胆管癌外科治疗PPT课件

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1、 9/10/20241.概 述Biliary duct cancer / Cholangiocarcinoma定义：发生于肝外胆管(含左右肝管主干至胆总管下端)恶性肿瘤的总称。发生部位： 上段胆管癌 中段胆管癌 下段胆管癌9/10/20242.源于胆管上皮的源于胆管上皮的恶性性肿瘤瘤-胆管癌（含肝胆管癌（含肝内、肝外胆管癌侵及内、肝外胆管癌侵及肝肝门部胆管）部胆管）Intra -hepatic Cholangiocarcinoma Extra-hepatic Cholangiocarcinoma 争争论3.病因学资料病因未明 多病因 高危因素： 胆管结石 胆道蛔虫 胆管炎 癌 中华分枝睾吸虫

2、先天性胆管囊状扩张症 癌 （癌变率达2.515） 9/10/20244.指南与胆管癌外科治疗临床指南是临床实践的重要指导 同时要注意：它来源于临床实践 是基于临床证据 为临床需要服务临床外科诊治实践中，仍存在很多问题，需要不断的探索、完善，积极的反馈。9/10/20245.病历摘要患者女性，63岁，48 kg，162cm 发现皮肤巩膜黄染4天入院 患者4天前无诱因出现皮肤巩膜黄染，皮肤瘙痒，尿色加深，大便颜色变浅。无发热寒战，无恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻。 近1月来饮食欠佳，体重下降不明显。既往史：高血压病38年，口服缬沙坦控制血压，无手术外伤过敏史9/10/20246.查 体 T 36.7 P8

3、4次/分 R20次/分 BP160/100mmHg 神清，皮肤巩膜明显黄染，双肺呼吸音粗，未问及干湿罗音，心律整齐。 腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphys征（-），腹未及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。9/10/20247.实验室检查WBC 7.34G/L NE% 67.0% Hb 110g/L PLT 336 G/L ALT 167 IU/L ALP 245 IU/L AST 112 IU/L CK 91 IU/L TBIL 265.60umol/L DBIL 215.50umol/L IBIL 50.10umol/L GGT 195 IU/L TP 71.55g

4、/L ALB 41.11g/L9/10/20248.CEA 19.32ng/ml CA199 1000.00U/ml AFP CA125 正常PT-INR 0.94 APTT 32.8s PT 12.5s Fib 4.69g/LNa K Cl Ca 电解质正常腹部B超 近肝门处肝总管附近可见3.1X2.1cm中强回声。肝内胆管扩张。胆囊、胆总管未显示0.94 APTT 32.8s 非特异性指非特异性指非特异性指非特异性指标标9/10/20249.2024/9/102010.5.99/10/202410.2024/9/10动脉期脉期静脉期静脉期实质期期9/10/202411.2024/9/10动

5、脉期脉期静脉期静脉期9/10/202412.全腹全腹强化化CT （20100509）9/10/202413.2024/9/10影像学表影像学表现CT平平扫：肝肝总管密度增高，肝左叶萎管密度增高，肝左叶萎缩，肝，肝、不不规则低密度低密度肿块，密度不均，与正，密度不均，与正常肝常肝组织分界不清，无假包膜。分界不清，无假包膜。肿瘤周瘤周边胆胆管明管明显扩张。CT强化：肝化：肝总管和肝管和肝、病病变动脉期脉期轻度度强化，随化，随时间延延长，病灶，病灶强化程度逐化程度逐渐增增强。影像学影像学诊断断混合型肝胆管混合型肝胆管细胞癌（肝外胞癌（肝外+肝内）肝内）病例病例19/10/202414.2024/9/

6、10鉴别诊断断肝肝细胞癌：胞癌：肿块可可见假包膜，增假包膜，增强后后动脉期脉期肿块内内见斑片状明斑片状明显强化，化，门脉期病灶内脉期病灶内对比比剂开始消退，密度减低，延开始消退，密度减低，延迟期期肿块呈低呈低密度灶。密度灶。强化特点化特点为“快快进快出快出”型。型。肿瘤瘤一般不侵犯肝外胆管。一般不侵犯肝外胆管。 病例病例19/10/202415.2024/9/10MRCP2010.5.139/10/202416.MRCP（20100513）9/10/202417.MRCP（20100513）9/10/202418.MRCP 左右肝管及分支明显扩张。肝IV段肝门水平可见团块异常信号，T1WI/T

