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1、TREATMENTOFMYOCARDIALISCHEMIA(Antianginal Drugs)什么是心绞痛？什么是心绞痛？缺血性心肌病的常见症状；缺血性心肌病的常见症状； 发作原因：心肌发作原因：心肌氧的供需平衡失调氧的供需平衡失调 急剧、暂时缺血缺氧急剧、暂时缺血缺氧 乳酸，丙酮酸等代谢物乳酸，丙酮酸等代谢物典典型型症症状状：突突然然发发生生的的胸胸骨骨后后紧紧缩缩或或压压榨榨性疼痛向左前胸区和左上肢放射。性疼痛向左前胸区和左上肢放射。 心绞痛分型（心绞痛分型（WHO分型）分型）劳力性心绞痛劳力性心绞痛：心肌需氧量心肌需氧量所诱发所诱发，休息或舌下含化硝酸，休息或舌下含化硝酸甘油，可缓解疼
2、痛；甘油，可缓解疼痛；自发性心绞痛自发性心绞痛：发作与心肌需氧量无关，休息或硝酸甘油不发作与心肌需氧量无关，休息或硝酸甘油不易缓解；易缓解；混合性心绞痛混合性心绞痛：需氧量增加或无增加时都可发生需氧量增加或无增加时都可发生心绞痛分型心绞痛分型( (习惯性分型）习惯性分型） （1 1）稳定性心绞痛）稳定性心绞痛 ： 劳力性心绞痛病程稳定一个月以上；劳力性心绞痛病程稳定一个月以上；冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时时诱发；诱发； （2 2）不稳定性心绞痛）不稳定性心绞痛 介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血
3、栓形成、冠脉痉挛原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 （3 3）变异性心绞痛）变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECGECG有有ST-ST-段抬高段抬高决定心肌供氧与耗氧的因素决定心肌供氧与耗氧的因素供氧供氧耗氧耗氧心心率率 缺血性心脏病缺血性心脏病供供O2+需需O2，O2的供需失去平衡的供需失去平衡心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死供供O2需需O21冠冠A粥样硬化粥样硬化,95%心力心力2冠冠A痉挛痉挛心率心率3冠冠A血栓形成血栓形成（运动（运动/情绪改变）情绪改变）MechanismofAntianginalDrugs抗心绞痛药物的作用机制抗心绞痛药
4、物的作用机制(1)(1)增加心肌供增加心肌供O O2 2 （增加冠脉供血）（增加冠脉供血） 舒张冠舒张冠A A 解除冠解除冠A A痉挛痉挛促进侧枝循环形成促进侧枝循环形成前负荷前负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心室壁张力心室壁张力心内膜下血流心内膜下血流 心率心率舒张期冠舒张期冠A A血流灌注血流灌注抑制或消除血栓的生成抑制或消除血栓的生成抗心绞痛药物的作用机制抗心绞痛药物的作用机制(2)(2)降低心肌耗降低心肌耗O O2 2（1 1） 心前后负荷心前后负荷室壁张力室壁张力（2 2） 心率心率（3 3） 心肌收缩力心肌收缩力降低心肌耗降低心肌耗O O2 2较增加冠脉血流更为有效（冠脉较增加
5、冠脉血流更为有效（冠脉硬化使冠脉扩张能力下降）硬化使冠脉扩张能力下降）ClassificationofAntianginalDrugsNitrateesters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯 -adrenergicblockers：普萘洛尔普萘洛尔(lol)Ca2+channelblockers：硝苯地平硝苯地平/维拉帕米维拉帕米/地尔硫卓等地尔硫卓等(短效短效)(长效长效)抗抗抗抗心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛药药药药一、硝酸酯类一、硝酸酯类常用药物：常用药物：硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin) 基本作用：基本作用：舒张血管平滑肌，舒张血管
