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1、创伤创伤(chungshng)(chungshng)患者的急诊急患者的急诊急救救第一页，共四十七页。概述(i sh)l背景及流行病学(li xn bn xu)l创伤急救系统及创伤急救链l创伤死亡的三个峰值期l创伤患者的救治处理l创伤医疗团队的建设第二页，共四十七页。背景(bijng)l创伤被称作被遗忘的流行病及被忽视的社会疾病(jbng)。l创伤在世界范围内是1岁以上患者单因致死的最大成因。l创伤是导致住院和终身残疾的重要原因之一。第三页，共四十七页。创伤(chungshng)的流行病学l世界范围内每年因事故致死人数达350万人。其中超过200万人的死亡(swng)发生在发展中国家。WHO年报
2、l占全球各病因死亡率总和的7。全球全球(qunqi)(qunqi)第四页，共四十七页。创伤(chungshng)的流行病学l中国每年(minin)有75万人因创伤致死，有将近350万人因创伤入院治疗，创伤已成为目前中国严重的公共健康问题之一。l每年直接或间接造成财产损失达125亿美元。l相当于126万潜在生产年限损失年(PPYL)。2007年卫生部年报中国中国(zhn u)(zhn u)第五页，共四十七页。创伤医疗(ylio)的发展l在过去的20年，创伤医疗的发展归纳为：创伤诊疗(zhnlio)系统的发展治疗原则、ATLS、模块化训练、快速院前转运更为恰当的评估体系，伤员分类方法，复苏术及急诊
3、医疗的发展并发症处理方法的进步团队医疗模式的发展第六页，共四十七页。创伤(chungshng)急救系统1、创伤急救系统的诞生1966年：创伤安全救治高速通道引导了EMS的产生“白皮书”：创伤患者的产生不仅由于其初始创伤，同样也可能归因于院前医疗。美国医学会外科学组于1990年提出“创伤医疗系统计划及实施方案”，建立了指南、基金、分级(fn j)评估体系。第七页，共四十七页。创伤(chungshng)急救系统2、整合了EMS和院内急救体系3、降低了医疗费用(fi yong)、创伤至初次手术时间、 死亡率创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系：t90%4、迅速的外科干预来处理出血征象第八页，
4、共四十七页。创伤(chungshng)中心的设计分级l级：国家级创伤中心，可应对各种( zhn)创伤患者，7天/24小时l级：区域级创伤中心，可应对大部分常见的创伤急诊，具备外科处理能力，7天/24小时l级：社区创伤中心，具备急诊及部分外科处理能力l级：小型创伤处理部门，具备初步稳定伤情和及时转运能力第九页，共四十七页。创伤中心(zhngxn)的设计分级l特殊创伤(chungshng)处理部门：神经创伤中心灼伤中心儿童创伤中心高压氧治疗中心显微外科中心第十页，共四十七页。创伤(chungshng)急救链l创伤分拣标准早期实施转运的就近原则l创伤机理分析(MOI)致创的过程、力源及方式需考虑惯性
5、的受力l注意点(IOS)身体某一部位在创伤前的原发损伤，根据MOI判断组织(zzh)结构的受损情况休克及头部损伤反复评估和病情发展趋势分析第十一页，共四十七页。创伤(chungshng)急救链l黄金一小时(xiosh)研究表明，伤后1小时是最佳的有效救援时间。l白金十分钟进一步把创伤救援的最佳时间提前，强调早期治疗的重要性。l空中转运速度、需要成本、管理流程制约性患者的转运类型第十二页，共四十七页。伤员(shngyun)分拣标准成人l坠落伤 20英尺l徒步/自行车 vs 汽车(qch)被车辆挤压伤被时速5英里/小时的车辆撞击l被时速 20英里/小时的摩托车撞击l从车辆内被抛出l车辆时速 40英
6、里/小时的撞击伤l车辆内同伴伤亡第十三页，共四十七页。伤员分拣(fn jin)标准儿童l坠落伤 10英尺l被自行车撞击l中速的车辆撞击l任何(rnh)车祸车辆内有未使用安全措施的儿童第十四页，共四十七页。伤员分拣(fn jin)标准体格检查lRTS评分(png fn)11分lPTS评分9分lGlasgow评分14分l收缩压90mmHgl呼吸频率29次/分第十五页，共四十七页。伤员(shngyun)分拣标准体格检查l多于2处的近端长骨骨折(gzh)l连枷胸l骨盆骨折l四肢肌力障碍l烧伤面积15l头面部及呼吸道的灼伤l躯干、头部、颈部的穿透伤第十六页，共四十七页。创伤(chungshng)急救链l