7、2WI均为等信号，大小约4.0*2.6cm。 提示肝门区占位，考虑胆管癌可能，肝内胆管扩张。9/10/202419.胆管癌的诊断与评估临床诊断辅助检查胆管癌分型和分期 分型分期的目的 判断预后（病理组织类型、全身、年龄） 评估手术机会 确定手术方案 梗阻性黄疸 肝门部胆管癌 高血压病Bismuth分型TNM分期9/10/202420.T Tx 肿瘤不能瘤不能评估估 T0:无原无原发肿瘤瘤证据据 Tis：原位癌；：原位癌； T1：肿瘤局限在胆管瘤局限在胆管组织内内 T2：肿瘤超出胆管壁瘤超出胆管壁 T3：肿瘤侵犯肝、胰腺瘤侵犯肝、胰腺 和和/或或单侧门静脉分支静脉分支(左或右左或右),或肝或肝动

8、脉脉(左或右左或右) T4:肿瘤侵犯下列任何一个部位瘤侵犯下列任何一个部位:门静脉主干或双静脉主干或双侧分支分支,肝固有肝固有动脉脉,或周或周边结构构,如如结肠,胃胃,十二指十二指肠,或腹壁。或腹壁。 N 区域淋巴区域淋巴结 Nx 区域淋巴区域淋巴结不能不能评估估 N0 没有区域淋巴没有区域淋巴结转移移 N1 区域淋巴区域淋巴结转移移 M 远外外转移移 Mx 不能不能评估估 M0 没有没有转移移 M1 远处转移移 临床分期床分期 0期期 TisN0M0 IA期期 T1N0M0 IB期期 T2N0M0 IIA期期 T3N0M0 IIB期期 T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0 IIIA期期

9、T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 III期期 T4任何任何NM0 IV期期 任何任何T任何任何NM1胆管癌胆管癌cTNM分分期期9/10/202421.Bismuth分型 （1975 ）I型 肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部型 肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管a型 肿瘤已侵犯右肝管b型 肿瘤已侵犯左肝管型 肿瘤已侵犯左右肝管9/10/202422.Bismuth-Corlette分型分型I型型 胆管分叉部以下胆管分叉部以下II型型 侵及胆管分叉部侵及胆管分叉部IIIa型型 扩展侵及右肝管展侵及右肝管IIIb型型 扩展侵及左肝管展侵及左肝管IV型型 扩延侵及左右肝胆管延侵及左右肝胆管以胆管以胆

10、管肿瘤的近端侵瘤的近端侵袭水平水平为基准，用于外科基准，用于外科治治疗的定位的定位9/10/202423.Staging9/10/202424.Bismuth-Corlette分型分型II II 型型型型IIIbIIIb型型型型IIIaIIIa型型型型IVIV型型型型a ab bI I 型型型型IIIRIIIR型型型型IIILIIIL型型型型9/10/202425.BismuthIII型或型或IV型的根治性切除率明型的根治性切除率明显高于高于I型与型与II型，其型，其预后也后也较好。好。 根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率I型型 33% 0%II型型 50% 0% IIIa型型 63%

11、48%IIIb型型 59% 40%IV型型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)Bismuth分型与手分型与手术预后关后关系系9/10/202426.Bismuth I,II型型术后局部癌复后局部癌复发率高达率高达76%肝肝门切除的根治切除率切除的根治切除率仅29%，明，明显低于肝切除低于肝切除术(61%)、肝移植、肝移植+部分胰十二指部分胰十二指肠切除切除术(93%)Bismuth I/II型型组无一生存达无一生存达5年者年者 (Neuhaus Ann Surg1999;230:808)9/10/202427.预后判断肝门胆管癌根治性切除术后5年生存率已

12、达20-40 远端胆管癌根治性切除术后5年生存率已达37姑息性治疗后平均生存期1年9/10/202428.全身状全身状态差不能承受大手差不能承受大手术者者病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有肝病不能承病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝叶切除者受肝叶切除者癌癌肿同同时侵侵袭双双侧肝胆管达肝胆管达II级分支者分支者癌癌肿侵侵袭门静脉主干者静脉主干者淋巴淋巴结转移达移达N2者者并并远处转移者移者(Leslie H. Blumgart,Ann Surg Oncol 7(1):55-66, 2000)胆管癌能否手胆管癌能否手术 手手术禁忌症禁忌症9/10/202429.有无腹腔干、肠系膜上动

13、脉、肝总动脉等动脉广泛受侵。是否肝固有动脉及左右肝动脉受侵犯？ 无腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉受侵。肝固有动脉及左右肝动脉受侵犯？是否肿瘤侵及门静脉？ 未侵及门静脉主干及右支本例胆管癌本例胆管癌术前前评估估9/10/202430.胆管癌手术治疗手术方式的选择？手术中的几个问题联合肝脏部分切除联合肝血管切除内外引流肝移植手术并发症 9/10/202431.争论：术前减黄肝门胆管癌患者术前获得双侧肝内胆管的充分引流相对困难,减黄易导致逆行感染并增加并发症发生率,减黄后胆管扩张缓解造成手术吻合操作困难扩大左半肝或右半肝切除的肝门胆管癌患者分析，术前胆道引流术后总病死率为8%; 黄疸患者的病死率为9