6、平滑肌，舒张舒张V V 舒张小舒张小AA回心血量回心血量前负荷前负荷; ;舒张较大的舒张较大的冠脉冠脉对正常心脏无明显作用对正常心脏无明显作用; ; (二二)抗心抗心绞痛机制痛机制1.降低降低心肌耗心肌耗O2舒张舒张V前前负荷荷心室舒张末压力心室舒张末压力舒舒张较大大A外周外周总阻力阻力室壁室壁张力力耗耗O22 2舒张冠舒张冠A A，心肌供血供，心肌供血供O O2 2：（1 1）舒张较大的心外膜血管，狭窄的冠脉，侧枝）舒张较大的心外膜血管，狭窄的冠脉，侧枝血管，利于血液流向缺血区血管，利于血液流向缺血区（2 2）剌激侧枝血管的生成和开放）剌激侧枝血管的生成和开放（3 3）降低心肌前后负荷，降低
7、室壁张力，提高心）降低心肌前后负荷，降低室壁张力，提高心外膜向心内膜的有效灌注压，有利于血液从心外外膜向心内膜的有效灌注压，有利于血液从心外膜膜缺血的心内膜缺血的心内膜controlEffectofNitrateesters输输送送血血管管阻阻力力血血管管IschemicregionNon-ischemicregionIschemicregionNon-ischemicregion3.3.抑制血小板聚集和血栓形成，有利于治疗抑制血小板聚集和血栓形成，有利于治疗。 4. 4. 保护心肌细胞，减轻缺血性损伤保护心肌细胞，减轻缺血性损伤 NONO，PGI2, CGRPPGI2, CGRPSHNO松弛
8、血管平滑肌机制松弛血管平滑肌机制Ca2+iCa2+ Ca2+_钙调钙调蛋白蛋白抑制钙释放及内流硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin【体内过程】【体内过程】1.1.口服首过消除强仅吸收（口服首过消除强仅吸收（8%8%）舌下含服舌下含服：口腔黏膜吸收口腔黏膜吸收( (生物利用度生物利用度80%) 80%) 避免避免“首首过效应过效应”2.2.可经皮吸收可经皮吸收( (软膏剂软膏剂, ,贴膜剂贴膜剂, ,有效浓度保有效浓度保持时间长持时间长) )。【临床应用】【临床应用】各型心绞痛：急性缓解或预防发作，各型心绞痛：急性缓解或预防发作，稳定型（稳定型（首选）首选）,发作频繁，静滴发作频繁，静滴
9、急性心梗：急性心梗：早期应用早期应用,缩小梗死范围缩小梗死范围CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心强心药）药）局局部部全全身身血管舒张所致血管舒张所致不良反应不良反应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压体位性体位性BP晕厥晕厥不良反应较轻不良反应较轻, , 比较安全比较安全耐药性耐药性 持续给药可产生耐药性，短时停药即可恢复持续给药可产生耐药性，短时停药即可恢复机制（多种假说）：机制（多种假说）： 可
10、能与血管平滑肌细胞内生成可能与血管平滑肌细胞内生成NONO过程中需过程中需SHSH，使胞内使胞内SHSH氧化，致氧化，致SHSH耗竭有关。耗竭有关。（ SHSH耗竭耗竭说）说）对策：对策： 小剂量小剂量开始；开始；间歇给药法间歇给药法（8h8h间歇间歇/ /日）；补充日）；补充SHSH供体（乙酰半胱氨酸）；与供体（乙酰半胱氨酸）；与AECIAECI（卡托普利）（卡托普利）合用合用对抗对抗反射性神经内分泌激活；补充抗氧化剂反射性神经内分泌激活；补充抗氧化剂VitCVitC硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久特点：起效较慢，较弱，较持久可口
11、服可口服主要用于预防心绞痛发作主要用于预防心绞痛发作二、二、肾上腺素受体拮抗药肾上腺素受体拮抗药常用药物：常用药物：普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol，心得安），心得安）美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol，倍他乐克）倍他乐克）阿替洛尔（阿替洛尔（Atenolol）1.药理作用药理作用减慢心率，降低耗氧量：减慢心率，降低耗氧量：A.阻滞过多的阻滞过多的CA兴奋兴奋受体受体心率、心肌收缩力心率、心肌收缩力耗耗O2量量B.抑制心收缩力，使心室容积增大，射血抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长时间延长耗耗O2量量心肌总耗心肌总耗O2量量缺血区血供增加：缺血区血供增加： 缺缺血血区区