7、及时恰当地做出转运决定l根据伤员分拣标准l如果伤员不符合(fh)分拣标准，但又存在症状和体征重新评估第十七页，共四十七页。创伤(chungshng)急救链l损伤的预防车辆安全措施的应用消防安全法规的完善儿童(r tng)安全座椅级别的检查l创伤患者的信息数据记录有助于创伤急救系统的进一步完善有助于患者的后续随访工作第十八页，共四十七页。创伤患者的信息(xnx)数据记录第十九页，共四十七页。创伤(chungshng)的应急响应l严重创伤或对患者生命产生(chnshng)威胁的创伤约占创伤患者总人数的10。l必须能够区分创伤的严重程度，并迅速对伤员做出分拣。l创伤医疗团队的应急响应能力是评估其医疗
8、能力的重要内容之一。第二十页，共四十七页。创伤(chungshng)死亡的三个峰值期1、早期院前急救环节l主要归因于严重的颅脑损伤及大血管的损伤。l减少这一环节的死亡率是一个巨大的社会性的、复杂的、多学科的问题。严格控释酒后驾车道路安全设施建设保险带、安全头盔、安全气囊的应用社会(shhu)生产安全设施防护、反恐等第二十一页，共四十七页。创伤死亡(swng)的三个峰值期2、中期到达医院后的数分钟至数小时l主要归因于颅脑、胸部、腹部的损伤。l减少这一环节的死亡率的关键在于快速的转运和迅速有效的复苏。这是创伤(chungshng)(chungshng)急救系统发挥作用的最重要的环节！第二十二页，共
9、四十七页。创伤(chungshng)死亡的三个峰值期3、后期数天至数周，通常于ICU内l在经历了原发创伤、转运、复苏术等操作的患者在该阶段发生死亡主要归因于器官灌注(gunzh)不足所致的功能障碍。l全身性的炎症反应及多气管功能衰竭l需关注ICU医疗团队的工作第二十三页，共四十七页。创伤创伤(chungshng)(chungshng)复苏的基本复苏的基本原则原则ll有组织的医疗团队有组织的医疗团队ll创伤处治与创伤复苏的优先顺序创伤处治与创伤复苏的优先顺序ll假设存在最严重的损伤假设存在最严重的损伤ll治疗优先于诊断治疗优先于诊断ll彻底的检查彻底的检查ll经常性的反复经常性的反复(fnf)(
10、fnf)评估评估ll注意监护注意监护第二十四页，共四十七页。诊疗(zhnlio)顺序l创伤患者的诊治顺序(shnx)不同于稳定的内科疾病患者l稳定的内科疾病患者的诊疗顺序：了解患者的现病史及既往史完善的全身体格检查完善的鉴别诊断辅助及辅助检查获得最终诊断，拟定治疗计划l为减少或避免创伤患者的死亡，需更改该诊疗顺序第二十五页，共四十七页。急诊创伤患者诊治(zhnzh)的三大原则l如果(rgu)患者有多发性的损伤，首先处理对患者生命威胁最大的损伤。l不可仅仅因为目前诊断不确切而延误治疗l对创伤患者开始评估和治疗时，详细的病史并不是最主要的。第二十六页，共四十七页。识别(shbi)最具威胁性的创伤l
11、对患者生命最具威胁的创伤包括：（按威胁大小的降序排列）l气道梗阻头部位置、出血、呕吐物、异物、外力压迫l呼吸停止气胸、血胸、肺部损伤、颅脑损伤l循环障碍出血（体内/体外）、心脏损伤、心率(xn l)失常l进行性的颅内压增高（出血、肿块等）第二十七页，共四十七页。创伤救援(jiyun)的基本顺序l对患者的伤情做出快速的基础评估l开始实施创伤复苏l完成二次评估l判断患者是否需要进行手术或转运(zhun yn)至其它医疗机构进行进一步的专业处理l中期监护l损伤修复l后期评估及后续监护第二十八页，共四十七页。创伤(chungshng)诊治的“ABCDE”lA：气道 Airway（注意颈椎保护）lB：呼
