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1、张张 力力 教授教授国家自然科学基金资助项目国家自然科学基金资助项目（79870004，70271016）国防军工技术基础计划项目国防军工技术基础计划项目（Z012002A001，Z012005A001)湖南工学院（筹）安全工程与管理研究所人因可靠性专题讲座之二 1 1 引言引言 2 2 人因分析面临的问题人因分析面临的问题 3 3 人因分析研究的发展趋势人因分析研究的发展趋势 4 4 国内国内HRAHRA研究状况简介研究状况简介 5 5 结论结论1 引言引言 人因分析对系统可靠性、安全性人因分析对系统可靠性、安全性 的作用的作用 人因事件：人机系统人因事件：人机系统 7070-90 -90
2、核电站核电站 国际国际 55558585 国内国内 7070 预防与减少人因事件的策略和手段基于对预防与减少人因事件的策略和手段基于对人因事件准确分析与预测人因事件准确分析与预测v 人因分析的概念人因分析的概念广义广义 ：分析人在系统中的功能、 作用和影响狭义：狭义：特指人对系统可靠性的影 响，包括传统 的人因可靠 性分析（HRA）、人-机界 面分析、人 的特性分析等 2 人因分析面临的问题人因分析面临的问题2.1 2.1 人因分析的难度人因分析的难度 (1)人的特性：生理，心理，社会，文化，变化多样性和复 杂性 (2)不仅需研究行为者本身，还需研究行为者与系统中其他 元素的关系 (3)人与人
3、之间的个体差异，致使研究结果具有不确定性, 或难以有准确性 (4)对控制人行为、特别是认知行为的大脑机能，至今尚未 完全弄清楚 (5)人因失误的突发性和无序性，使得其数据收集和掌握规 律 很 困难, 所以人因数据库建设多年进展缓慢 (6)人员失误构成潜在的失效，致使大量人因信息丢失 2.2 对人因的再认识对人因的再认识 l人适机人适机 机宜人机宜人 人机匹配人机匹配 以人为中心以人为中心l从个体到从个体到“系统中、组织中的人系统中、组织中的人”，人的社会属性，人的社会属性和和 精神属性，组织管理对人员可靠性的作用精神属性，组织管理对人员可靠性的作用l组织也可能犯错误，组织错误归根到底也是一种人
4、组织也可能犯错误，组织错误归根到底也是一种人 因错误，且对复杂系统而言，组织错误是对其安全因错误，且对复杂系统而言，组织错误是对其安全 性最大的潜在威胁性最大的潜在威胁l 典型的组织错误包括管理制度缺陷、不充分的培训典型的组织错误包括管理制度缺陷、不充分的培训 、 管理者的错误决策等管理者的错误决策等l由于个体失误和组织失误的并存，人因失误只能通由于个体失误和组织失误的并存，人因失误只能通 过不断加强管理、改善管理来减少或弱化它的影响过不断加强管理、改善管理来减少或弱化它的影响 2.3 环境与人行为的关系环境与人行为的关系 环境是围绕主体，并对主体行为产生影响的外界事物。 人通过各种感觉通道从
5、环境中获得关于行为意义的信 息，并运用这一信息，建立支配某种心理过程的动机 和决定行为的方式，进而通过行为的实施来适应与改 造环境。 在相对稳定的条件下，人力图适应环境，以降低自身 的损耗，同时又力图改造环境，以满足自身更高的需求 人类自然属性与社会属性的并存，使得在一定界限 内，人与环境保持着一种相互协调、相互适应的动态 平衡。 2.4 人因可靠性分析（人因可靠性分析（HRA）方法方法 2.4.1 HRA应达到的三个基本目标应达到的三个基本目标 辨识什么失误可能发生 确定这些失误发生概率 如何减少失误及减轻其影响 完整的完整的HRA应包含的项目应包含的项目 任务分析：任务分析：描述运行人员应
6、当做什么 失误分析失误分析：确定什么可能会出错 表现形式：表现形式：表达事件逻辑和量化结构 量化：量化：推算失误的可能性 失误减少：失误减少：减少人误对风险的影响 质量保证和资料编制：质量保证和资料编制：有效性，信息资源 2.4.2 HRA方法的有效性、可用性和可靠性方法的有效性、可用性和可靠性 有效性 可用性 可靠性 有效性：HRA方法能够客观、真实、准确地测量系统框架中的确可能发生的人因失效事件。在数学意义上，有效性（有效度）刻画被该方法测量的参数与应当被测量对象之间的关系可用性：HRA方法能够测量出其所使用的参数。在数学意义上，可用性刻画该方法意欲测量的参数与所测的变量之间的关系可靠性：
7、测量的一致性，其数学意义是刻画在不同时间或被不同用户所测得变量之间的关系有效性有效性完备性完备性：覆盖所有类型的人员行为；可分析所有类型的人 误；可分析影响行为的所有因素；满足不同精度要求完整性完整性：定性分析，定量评价准确性准确性：对人机交互行动准确建模，真实反映现实，包括 任 务、人机界面、人员水平、相关性、规程等灵敏性灵敏性：输入量微小变化能引起输出量变化可用性可用性数据可用性数据可用性：有丰富的、多种可供选择的数据，包括本系 统的原始数据（经验数据）、模拟机数据、实验 数据、专家判断等 程序化程序化：技术规范化、标准化 适用性适用性：适用范围广易用性易用性：培训成本低 可靠性可靠性一致
