团队长期配合的团队n n最好在杂交手术室（球囊阻断），不可勉最好在杂交手术室（球囊阻断），不可勉强！强！AAA的开放手术治疗：瘤颈的阻断的开放手术治疗：瘤颈的阻断 典型病例典型病例 n n60606060岁男患，腹部搏动性包块岁男患，腹部搏动性包块岁男患，腹部搏动性包块岁男患，腹部搏动性包块3 3 3 3年，腹部年，腹部年，腹部年，腹部外伤后剧烈腰腹痛来诊。
动脉瘤已破外伤后剧烈腰腹痛来诊动脉瘤已破外伤后剧烈腰腹痛来诊动脉瘤已破外伤后剧烈腰腹痛来诊动脉瘤已破入腹腔！入腹腔！入腹腔！入腹腔！ n n患者转运至手术室后遭遇二次破裂，血压最低时患者转运至手术室后遭遇二次破裂，血压最低时患者转运至手术室后遭遇二次破裂，血压最低时患者转运至手术室后遭遇二次破裂，血压最低时测不出测不出测不出测不出 n n术中出血约术中出血约术中出血约术中出血约10000ml10000ml10000ml10000ml，动脉瘤前壁可见巨大破口，，动脉瘤前壁可见巨大破口，，动脉瘤前壁可见巨大破口，，动脉瘤前壁可见巨大破口，成功切除动脉瘤成功切除动脉瘤成功切除动脉瘤成功切除动脉瘤 巨大AAA，瘤腔直径近90mm5353岁女患，腹痛岁女患，腹痛岁女患，腹痛岁女患，腹痛2 2小时，行小时，行小时，行小时，行CTCT检检检检查时突发神志不清，血压下降查时突发神志不清，血压下降查时突发神志不清，血压下降查时突发神志不清，血压下降 紧急手术切开后腹膜紧急手术切开后腹膜紧急手术切开后腹膜紧急手术切开后腹膜 切断左肾静脉切断左肾静脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉 破瘤破瘤破裂口破裂口 人工血管移植人工血管移植 破裂性破裂性AAA挑战血管外科极限：挑战血管外科极限：84岁高龄破裂性腹主动脉瘤抢救成功。
岁高龄破裂性腹主动脉瘤抢救成功 Ø发热等感染中毒症状发热等感染中毒症状Ø腹部或腰背部疼痛腹部或腰背部疼痛Ø腹部搏动性肿物腹部搏动性肿物 感染性感染性AAA 感感染染性性腹腹主主动动脉脉瘤瘤的的CT显显示示瘤瘤壁壁薄薄而而缺缺乏乏钙钙化化，，周周围围炎炎性组织明显强化性组织明显强化感感染染性性腹腹主主动动脉脉瘤瘤的的血血管管造造影显示囊状假性动脉瘤影显示囊状假性动脉瘤 感染性感染性AAA的致病菌变迁的致病菌变迁Ø抗生素未广泛应用前：抗生素未广泛应用前：α-溶血性裢球菌溶血性裢球菌肺炎球菌肺炎球菌结核杆菌结核杆菌梅毒螺旋体梅毒螺旋体 Ø血管外科手术广泛开展后：血管外科手术广泛开展后：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌40% 沙门氏杆菌感染沙门氏杆菌感染20% 余为厌氧菌等感染余为厌氧菌等感染Ø处理棘手的白色念珠菌等非常见菌亦可致病处理棘手的白色念珠菌等非常见菌亦可致病 感染性感染性AAA 由细菌引起，瘤体急由细菌引起，瘤体急剧增大，极易破裂死亡。
剧增大，极易破裂死亡在积极控制感染的情况在积极控制感染的情况下，下，5 例采取解剖径路例采取解剖径路（沙门氏菌感染），（沙门氏菌感染），1 例采取非解剖径路（葡例采取非解剖径路（葡萄球菌感染），均获成萄球菌感染），均获成功非解剖径路旁路架桥术非解剖径路旁路架桥术 感染性腹主动脉瘤，感染性腹主动脉瘤，术中从动脉瘤内抽术中从动脉瘤内抽出出血性血性脓汁脓汁500ml感染性感染性AAA n1例人工血管外露经血管切除术获得痊愈 炎性炎性AAA Ø有症状性腹主动脉瘤有症状性腹主动脉瘤Ø体重下降体重下降Ø血沉增快血沉增快 Ø尚有约尚有约18%～～21%因左侧输尿管受压导致肾盂因左侧输尿管受压导致肾盂积水、肾功能不全甚至尿毒症积水、肾功能不全甚至尿毒症 术前造影纤维硬化型纤维硬化型囊状突起型囊状突起型 炎炎性性腹腹主主动动脉脉瘤瘤的的“灯灯罩罩征征” 腹主动脉瘤的腔内治疗腹主动脉瘤的腔内治疗n n19911991年，年，年，年，ParodiParodi首次首次首次首次完成了完成了完成了完成了AAAAAA的腔内治的腔内治的腔内治的腔内治疗，为疗，为疗，为疗，为AAAAAA的治疗带的治疗带的治疗带的治疗带来了一场革命。
