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1、 星火方案培训教材授课教师 徐英春 北京协和医院检验科 临床微生物专业组 临床常见的致病球菌临床常见的致病球菌 凝固酶阳性: 金黄色葡萄球菌 ( S. aureus ) 凝固酶阴性: 表皮葡萄球菌(S. epidermidis)腐生葡萄球菌(S. saprophyticus)中间葡萄球菌(S. intermedius)施氏葡萄球菌(S. schleiferi.)溶血葡萄球菌(S. haemolyticus)模拟葡萄球菌S.simulans人葡萄球菌(S.hominis)华纳葡萄球菌(S.warneri)耳葡萄球菌(S.auricularis)里昂葡萄球菌(S.lugdunensis)第一章葡萄
2、球菌属第一章葡萄球菌属 第一节第一节 葡萄球菌属葡萄球菌属 临床意义 金黄色葡萄球菌1.化脓性:部分组织、内脏器官或全身化脓性感染。表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、伤口化脓，肺炎、脓胸、中耳炎、心内膜炎、脑膜炎,败血症、脓毒血症等 2.外毒素:食物中毒,烫伤样皮肤综合症,毒性休克综合征(TSST1) 凝固酶阴性葡萄球菌 人工瓣膜性心内膜炎静脉导管感染腹膜透析性腹膜炎血管移植物感染人工关节感染 腐生葡萄球菌女性尿路感染 临床意义病原学检查要点 1.标本采集：根据感染部位,可采集脓液、创伤分泌物、穿刺液、血液、尿液、痰液、脑脊液、粪便、感染组织，导管等血培育至少2套4瓶，多部位静脉采血2.直接检
3、查：无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检，初步报告“找到革兰阳性球菌，呈堆陈列，疑为葡萄球菌。6生物学特性 7插管24小时后静脉导管上的生物膜 病原学检查要点 3.分别培育与鉴定：血液或无菌体液培育：手工法:24h，48h，3天，5天分别肉眼察看自动化培育法：Bactec9000，Bact/alert等标本：血平板，培育18-24小时鉴定方法：常规法，如革兰染色、触酶实验、血浆凝固酶实验、乳胶凝集实验等手工编码鉴定系统：如APIStaph手工鉴定系统全自动鉴定系统：Vitek、Phoenix，Walkway半自动鉴定系统：Crystal、MicroScan，ATB9自动化仪器金黄色葡萄球菌的检测阳
4、性数96%(+)需氧瓶需氧瓶40厌氧瓶厌氧瓶28需厌需厌173美国监测美国监测 10自动化仪器凝固酶阴性葡萄球菌的检测阳性数96%(+)86%单瓶需氧瓶需氧瓶242厌氧瓶厌氧瓶72需厌需厌150美国监测美国监测 耐药性及抗菌治疗1.-内酰胺类 2.耐甲氧西林的葡萄球菌 MRS，报告耐药：3.青霉素类4.加-内酰胺酶抑制剂类5.头孢菌素类6.碳青霉烯类7.氨曲南 8.大部分菌株对氨基糖苷类，喹诺酮类也表现为高程度耐药 耐药性及抗菌治疗 头孢西丁纸片检测 mecA介导的葡萄球菌耐药断定规范 菌株菌株20192019年年 M100-S18M100-S18耐药耐药* *敏感敏感*金黄色葡萄球菌 里昂葡
5、萄球菌 21 21 22 22 CoNSCoNS（里昂葡萄球菌） 2424 2525* * 报报告苯告苯告苯告苯唑唑西林耐西林耐西林耐西林耐药药* * 报报告苯告苯告苯告苯唑唑西林敏感西林敏感西林敏感西林敏感CoNSCoNS：凝固：凝固：凝固：凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌66耐药性及抗菌治疗 头孢西丁纸片检测 mecA介导的葡萄球菌耐药断定规范 同质性：菌群中一切菌株都表现为高程度耐药异质性：菌群中只需部分子代菌株表现低程度耐药， 在中性pH，3335或含24NaCl生长 菌株菌株 M100-S18M100-S18读结果时间读结果时间金黄色葡萄球菌 里昂葡萄球菌16
6、h-18 h 16h-18 h CoNSCoNS24 24 h h6715MRS 实验室检查耐药性及抗菌治疗2.糖肽类VRSA能够只在万古霉素纸片周围生长，假设纸片分散法显示葡萄球菌对万古霉素的抑菌圈直径14mm，肉汤稀释法测定，其他方法不可靠含6ug/mL万古霉素脑心浸液琼脂平板挑选万古霉素MIC4ug/mL的葡萄球菌送上级实验室确认17葡萄球菌敏感性实验 A组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁), 青霉素, SMZB组：达托霉素, 利奈唑胺、泰利霉素, 多西环素, 四环素, 万古霉素,利福平C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、喹奴普丁达福普丁、庆