12、吸 BreathinglC：循环 CirculationlD：功能障碍 Disability（注意判定神经系统状况及意识状况）lE：暴露及环境 Expose & Environment（使患者完全(wnqun)暴露做彻底检查，但要设法防止低体温的发生）第二十九页，共四十七页。气道管理(gunl)l确保气道开放(kifng)l能正常的言语说明气道已处开放状态l若被异物梗阻，及时清理气道无法取出异物时的加压供气问题？l预防性安全气道的建立意识障碍且存在呕吐风险的情况下颌面部或颈部外伤的情况下第三十页，共四十七页。气道管理(gunl)l基础供气(n q)：球囊加压面罩喉罩环甲膜穿刺术l高级人工气道：
13、经口/鼻气管插管气管切开置管术第三十一页，共四十七页。呼吸(hx)l检查双侧呼吸音l检查胸壁运动状况l患者的供气(n q)室内空气面罩供气喉罩供气鼻子/口插管第三十二页，共四十七页。循环(xnhun)l检测血压及脉搏l控制明显的出血l建立静脉通路建议使用18号以上(yshng)注射针对复合伤患者建议于键侧或伤口近心端建立2路静脉通路l必要的输血l及时的静脉输液第三十三页，共四十七页。功能障碍l快速的神经系统检查lGCS评分lRTS、SSPF评分l中毒？l判定(pndng)肢体主动/被动活动能力第三十四页，共四十七页。暴露(bol)l除去衣物，注意(zh y)体位翻转l进行直肠指检l检查腋下等遮
14、蔽部位l注意患者的保暖！第三十五页，共四十七页。创伤(chungshng)复苏的基本原则l创伤初始(ch sh)复苏的各项内容应尽可能同时进行而不是续贯进行。l医务人员的多职能培训有助于上述目标的实现第三十六页，共四十七页。创伤患者(hunzh)诊治的注意事项l所有不稳定的创伤患者应放置于抢救室或手术室进行观察l病情稳定及完成所需的诊断性检查后，可将患者移出抢救室进行后续的处理（清创缝合、切开复位内固定等）l若患者的主要损伤需在麻醉(mzu)下进行修补，则其它缝合修补可延时至手术室再进行第三十七页，共四十七页。创伤创伤(chungshng)(chungshng)医疗组的人员配医疗组的人员配备备
15、ll急诊科医师急诊科医师(ysh)(ysh)ll创伤外科医师创伤外科医师ll急诊急诊/ /监护护士监护护士ll麻醉师麻醉师ll信息记录辅助人员信息记录辅助人员ll放射技师放射技师ll可选：放射科医师、可选：放射科医师、CTCT技师、呼吸治疗师、安技师、呼吸治疗师、安保人员保人员第三十八页，共四十七页。创伤创伤(chungshng)(chungshng)医疗组的人员配医疗组的人员配备备TLTL：组长组长 A A：麻醉师麻醉师AAAA：麻醉辅助麻醉辅助 GS GS：创伤外科创伤外科/ /普外科医师普外科医师 OS OS：创伤外科创伤外科/ /骨科医师骨科医师 ED ED：急诊科医师急诊科医师 R
16、R：放射技师放射技师 S S：信息记录员信息记录员 N1 N1：护士护士1 1 N2 N2：护士护士2 2ll正确的人员正确的人员位置布局位置布局ll严重创伤严重创伤的应急响的应急响应准备应准备(zhnbi)(zhnbi)ll组织组织ll组织组织ll组织组织第三十九页，共四十七页。创伤创伤(chungshng)(chungshng)医疗组简化人员医疗组简化人员配备配备麻醉师麻醉师组长组长主管主管(zhgun)(zhgun)护士护士医生医生(yshng)(yshng)1 1医生医生2 2护士护士1 1护士护士2 2患者患者第四十页，共四十七页。创伤医疗组人员职责创伤医疗组人员职责(zhz)(zh
17、z)总总结结ll处治伤情的响应速度依靠个人能力及医院的能力处治伤情的响应速度依靠个人能力及医院的能力ll整个团队的响应实训有助于每名成员事先充分了整个团队的响应实训有助于每名成员事先充分了解自己的职责解自己的职责ll每名成员应了解各个每名成员应了解各个(gg)(gg)岗位的主要职能以满足在岗位的主要职能以满足在多发群体伤害时职能变化的需要多发群体伤害时职能变化的需要ll回顾及评价每名创伤组成员的表现，以改进后续回顾及评价每名创伤组成员的表现，以改进后续的工作的工作第四十一页，共四十七页。创伤外科与急诊创伤外科与急诊(jzhn)(jzhn)内科的关系内科的关系ll急诊就诊的患者中有急诊就诊的患者
