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1、 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）的护理及指引）的护理及指引广州中医药大学附属骨伤科医院彭小苑血液在下肢深静脉腔内不正常血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍静脉回流障碍 DVT血流滞缓血流滞缓血管内膜损伤血管内膜损伤血液高凝状态血液高凝状态 魏克氏（魏克氏（Virchow） 1856年年形成静脉血栓的三大危险因素形成静脉血栓的三大危险因素朱建英，叶文琴朱建英，叶文琴. 现代创伤骨科护理学现代创伤骨科护理学.北京北京:人民军医出版社人民军医出版社.2007；324血管内皮细胞有抗血栓形成的功能，当静脉内膜血管内皮细胞有抗血
2、栓形成的功能，当静脉内膜受到损害，如创伤、炎症等，极易形成血栓。受到损害，如创伤、炎症等，极易形成血栓。【病因病因】（危重急症的诊断与治疗（外科学）中国科技出版社（危重急症的诊断与治疗（外科学）中国科技出版社1997，309-311）血流淤滞血流淤滞血液高凝状态血液高凝状态静脉壁损伤静脉壁损伤长期长期卧床卧床或制动或制动血小板沉积于静脉内膜下血小板沉积于静脉内膜下血液粘稠度增高血液粘稠度增高血液成分改变，如手术中和手术后，血小板血液成分改变，如手术中和手术后，血小板量增加。量增加。口服雌激素类避孕药也使凝固因子增加。口服雌激素类避孕药也使凝固因子增加。 患肢肿胀、疼痛、温度增高、浅静脉扩患肢肿
3、胀、疼痛、温度增高、浅静脉扩张，部分有患肢水肿，局部压痛，张，部分有患肢水肿，局部压痛，Homans征阳性征阳性，严重者可出现下肢青肿，严重者可出现下肢青肿, 脉搏消失脉搏消失等，等， 若出现胸闷、唇紫绀、呼吸困难时，应若出现胸闷、唇紫绀、呼吸困难时，应警惕并发警惕并发肺栓塞肺栓塞。【临床表现临床表现】护理目标护理目标让病人了解自身病情，预防让病人了解自身病情，预防或减少引起或减少引起DVT的发生。的发生。让病人及家属相信让病人及家属相信安全和正确的预防安全和正确的预防及护理，有助于减及护理，有助于减少少 DVT的发生和进的发生和进一步的损害。一步的损害。提高骨科护士对提高骨科护士对DVT的预
4、防、相关的预防、相关知识和实践技能知识和实践技能为患者提供更为患者提供更优质的护理优质的护理护理要点护理要点疼痛、肿胀程度疼痛、肿胀程度腿周径腿周径皮肤温度皮肤温度做好记做好记录录评评估估、判判断断1Homans征征 疼痛疼痛是是 DVT的主要症状的主要症状 ,肿胀肿胀是其主要是其主要体征体征触摸足背动脉的搏动情况触摸足背动脉的搏动情况 指压毛细血管的充盈度指压毛细血管的充盈度 , 按压部位的肤色按压部位的肤色在在 15s内转红内转红 ,说明该部位侧支循环已有说明该部位侧支循环已有改善改善 。 每天测量双下肢肢体同部位周径，并做好每天测量双下肢肢体同部位周径，并做好测量记录。测量部位：髌骨上缘
5、测量记录。测量部位：髌骨上缘 10cm,髌骨髌骨下缘下缘10cm,踝上踝上 5cm。正常情况下。正常情况下, 患肢与健患肢与健肢周径相比不超过肢周径相比不超过 1.5cm,当周径超过当周径超过 1.5cm时时,避免热敷避免热敷,以免增加局部耗氧量以免增加局部耗氧量,加重病情，加重病情，并与以前的记录相比较并与以前的记录相比较 ,以判断治疗效果。以判断治疗效果。 发生发生DVT后，皮肤温度逐渐由暖变冷、厥冷后，皮肤温度逐渐由暖变冷、厥冷 ,尤尤以肢端为重以肢端为重 ,皮肤出现青紫、花斑。皮肤出现青紫、花斑。需采取保暖措施需采取保暖措施 ,不宜用热敷方法。不宜用热敷方法。禁忌按摩患肢或做激烈运动，
6、卧床休息，使患肢高禁忌按摩患肢或做激烈运动，卧床休息，使患肢高于心脏平面于心脏平面20至至30厘米，膝关节置于厘米，膝关节置于5-10微屈曲位。微屈曲位。保持室温保持室温 2022,患肢保暖，以缓解血管痉挛患肢保暖，以缓解血管痉挛 ,有利于侧支循环建立，减轻疼痛及促进炎症的吸收。有利于侧支循环建立，减轻疼痛及促进炎症的吸收。HomansHomans征征(+)(+) 平卧时将足用力背屈，平卧时将足用力背屈，小腿肌肉疼痛。小腿肌肉疼痛。 因为腓肠肌和比目鱼肌被伸长时，因为腓肠肌和比目鱼肌被伸长时，刺激了血栓引起炎症而产生痛感。刺激了血栓引起炎症而产生痛感。DVT预防护理干预研究预防护理干预研究蔡莉