12、缺缺氧氧，血血管管扩扩张张，非非缺缺血血区区血血管管收收缩，从而易使血液流向缺血区缩，从而易使血液流向缺血区 心心内内膜膜区区血血流流：心心率率，心心舒舒张张期期延延长长，使血液易从心外膜流向心内膜区使血液易从心外膜流向心内膜区抑制血小板聚集，防止心梗抑制血小板聚集，防止心梗减少减少FFAFFA含量，改善缺血心肌对葡萄糖的利用，含量，改善缺血心肌对葡萄糖的利用，改善心肌代谢改善心肌代谢促进氧合血红蛋白解离，增加供氧促进氧合血红蛋白解离，增加供氧Carvedilol: Carvedilol: 抗氧化作用抗氧化作用2. 2. 临床应用临床应用稳定型与不稳定型心绞痛；主要用于对硝酸酯类稳定型与不稳定
13、型心绞痛；主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的患者，对伴快速性心律失常及不敏感或疗效差的患者，对伴快速性心律失常及高血压者尤适用高血压者尤适用; ;特别有利于预防因体力或精神应激（交感张力升特别有利于预防因体力或精神应激（交感张力升高）引起的心绞痛发作；高）引起的心绞痛发作；防止心肌梗死发生；防止心肌梗死发生；p禁用于变异性心绞痛！（禁用于变异性心绞痛！（-R-R导致冠脉痉挛）导致冠脉痉挛）p 治疗从小剂量开始（个体差异大），缓慢减量停治疗从小剂量开始（个体差异大），缓慢减量停药（反跳现象）药（反跳现象）硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用抗心受体阻断药合用抗心绞痛优点：绞痛优点：(1) (1)
14、协同降低耗氧量协同降低耗氧量 (2) (2) 受受体体拮拮抗抗药药可可取取消消硝硝酸酸甘甘油油引引起起反反射性的心率加快和心肌收缩力增强；射性的心率加快和心肌收缩力增强；(3) (3) 硝酸甘油可缩小硝酸甘油可缩小受体拮抗药受体拮抗药所扩大的心室容积和心室射血所扩大的心室容积和心室射血时间延长时间延长三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药常用药物：常用药物：硝苯地平（硝苯地平（Nifedipine，心痛定），心痛定）维拉帕米（维拉帕米（Kdrapamil，异搏定）异搏定）地尔硫卓（地尔硫卓（Diltiazem）1.1.抗心绞痛作用抗心绞痛作用阻断阻断L-L-型电压依赖性型电压依赖性CaCa2+2+通
15、道：通道： 1 1舒张外周阻力血管舒张外周阻力血管后负荷后负荷室壁张力室壁张力与心室射血时间与心室射血时间心肌耗心肌耗O O2 2 2 2抑制心脏收缩力、抑制心脏收缩力、心率心率心肌耗心肌耗O O2 2 （硝（硝苯地平无此作用苯地平无此作用 ）3 3强大舒张冠强大舒张冠A A作用作用心肌供心肌供O O2 24 4保护缺血心肌细胞：减轻保护缺血心肌细胞：减轻CaCa2+2+超载；超载；5. 5. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集2.2.临床应用临床应用 1 1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，抗心绞痛：对各型心绞痛有效， 变异心绞痛疗效首选变异心绞痛疗效首选nifedipinenifedipine 2 2
16、急性心肌梗塞：保护缺血心肌，促进侧枝循环急性心肌梗塞：保护缺血心肌，促进侧枝循环, , 缩小梗塞范围缩小梗塞范围 抗心绞痛抗心绞痛: :硝苯地平硝苯地平+受体阻断药受体阻断药 最最适于适于心绞痛伴高血压，心绞痛伴高血压，运动时运动时心率加快心率加快者。者。CCB与与 -R阻断药相比优点：阻断药相比优点：CCB松弛支气管平滑肌，适用于心肌缺血伴哮喘松弛支气管平滑肌，适用于心肌缺血伴哮喘患者患者强大的扩冠脉作用，变异性心绞痛首选强大的扩冠脉作用，变异性心绞痛首选心肌抑制作用较弱，较少诱发心衰心肌抑制作用较弱，较少诱发心衰扩张外周血管，适用于心绞痛伴外周血管痉挛患扩张外周血管，适用于心绞痛伴外周血管痉挛患者者不影响血脂血糖代谢不影响血脂血糖代谢