7、大霉素U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s18，Vol28,No.118控制MRSA 关注手卫生 20MRS的治疗治疗困难 旧药 万古霉素或去甲万古霉素利福平 或庆大霉素TMPco、喹诺酮类耐药性添加不引荐常规运用替考拉宁 新药 利奈唑胺 达托霉素替加环素 21MSSA治疗奈呋西林，苯唑西林或双氯西林头孢氨苄，头孢唑林加-内酰胺酶抑制剂类严重副作用：克林霉素 环丙沙星或左氧氟沙星利福平 22第二节 链球菌属 1. 根据溶血景象分类： 甲型溶血性链球菌：溶血或草绿色链球菌血链球菌(Ssa
8、nguis) 温暖链球菌(Smitis) 格氏链球菌(Sgordoni) 口腔链球菌(Soralis) 中间型链球菌(Sintermadius) 等 乙型溶血性链球菌：溶血性链球菌丙型链球菌：不溶血性链球菌 2. 根据抗原构造分类：按链球菌细胞壁中多糖抗原不同，可分成 A、B、C、D 等20个群 同群链球菌间，因外表蛋白质抗原不同又 分假设干型。如A群根据其M抗原不同，可分成约100个型；B群分4个型；C群分13个型24临床意义1. A群链球菌，即化脓链球菌：化脓性：咽炎、脓皮病、丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、链球菌毒性休克综合症、产褥热、淋巴管炎、肺炎等各种组织系统的感染 毒素性：猩红热非化
9、脓性：风湿热，急性肾小球肾炎，亦属于超敏反响25 2.B群链球菌：无乳链球菌，新生儿肺炎、败血症和脑膜炎3. 肺炎链球菌： 大叶性肺炎，其次是支气管炎，肺炎后可继发中耳炎、乳突炎、肺脓肿、脑膜炎和败血症等 4.草绿色链球菌：瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎 病原学检查要点 1.标本采集：标本2h内送到实验室创伤感染：脓液咽部、鼻腔等病灶的棉拭败血症：血液风湿热：取血清作抗链球菌溶血素O抗体测定B群链球菌：采集第3537周妊娠妇女的阴道分泌物培育肺炎链球菌：采集痰液、脓液、血液和脑脊液等2.直接检查：无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检初步报告“找到革兰阳性球菌，呈链陈列，疑为链球菌273.分别培
10、育与鉴定 溶血Lancefield群特异性抗原鉴定A、B、C等杆菌肽敏感实验：A群链球菌+CAMP实验：B群链球菌+非溶血肺炎链球菌：Optochin实验：5g，=14mm敏感草绿色链球菌: API, Crystal， VITEK, MicroScan，Phoenix 等28生物学特性 检验结果分析与报告结合临床感染病症，假设从患者血液、无菌体液、脓液中分别到链球菌，特别是反复检出即可确定是感染病原菌溶血链球菌和肺炎链球菌无论从何种标本中分别的均及时报告链球菌常为口腔污染菌，诊断一定要与临床表现结合耐药性及抗菌治疗1.-内酰胺类耐药性 青霉素耐药的肺炎链球菌PRSP：不产青霉素酶 PBP-1a
11、、2a、2b和2x突变对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等 耐药性及抗菌治疗2.大环内酯和林可霉素耐药性erm介导的核糖体甲基化mef介导的外排泵系统，少数耐药菌株由于核糖体其他突变32耐药性及抗菌治疗肺炎链球菌敏感性实验A组：红霉素、青霉素、SMZB组：头孢吡肟、头孢噻肟/头孢曲松、克林霉素，吉米沙星，左氧沙星，莫西沙星，氧氟沙星，美洛西林，泰利霉素，四环素，万古霉素C组：阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、氯霉素、厄他培南，亚胺培南，利奈唑胺，利福平ClinicalandLaboratoryStandardInst
12、itution，2019，M100-s18，Vol28,No.1Beta-溶血链球菌药敏实验A组：克林霉素、红霉素、青霉素或氨苄西林B组：吡肟/噻肟/曲松、万古霉素C组：氯霉素、达托霉素、左氧氟沙星，氧氟沙星，利奈唑胺，喹奴普丁达福普丁ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s18，Vol28,No.1草绿色链球菌药敏实验A组：氨苄西林、青霉素B组：头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素C组：氯霉素，克林霉素，红霉素、利奈唑胺ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s18