来了一场革命来了一场革命来了一场革命1998年在我院完成了第一例跨肾动脉支架年在我院完成了第一例跨肾动脉支架的腔内修复术的腔内修复术2011年在我院由国人完成了第一例开窗式年在我院由国人完成了第一例开窗式支架治疗肾动脉领域的腹主动脉瘤支架治疗肾动脉领域的腹主动脉瘤 72岁男患，腰背部不适一个月，岁男患，腰背部不适一个月，CT提示提示AAA，合并腹腔干闭塞、脾梗塞，合并腹腔干闭塞、脾梗塞梯形梯形梯形梯形/ /短瘤颈短瘤颈短瘤颈短瘤颈AAAAAA腔内治疗腔内治疗腔内治疗腔内治疗 患者瘤颈仅患者瘤颈仅14mm，呈梯形，呈梯形梯形梯形梯形梯形/ /短瘤颈短瘤颈短瘤颈短瘤颈AAAAAA腔内治疗腔内治疗腔内治疗腔内治疗 经过精确测量、准确定位，完美的影像学表现经过精确测量、准确定位，完美的影像学表现梯形梯形梯形梯形/ /短瘤颈短瘤颈短瘤颈短瘤颈AAAAAA腔内治疗腔内治疗腔内治疗腔内治疗 92岁男患，因发现腹部搏动性包块十余天，岁男患，因发现腹部搏动性包块十余天，AAA累及肾动脉累及肾动脉 开窗型支架治疗腹主动脉瘤 左髂外动脉局部狭窄加用裸支架一枚，手术完成后造影双肾、下肢血运良好左髂外动脉局部狭窄加用裸支架一枚，手术完成后造影双肾、下肢血运良好开窗型支架治疗腹主动脉瘤开窗型支架治疗腹主动脉瘤 胸腹主动脉瘤胸腹主动脉瘤国内首例中国人自主完成国内首例中国人自主完成肾动脉开窗支架置入成功肾动脉开窗支架置入成功9393岁高龄患者岁高龄患者 开放手术与腔内治疗的对比开放手术与腔内治疗的对比 2004年至年至2012年开放手术与腔内修复术病例，了年开放手术与腔内修复术病例，了解我院治疗解我院治疗AAA的现状，对两种术式、术前病人的选的现状，对两种术式、术前病人的选择，手术的疗效、并发症、死亡率、手术费用等资料择，手术的疗效、并发症、死亡率、手术费用等资料进行详细的分析，以比较两种术式的优缺点。
进行详细的分析，以比较两种术式的优缺点 两组患者手术相关情况及围术期情况比较两组患者手术相关情况及围术期情况比较两组患者手术相关情况及围术期情况比较两组患者手术相关情况及围术期情况比较项项目目腔内手腔内手术术n=98n=98开腹手开腹手术术n=71n=71t t或或x x2 2 p p值值手手术时间术时间（分（分钟钟））149.48149.48±±58.3658.36234.00234.00±±59.0359.036.8086.8080.0000.000术术中失血量（毫升）中失血量（毫升）79.8079.80±±54.0454.04489.41489.41±±286.94286.94-9.867-9.8670.0000.000输输血量（毫升）血量（毫升）0 0658.82658.82±±352.58352.58-13.251-13.2510.0000.000术术中中补补液量（毫升）液量（毫升）2205.52205.5±±1204.151204.153961.83961.8±±1001.851001.857.3707.3700.0000.000ICUICU观观察察时间时间（小（小时时））16.5616.56±±13.6313.6341.2141.21±±24.9324.93-5.834-5.8340.0000.000术术前住院前住院时间时间（天）（天）11.3311.33±±9.479.4710.4510.45±±9.4779.477-0.442-0.4420.6600.660术术后住院后住院时间时间（天）（天）11.0011.00±±4.494.4915.3715.37±±8.518.513.1963.1960.0020.002总总住院住院时间时间（天）（天）22.3322.33±±10.8110.8125.8425.84±±12.1912.191.4541.4540.1490.149 年年 龄龄60.0760.07±±14.9314.9365.4565.45±±7.627.622.0372.0370.0450.045男男 性（性（% %））86.4%86.4%（（5757例）例）82.6%82.6%（（3838例）例）0.2970.2970.5860.586冠心病（冠心病（% %））18.2%18.2%（（1212例）例）37.0%37.0%（（1717例）例）4.9804.9800.0260.026高血高血压压病（病（% %））51.5%51.5%（（3434例）例）37.0%37.0%（（1717例）例）2.3172.3170.1280.128糖尿病（糖尿病（% %））15.2%15.2%（（1010例）例）17.4%17.4%（（8 