7、莉蔡莉莉,徐燕徐燕 护理研究护理研究2005年年12月第月第19卷第卷第12期期 1962不同护理方式对下肢静脉血液回流的影响不同护理方式对下肢静脉血液回流的影响 平卧静息状态平卧静息状态 下肢抬高下肢抬高30度度 踝关节被动屈伸运动踝关节被动屈伸运动 踝关节主动屈伸运动踝关节主动屈伸运动 彩色多普勒超声彩色多普勒超声检测股静脉检测股静脉股静脉血流峰速度股静脉血流峰速度平均速度平均速度单位时间血流量单位时间血流量后三种护理方式后三种护理方式: 股静脉血液回流速度在静息状态基础上都有增加。股静脉血液回流速度在静息状态基础上都有增加。 护理要点护理要点2.活动身体活动身体（1）经常更换体位、深呼吸
8、及咳嗽练习；）经常更换体位、深呼吸及咳嗽练习；（2）股四头肌主动舒缩运动、踝部旋转活动、）股四头肌主动舒缩运动、踝部旋转活动、足部主动或被动屈伸活动、全范围活动；原则足部主动或被动屈伸活动、全范围活动；原则上每天坚持四次，每次上每天坚持四次，每次15-20下下(5-10分钟分钟) 。（3）早期下床活动或离床坐位。）早期下床活动或离床坐位。 刘艳光. 高龄病人髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防和整体护理.基层医学论坛2005；9（11）：962 3.机械性预防机械性预防 护理要点护理要点使用循序减压使用循序减压弹力袜弹力袜GECS周期充气加压泵周期充气加压泵IPC机械方法机械方法 护理要点护理要
9、点4.避免长时间坐下。避免长时间坐下。5.避免便秘避免便秘。6.对于吸烟的患者劝其戒烟。对于吸烟的患者劝其戒烟。7. 评估发生评估发生DVT的高危人群（分数小于的高危人群（分数小于6无风险，无风险，大于大于15属于高危人群）属于高危人群）8. 预防性用药（低剂量肝素）预防性用药（低剂量肝素）9. 避免下肢静脉注射。避免下肢静脉注射。 护理要点护理要点10并发症的护理并发症的护理: 肺栓塞肺栓塞 予以支持性护理予以支持性护理 ：生命体征监护、高流量氧气吸：生命体征监护、高流量氧气吸入、建立静脉通道入、建立静脉通道;患者绝对卧床休息患者绝对卧床休息 ,减少搬动和翻身减少搬动和翻身 ,避免剧烈咳避免
10、剧烈咳嗽。嗽。及时报告医生处理及时报告医生处理 。护理评价护理评价给予的护理及解释给予的护理及解释, 病人及家属能够理病人及家属能够理解。解。早期辨别病情的早期辨别病情的异常变化，并及异常变化，并及时做出正确的处时做出正确的处理。理。DVT发生后，通过发生后，通过正确的处理没有出正确的处理没有出现进一步的加重。现进一步的加重。保持准确的保持准确的记录。记录。感谢卫生厅医政处彭教授的支持指导感谢卫生厅医政处彭教授的支持指导感谢医院护理部刘瑞云主任的支持感谢医院护理部刘瑞云主任的支持感谢南方医院专科护士乔惠的帮助感谢南方医院专科护士乔惠的帮助感谢广医二院专科护士何玉红的帮助感谢广医二院专科护士何玉
11、红的帮助感谢省中医院专科护士陈少华的帮助感谢省中医院专科护士陈少华的帮助致谢致谢（附表）AUTAR DVT风险评分表（Autar DVT Risk Assessment Scale）姓名住院号科室高危范畴因素 分数避孕药（20-35岁） 1 （35岁以上） 2妊娠/产褥期 3评分 ( )创伤高危因素（仅术前及单个手术评分） 因素 分数头 1胸 1头及胸 2脊柱 2骨盆 3下肢 4评分 ( )外科手术干预小型手术30分 1大手术 2急诊大手术 3骨盆 3腹部 4骨科（腕关节以下） 4脊柱 4评分 ( )年龄分组年龄分段 分数10-30 031-40 141-50 251-60 361以上 4评分
12、 ( )评估指引分数分数6 无危险分数7-10 低危（10%分数11-14 中危（11-40%）分数大于15 高危（大于41%）在下列预防方法中选择：是否对抗凝剂禁忌？否是-请说明-抬高下肢（ ）抗血栓弹性袜（ ）气体加压仪器（ ）足部气体加压仪器（ ）不采取预防方法（ ）其它（ ）评分体重（BMI）指数体重（KG）/身高（）2体重 （BMI） 分数体重不足 16-19 0平均 20-25 1超重 26-30 2肥胖 31-40 3非常肥胖 41以上 4评分 ( )行动因素 分数步行 0受限（自己用步行器）1非常受限（需帮助） 2轮椅 3卧床 4评分（ ）高危疾病因素 评分溃疡性结肠炎 1镰刀性贫血病 2红细胞增多症 2溶血性贫血 2慢性心脏疾病 3心肌炎 4恶性肿瘤 5静脉曲张 6曾患过DVT或CVA 7评分 ( )http:/ DVT风险评分表（风险评分表（Autar DVT Risk Assessment Scale）