8、性一致性：不同的用户或同一用户在不同时间对一项给定的 任务分析所得结论一致数据可信性数据可信性：基本数据可信可用可证明性可证明性：所有的假设、模型和数据可证明或可测试可比较性可比较性：分析评价的结论与其它（合格的）方法评价结论一致有效性、可用性、可靠性的涵义有效性、可用性、可靠性的涵义 2.4.3 受限于受限于S-O-R模式模式 基于基于S-O-R（刺激刺激-机体机体-反应）模式反应）模式:预测 “R”，注意力集中“S” 作业者被作为作业者被作为“反应器反应器”，而不是，而不是“行为者行为者” 改进改进S-O-R模式：模式：更多的注意放在“O”，建 立以人为中心的模型，强调作业者的特 征和所处
9、环境，特别是强调作业者所遵从 的规则和其文化、态度、目标 2.4.4 人因事件的动态性人因事件的动态性l人与系统相互作用的动态性人与系统相互作用的动态性 l酝酿、形成及发生的迭代性、交互性酝酿、形成及发生的迭代性、交互性 人因事件一般不是在时间的某一特定点 就完成了它的酝酿、形成及发生，而是 迭代的、交互的过程失效。然而现有的 HRA方法几乎不能处理人因事件的动态性。 2.4.5 实用性欠缺实用性欠缺l HRA多为简化模型，距真实系统差距大l 可供模型使用的数据极为缺乏，常不得不由 专家判断代替 2.4.6 模型间的接口问题模型间的接口问题 模型的专用性：模型特定适用范围 人的行为的多样性 导
10、致多个模型组合使用，模型间接口的合理性受到质疑 如THERP+HCR接口：时间分割 2.5 人误机理问题人误机理问题l认知行为特性认知行为特性l行为模型行为模型l失误类型失误类型l失误内部机制失误内部机制l失误源失误源l失误形态失误形态l失误背景失误背景l失误结构失误结构l失误观测失误观测l控制管理控制管理 2.6 人因分析的客观性与一致性问题人因分析的客观性与一致性问题 PSFs（人员行为形成因子）的分析与量 化：非结构化，极度依赖使用者的判断 源于实际的HRA数据缺乏且可用性差 2.7 人因分析数据的可用性人因分析数据的可用性人因数据库人因数据库 l人员可靠性分析手册l美国的NUCLARR
11、l英国的CORE-DATAl日本的IHF和HFC库l法国电力公司（EDF）M310三方面的问题尚待解决三方面的问题尚待解决 l 数据的可靠性l 数据的普适性，不同领域的认知结构和信 息处理机制的差异l 他国数据的可引用性 2.8 人因分析中的文化因素人因分析中的文化因素l科学素养科学素养l道德水准道德水准l心理素质心理素质l工作态度工作态度l思维习惯和工作作风思维习惯和工作作风l安全文化安全文化 2.9 组织管理层的人因分析组织管理层的人因分析l 组织管理层人因分析的必要性组织管理层人因分析的必要性l 不足方面：不足方面： 适用技术缺乏 定性分析多，定量分析少 考虑常规的组织结构、管理过程的多
12、， 涉及管理决策层次少 3 人因分析研究的发展趋势人因分析研究的发展趋势 人因分析研究方法的特点： 涉及大量不同的技术方法涉及大量不同的技术方法 定性定量相结合定性定量相结合 前者反映出人因分析的应用复杂性及理 论不成熟性，而后者为人因分析的研究 对象所确定。 3.1 人因分析基础研究人因分析基础研究 人的行为（失误）机理研究 定量模型和结构化的定性-定量模型 人因数据库 3.2 人人-机系统设计指导机系统设计指导l人-机功能分配、人-机交互关系、 操作人员监督功能l人因分析的理论、方法及技术工 程化、标准化l转化方式的可行性、有效性和可用性 3.3 安全评价与事故防范安全评价与事故防范 安全
13、评价 人因事故分析4 HRA研究状况简介研究状况简介l人因可靠性人因可靠性：人对于系统的可靠性所必须完成的活 动的成功概率。 人的可靠性，人为可靠性，人员可靠性l人因失误人因失误(human error)：人未能精确地、恰当地、 充分地、可接受地完成所规定的绩效 标准范围内的任务。 人为失误，人为错误，人的失误，人误l人因可靠性分析人因可靠性分析（HRA：Human Reliability Analysis): 以人因工程、系统分析、认知科学、概率 统计、行为科学等学科为理论基础，以对 人的可靠性进行定性与定量分析和评价为 中心内容，以分析、预测、减少与预防人 的失误为研究目标。4.1 HRA