18、中有15153535与创伤有关与创伤有关ll创伤患者中有创伤患者中有8080以上的患者可同时患有内科以上的患者可同时患有内科疾病疾病(jbng)(jbng)ll创伤外科可涉及几乎所有的急诊科室创伤外科可涉及几乎所有的急诊科室ll多系统的损伤及需内科处理的相关并发症也非多系统的损伤及需内科处理的相关并发症也非常常见常常见第四十二页，共四十七页。急诊创伤的培训急诊创伤的培训(pixn)(pixn)规范规范ll按照按照PCPP (Paramedic Care Principles and Practice)PCPP (Paramedic Care Principles and Practice)中中
19、Trauma EmergenciesTrauma Emergencies的培训要求，基础的急诊的培训要求，基础的急诊(jzhn)(jzhn)创伤培训应包含：创伤培训应包含：ll创伤概论及创伤系统创伤概论及创伤系统ll钝性创伤钝性创伤ll穿透性创伤穿透性创伤ll出血与休克出血与休克ll软组织损伤软组织损伤ll灼伤灼伤ll肌肉骨骼系统创伤肌肉骨骼系统创伤ll头面部及颈部创伤头面部及颈部创伤ll脊柱创伤脊柱创伤ll胸部创伤胸部创伤ll腹部创伤腹部创伤ll创伤复苏创伤复苏(f s)(f s)ll幼儿、孕妇等特殊创伤幼儿、孕妇等特殊创伤第四十三页，共四十七页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)创伤的培训规
20、范创伤的培训规范ll按照按照ETC (Emergency Trauma Care) ETC (Emergency Trauma Care) 的培训的培训(pixn)(pixn)要要求，急诊创伤培训求，急诊创伤培训(pixn)(pixn)应包含：应包含：ll创伤系统介绍创伤系统介绍(jisho)(jisho)ll气道管理气道管理ll休克处理休克处理ll静脉输液及通路静脉输液及通路ll胸部创伤胸部创伤ll腹部创伤腹部创伤ll骨盆创伤骨盆创伤ll泌尿生殖器创伤泌尿生殖器创伤ll颈部创伤颈部创伤ll头面部创伤头面部创伤ll重度复合伤重度复合伤ll创伤救援人员职责创伤救援人员职责ll院前创伤管理院前创伤
21、管理ll动物咬伤、狂犬病、破伤风动物咬伤、狂犬病、破伤风ll火焰及高温灼伤火焰及高温灼伤ll电击伤电击伤ll低体温及冻伤低体温及冻伤ll溺水溺水ll蛇咬伤蛇咬伤ll枪伤枪伤ll创伤护理及修复创伤护理及修复ll婴幼儿创伤婴幼儿创伤ll孕妇创伤孕妇创伤ll院内转运院内转运第四十四页，共四十七页。急诊创伤急诊创伤(chungshng)(chungshng)的培训目标的培训目标ll使急诊医务人员可以为创伤患者提供系统的使急诊医务人员可以为创伤患者提供系统的标准化创伤救援服务。标准化创伤救援服务。ll掌握包含掌握包含(bohn)(bohn)从轻症创伤至重症创伤处理。从轻症创伤至重症创伤处理。ll减少创伤
22、患者的致残及致死率。减少创伤患者的致残及致死率。ll培养创伤救援的团队工作能力。培养创伤救援的团队工作能力。第四十五页，共四十七页。重要重要(zhngyo)(zhngyo)概念概念ll创伤医疗包括：额外创伤医疗包括：额外( wi)( wi)损损伤的预防、快速转运、初始伤的预防、快速转运、初始治疗、伤员分检、后续治疗治疗、伤员分检、后续治疗ll创伤医疗的最佳方式是团队医创伤医疗的最佳方式是团队医疗模式疗模式ll彻底的检查是基础也是要点彻底的检查是基础也是要点llABCDEABCDE仍是治疗的出发点仍是治疗的出发点第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结创伤患者的急诊急救。全球。中国。伤员分拣(fn jin)标准体格检查。如果伤员不符合分拣(fn jin)标准，但又存在症状和体征重新评估。2、中期到达医院后的数分钟至数小时。3、后期数天至数周，通常于ICU内。辅助及辅助检查。判断患者是否需要进行手术或转运至其它医疗机构进行进一步的专业处理。创伤初始复苏的各项内容应尽可能同时进行而不是续贯进行。若患者的主要损伤需在麻醉下进行修补，则其它缝合修补可延时至手术室再进行第四十七页，共四十七页。