14、%，两者病死率的差异无统计学意义.因此也认为术前胆道引流并不能降低患者术后死亡率 (Laurent 2008)9/10/202432.争论：术前减黄Belghiti J(2005 回顾)认为经皮经肝穿刺胆管引流术可以很好的改善患者术前一般情况，提高手术切除率当总胆红素400umol/L 时，手术前考虑先行 减黄， 周后再手术，可明显降低术后严重并发症的发生率PTCD 、ENBD 9/10/202433.剖腹探剖腹探查9/10/202434.肝肝脏腹腔部分粘连，胆囊空虚张力小，肝脏呈严重瘀胆表现，腹腔、小肠结肠及网膜未见肿瘤转移。9/10/202435.9/10/202436.肝门部可触及质硬肿

15、块，2cm*3.5cm*4cm大小。肿瘤侵及左右肝管会合部及左肝管、门静脉左支。 左右肝动脉分叉处受肿瘤侵犯，右肝动脉质地硬，无血流搏动。9/10/202437.左半肝及肝门部胆管癌切除联合肝动脉切除胆囊切除胆管空肠Roux-en-Y内引流术：下一步如何：下一步如何处理？理？手手术方式方式选择9/10/202438.Roux-en-Y Hepaticojejunostomy9/10/202439.9/10/202440.9/10/202441.1954 Brown and Myers 胆管癌局部切除胆管癌局部切除1965 Klatskin 报告告13例分化良好腺癌例分化良好腺癌报道道1973

16、Longmire；1979 Launois 联合肝叶切除合肝叶切除治治疗肝肝门部胆管癌部胆管癌1988 Blumgart 联合肝叶合肝叶,血管及尾叶功除血管及尾叶功除1988 Pichlmayr 16例原位肝移植例原位肝移植术1994 Neuhaus；1996 Anthuber原位肝移植并原位肝移植并Whipple手手术治治疗III IV型肝型肝门胆管癌胆管癌肝肝门胆管癌外科治胆管癌外科治疗变迁迁9/10/202442.肝肝门部胆管癌部胆管癌转移生移生长模式主要是模式主要是肿瘤瘤细胞向胆胞向胆管壁、管壁、 肝肝实质、胆管周、胆管周围血管血管结缔组织及淋巴及淋巴结侵犯和浸侵犯和浸润，甚至可达腹主

17、，甚至可达腹主动脉旁淋巴脉旁淋巴结 手手术切除方法包括切除肝外胆管、广泛清切除方法包括切除肝外胆管、广泛清扫肝十肝十二指二指肠韧带上的上的纤维脂肪神脂肪神经淋巴淋巴组织，骨骼化，骨骼化肝十二指肝十二指肠韧带上血管，必要上血管，必要时切除一切除一侧肝叶肝叶( 包包括尾状叶括尾状叶) ，甚至包括，甚至包括扩大的肝叶切除胰十二指大的肝叶切除胰十二指肠切除切除术等等 肝肝门胆管癌外科治胆管癌外科治疗变迁迁9/10/202443.有文献报道，肝门胆管癌一旦侵及周围组织，肝十二指肠韧带内淋巴结转移率可达48，故而对于根治性切除术，实现肝十二指肠韧带“骨骼化”是必要的。由于尾叶的特殊解剖位置及胆管开口与汇合

18、部的特点，有学者认为在根治性手术中，尾叶切除是必要的，尽管对于I、II型患者手术操作相对复杂和困难。9/10/202444.伴有血管侵犯者，尽管部分患者可行受侵血管切除、吻合术，但在其是否能够真正延长患者的生存时间以及是否带来较高并发症的发生率及术后死亡率等方面，争议较大。目前多数学者主张不宜盲目的扩大根治范围，联合脏器切除（多个肝段、胰十二指肠切除等）似乎并不能改善患者的生存时间和生存质量，而并发症发生率及术后死亡率确有显著增加，或者认为至少利弊是相互抵销的。胆管癌外科治胆管癌外科治疗争争论9/10/202445.联合肝合肝动脉切除的胆管癌手脉切除的胆管癌手术肝肝门部胆管癌常常会有左肝萎部胆

19、管癌常常会有左肝萎缩 右肝增大症状右肝增大症状患者是能患者是能够耐受住左半肝切除耐受住左半肝切除联合肝合肝动脉切除脉切除手手术实施肝施肝动脉切除手脉切除手术 可能可能导致胆漏的并致胆漏的并发症症 胆胆 囊囊 动 脉、脉、 肝肝 左左 动 脉、肝右脉、肝右动脉以及胰脉以及胰十二指十二指肠上的后上的后动脉都是肝外胆道的主要血供脉都是肝外胆道的主要血供来源，肝内胆道的血供主要来自于肝来源，肝内胆道的血供主要来自于肝动脉以及脉以及门静脉和肝静脉和肝脏的的侧支支动脉，脉， 因此如果肝外胆道因此如果肝外胆道出出现部分残留部分残留 就极易引就极易引发手手术后胆道缺血性坏后胆道缺血性坏死死进而而导致胆漏的致胆