14、发展历史与发展历史与研究动态研究动态 lHRA最早工作是20世纪50年代美国Sandia国家试验室（SNL）：采用硬件可靠性分析方法，估计人员失误对军队系统及装备可靠性的定量影响。l1964年8月，在美国新墨西哥大学举行第一次HRA国际学术会议，美国人因学会会刊HUMAN FACTORS出版专辑。 HRA学科正式确立。HRA发展历程的两个阶段第一阶段：第一阶段：2020世纪世纪6060年代到年代到8080年代中年代中后期后期l主要工作：人的失误理论与分类研究，人的可靠性数据的收集和整理，发展以专家判断为基础的人失误概率的统计分析与预测方法。l代表： THERP (Technique for H
15、uman Error Rate Prediction)l特征：以人的输出行为为着眼点，不探究行为的内在历程。对人的处理方式类似于对机器的处理。称为静态的基于专家判断与统计分析相结合的第一代HRA方法 。 第二阶段：20世纪90年代至今 1979年美国三哩岛核电厂事故后，结合认知心理学、以人的认知可靠性模型为研究热点-研究动态过程中的人的可靠性。 第二代HRA方法，又称为动态的人的可靠性分析模型。正在发展，尚未正式用于工程实践。 人误率预计技术(THREP), 1983 人的认知可靠性模型(HCR), 1984 成功似然指数法(SLIM), 1984 操作员动作树(OAT)，1982 事故引发与
16、进展分析(AIPA)，1975 成对比较法(PC)，1984 人因可靠性社会技术评估法(STAHR), 1985 系统化的人员行为可靠性分析程序 (SHARP), 1984 主要HRA方法混淆矩阵法(CM)，1981维修个人行为模拟模型(MAPPS)，1984多序贯失效模型(MSFM), 1985人误评价与减少方法(HEART)，1988估计人决策失误方法(INTENT)，1992认知事件树系统(COGENT)，1992人误分析技术(ATHEANA) ，1996认知可靠性与失误分析方法(CREAM)，1998 HRA方法年代分布方法年代分布 当前国际上当前国际上HRA研究三个主流方向研究三个主
17、流方向l继续探讨能合理表征大规模复杂人机系统中人的行为特征和规律、系统特征及人机关系的人的行为模型和人机关系行为模型。l对原主流方法进行改造与完善，包括模型、技术、数据等。lHRA的工程应用研究，由核能、航天航空扩大到石油化工、矿山冶金、交通通讯、海洋工程等领域 。4.2 4.2 国内国内HRAHRA研究状况简介研究状况简介国内对国内对HRAHRA的研究始于的研究始于2020世纪世纪9090年代初期年代初期l清华大学黄祥瑞：清华大学黄祥瑞： 人的失误及人的可靠性分析研究（93年国 家自然科学基金） 人的认知可靠性模型及应用（97年国家自 然科学基金） 人的认知失误模型的理论及应用研究（02 年
18、国家自然科学基金）l杨孟琢、赵炳全、方向杨孟琢、赵炳全、方向 核电厂操纵员认知可靠性模型和模拟机实验研究，建立了基于模糊数学的操纵员事故响应时间可信性回归模型 l张炯张炯 核反应堆人误数据统计分析l王武宏王武宏 行为形成因子与人的差错关系模型l罗晓利罗晓利 中国民航20年人因事故统计分析研究l庞志兵庞志兵 高炮操作失误类型及原因 报告人报告人l国家自然科学基金项目国家自然科学基金项目 复杂人-机系统中人员可靠性研究(1995) 人因事故分析理论与方法研究(1998) 人误分析技术及应用研究(2002) 考虑组织与管理因素的人因可靠性分析 方法及应用研究（2005）l国防军工技术项目国防军工技术
19、项目 核电站人员可靠性基础研究(1994) 反应堆系统人因事件分析与预防方法(2000) 人因可靠性技术（2002） 人误因素辨识与原因分析技术研究（2005）l HRAHRA应用应用 大亚湾核电站：大亚湾核电站：人因可靠性分析（1998） 岭澳核电站：岭澳核电站：人因可靠性分析(2000) 秦山核电站：秦山核电站：人因可靠性分析(2004) 模拟机实验 PSR中人因安全因素评审l 获奖获奖 国防科学技术奖二等奖3项、三等奖1项 中国核工业总公司、湖南省科技进步奖二、三 等奖6项 5 结论结论 人因分析对系统的可靠性、安全性有重人因分析对系统的可靠性、安全性有重 要贡献要贡献 人因分析的理论、方法、技术尚不完备人因分析的理论、方法、技术尚不完备 人因分析学科富有生命力、正在蓬勃发展人因分析学科富有生命力、正在蓬勃发展参考文献参考文献张力.人因分析：需要、问题和发展趋势.系统工程理论与实践，2001，21(6)：13-19朱海，洪亮.论人的可靠性研究的两种策略.人类工效学，1997，3（2）：12-15黄祥瑞，沈祖培，高佳.人的动态认知可靠性的理论及应用研究.政策与管理，2001（11）：5353张力，黄曙东，王以群，等. 反应堆系统人因事件分析与预防方法及应用.北京：中国核工业音像出版社，2003张力，许康.人因可靠性分析新方法.工业工程与管理，2002,7（5）：1419