8例）例）0.1010.1010.7510.751脑脑栓塞（栓塞（% %））4.5%4.5%（（3 3例）例）10.9%10.9%（（5 5例）例）0.8200.8200.3650.365死亡率（死亡率（% %））3.0%3.0%（（2 2例）例）8.7%8.7%（（6 6例）例）0.7810.7810.3770.377 两组患者费用比较 两组患者费用比较 两组患者费用比较 两组患者费用比较项项目目腔内手腔内手术术n=98n=98开腹手开腹手术术n=71n=71t t值值p p值值治治疗费疗费（元）（元）15008.8115008.81±±9188.329188.329257.239257.23±±7005.097005.093.2123.2120.0020.002手手术费术费（元）（元）6181.436181.43±±1319.751319.755531.525531.52±±1467.741467.742.1802.1800.0320.032材料材料费费（元）（元）97715.297715.2±±28240.7828240.7815721.8215721.82±±1314.561314.5617.85817.8580.0000.000输输血血费费（元）（元）463.52463.52±±192.87192.872746.242746.24±±2418.642418.64-6.658-6.6580.0000.000药药 费费（元）（元）15935.9615935.96±±9353.859353.8522223.7122223.71±±15459.9315459.93-2.364-2.3640.0200.020麻醉麻醉费费（元）（元）3576.993576.99±±896.51896.514688.064688.06±±1208.951208.95-4.952-4.9520.0000.000住院住院费费（元）（元）840.28840.28±±416.36416.36971.15971.15±±433.71433.71-1.435-1.4350.1550.155护护理理费费（元）（元）607.25607.25±±339.84339.84702.25702.25±±437.12437.12-1.147-1.1470.2540.254总费总费用（元）用（元）142855.96142855.96±±32082.1332082.1368668.2568668.25±±43914.0343914.039.1609.1600.0000.000 n开腹手术组：开腹手术组：并发症并发症14例例 ( 23.9% )，其中包括，其中包括急性左心衰急性左心衰2例，肺部感染例，肺部感染3例，例，ARDS3例，急性例，急性肾衰肾衰2例，人工血管感染例，人工血管感染3例，切口感染例，切口感染2例，肺梗例，肺梗塞塞1例。
例n腔内修复组：腔内修复组：并发症并发症 6例例 ( 9.1% )，包括内漏，包括内漏5例，急性肾衰例，急性肾衰1例围手术期并发症围手术期并发症 n开腹手术组：开腹手术组：71例患者（例患者（29例为例为RAAA，，其中伴失血性休克其中伴失血性休克8例例）死亡）死亡6例，例，2例死于例死于急性肾衰，呼衰，急性肾衰，呼衰， 4例例RAAA急诊术后当天急诊术后当天死亡，总死亡率为死亡，总死亡率为 8.7%n腔内修复组：腔内修复组：死亡死亡2例，脑血管意外死亡例，脑血管意外死亡1例，急性肾衰死亡例，急性肾衰死亡1例，死亡率例，死亡率2.1%围手术期死亡率围手术期死亡率腔内修复术组术后并发症率明显低于开腹手术组腔内修复术组术后并发症率明显低于开腹手术组（（x2x2=4.626 =4.626 P P=0.031=0.031），但两者在围手术期死亡），但两者在围手术期死亡率上无差别（率上无差别（x2x2 = 0.781 = 0.781 P P=0.377=0.377）） 结结 论论nAAA的发病率逐年上升的发病率逐年上升n早期的筛查和诊断将显著提高患者远期生存率早期的筛查和诊断将显著提高患者远期生存率。
n特殊类型的特殊类型的AAA仍是血管外科的挑战仍是血管外科的挑战n应严格把握开放手术和腔内修复适应证，综合考应严格把握开放手术和腔内修复适应证，综合考虑患者身体条件、解剖条件、预期寿命、自身意虑患者身体条件、解剖条件、预期寿命、自身意愿乃至经济条件选择最佳治疗方法愿乃至经济条件选择最佳治疗方法 谢谢 谢谢 ！！ 。