20、漏的发生生9/10/202446.肝肝动脉脉门静脉均靠近胆管，故常受侵犯手静脉均靠近胆管，故常受侵犯手术中中要做到要做到严格的格的 血管骨骼化血管骨骼化 对术前伴有前伴有严重黄疸的肝重黄疸的肝门部胆管癌患者，肝部胆管癌患者，肝动脉的血供非常重要，切断后脉的血供非常重要，切断后侧支循支循环难以建以建立，影响肝立，影响肝细胞的恢复及肝胞的恢复及肝肠吻合口的愈合，吻合口的愈合，因此因此实施肝固有施肝固有动脉或双脉或双侧肝肝动脉切除后脉切除后应重重视重建重建9/10/202447.联合合门静脉切除静脉切除伴有伴有门静脉受侵，多数学者提倡行静脉受侵，多数学者提倡行联合合门静脉静脉切除切除 重建重建联合合

21、门静脉切除静脉切除组与未行与未行联合合门静脉切除静脉切除组相相比，比，5年生存率分年生存率分别为 11%和和6% （Niishio 2005）对于肝于肝门部胆管癌估部胆管癌估计可以可以获得根治性切除同得根治性切除同时合并有合并有门静脉侵犯的患者，静脉侵犯的患者，联合合门静脉切除静脉切除仍有不小的价仍有不小的价值9/10/202448.根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881999年年,总5年年生存率生存率R0;R1;R2分分别为37%,9%,0%. 根治性切除根治性切除率：肝率：肝门29%；左半肝；左半肝59%；右半肝；右半肝55%；右三；右三叶叶65%；LTPP最高最高为93%

22、,5年生存率年生存率=0%; 28%; 50%; 57%; 38%(Neuhaus P Ann Surg1999;230:808)右三叶切除右三叶切除 肝移植肝移植 +部分胰十二指部分胰十二指肠切除切除9/10/202449.Meyer CG(2000)报道道术后后 5年生存率年生存率仅为 28%，复复发率高达率高达51% ，认为不看好肝移植治不看好肝移植治疗肝肝门部部胆管癌胆管癌De等等(2000)报道了采用新道了采用新辅助放化助放化疗加加 肝移植治肝移植治疗肝肝门部胆管癌取得良好效果。部胆管癌取得良好效果。Rea报道道38例接受例接受了肝移植手了肝移植手术的肝的肝门部胆管癌患者，部胆管癌患

23、者，1、3、 5年年肿瘤复瘤复发率分率分别为 0%、 5%、 12%， 和和 ; 病人生病人生存率分存率分别92 %、82%、 82%。肝移植肝移植9/10/202450.病理病理报告告 中低分化胆管腺癌伴间质粘液变性。肝细胞呈淤胆改变，门静脉左支、肝动脉组织内可见癌浸润。免疫组化：CK18（），CK8（+），CK19（+），CDX2（-），AFP（-），CA125（-）。9/10/202451.9/10/202452.乳头型和结节型的病例，手术时应注意快速冰冻检测胆管切缘，并适当扩大胆道切除范围，积极地行外科手术切除治疗对硬化型胆管癌，若以局部浸润为主要表现而无明显的淋巴结转移，可适当扩大清

24、扫切除范围和肝切除，从而避免肿瘤的边缘残留 浸润型和部分硬化型的肝门部胆管癌，若伴有广泛神经纤维束血管侵犯及淋巴途径转移，则可能是低分化癌或黏液腺癌，常难以达到根治，预后多不好，此时则不应过分强调扩大根治病理与手病理与手术9/10/202453.术后监护治疗预防及治疗胆瘘预防和治疗感染肝功能维护，预防肝功能衰竭营养支持，维持内环境稳定9/10/202454.术后2天拔出胃管术后5天拔出右肝部引流管术后1周开始左肝下引流管有胆汁样液体引流出胆道引流管通畅，清亮胆汁9/10/202455.术后第2天体温升至37.7，后体温波动性上升，最高至39.9，抗感染治疗。予痰培养、管头培养、血培养未见异常，

25、 （2010/5/26）便培养可见霉菌孢子,大部分G+， （2010/5/28）便培养找见大量霉菌孢子，绝大部分G-。管头培养为凝固酶阴性葡萄球菌，抗生素改用万古霉素0.75G Q12h，术后16天体温降至正常。9/10/202456.9/10/202457.9/10/202458.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用9/10/202459.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！9/10/202460.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求9/10/202461.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field9/10/202462.