13、，Vol28,No.1第三节第三节 肠球菌属肠球菌属 1群：鸟肠球菌E. avium类鸟肠球菌E.pseudoacium棉子糖肠球菌(E.raffinosus)解糖肠球菌(E.saccharolyticus)灰黄色肠球菌E.gilvus病臭肠球菌E.malodoratus淡黄色肠球菌E.pallens2群：粪肠球菌E. faecalis屎肠球菌E. faecium鹑鸡肠球菌E. gallinarums 铅黄肠球菌E. casseliflavus蒙氏肠球菌E.mundtii3群：殊异肠球菌E.dispar坚韧肠球菌E.durans海氏肠球菌E.hirae猪肠球菌E.porcinus鼠肠球菌E.r
14、atti4群：驴肠球菌E.asini盲肠肠球菌E.cecorum硫磺肠球菌E.sulfureus5群：哥伦比亚肠球菌E.columbae临床意义 尿路感染：多见，与尿路器械操作、留置导尿、尿路生理构造异常有关菌血症：严重根底疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系统病变的患者 心内膜炎：不常见呼吸道和中枢神经系统感染：较少见病原学检查要点 1.标本采集 可采集尿液、血液及脓性分泌物等2.标本直接检查 无菌体液，离心涂片后，革兰染色镜检，可初步报告为“找到革兰阳性卵圆形球菌，呈短链陈列，疑为肠球菌 病原学检查要点 3.分别培育与鉴定 血平板，5-10CO2，35 18-24h 常规鉴定法：
15、如革兰染色、触酶实验、 胆汁七叶苷实验、糖分解利用实验， 6.5NaCl生长实验，PYR实验 Lancefield血清学鉴定等 手工和自动化编码鉴定生物学特性 检验结果分析与报告鉴定：粪肠球菌、屎肠球菌或其它肠球菌 尤其对重症感染者，抗菌药物的敏感性 差别较大在呼吸道中常为定植菌，所以诊断一定要与临床表现相结合 41198019752019199019861985链霉素高耐株链霉素高耐株1970197919831989庆大霉素高耐株产-内酰胺酶VRE青霉素高耐197019601991耐一切抗菌耐耐药性及抗菌治疗 耐药性及抗菌治疗 1.氨基糖苷类天然低程度耐药：药物不能有效转运经过胞质膜获得性的
16、高程度氨基糖苷类耐药HLAR：菌株对120g庆大霉素或300g链霉素纸片抑菌圈直径处于7-9mm，琼脂稀释法或微量肉汤稀释法进展确证耐药性及抗菌治疗2.-内酰胺类PBP改动，产-内酰胺酶对血和脑脊液分别株，头孢硝噻吩纸片检测-内酰胺酶酶+株：对青霉素和氨基-、羟基-、酰脲基- 青霉素类均耐药酶-)株：氨苄西林的敏感性可以预测 阿莫西林-克拉维酸 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林 哌拉西林-他唑巴坦 耐药性及抗菌治疗3.糖肽类万古霉素耐药的肠球菌VREVanA型：万古霉素和替考拉宁均高程度诱导性耐药VanB型：仅对万古霉素有不同程度的诱导性耐药VanA和VanB较多见于屎肠球菌和粪肠球菌中CLSI引荐
17、：含6g/ml万古霉素的BHI琼脂平板检测VRE45耐耐药药性及抗菌治性及抗菌治疗疗1986年初次发现耐VREVRE在污水中广泛传播CDC报告：肠球菌是第三位常见医院内致病菌60-70%癌症患者(运用导管)的感染,阳性菌是首要缘由肠球菌感染添加与头孢菌素的用量有关VRE 与治疗困难梭菌和MRSA有关46耐药性及抗菌治疗肠球菌属敏感性实验A组：青霉素，氨苄西林B组：利奈唑胺、喹奴普丁-达福普丁万古霉素C组： 500 g/ml 或120 g/disk庆大霉素 2000 g/ml或300 g/disk链霉素 U组：环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星 呋南妥因、四环素 ClinicalandLaborat
18、oryStandardInstitution，2019，M100-s18，Vol28,No.1耐药性及抗菌治疗败血症和心内膜炎：首选青霉素或氨苄西林静脉滴注并与氨基糖苷类联用对青霉素类耐药，选喹诺酮类或万古霉素与氨基糖苷类联用HLAR ：试用环丙沙星与氨苄西林联用，喹诺酮类耐药的肠球菌逐渐添加 亚胺培南对屎肠球菌和VRE多无效 VRE：利奈唑胺敏感 尿路感染：喹诺酮类或呋南妥因第四节奈瑟菌属和卡他莫拉菌第四节奈瑟菌属和卡他莫拉菌1.奈瑟菌属(Neisseria):淋病奈瑟菌N.gonorrhoeae脑膜炎奈瑟菌N.meningitidis乳屑奈瑟菌(N.lactamica)微黄奈瑟菌(N.su
19、bflava)粘膜奈瑟菌(N.mucosa)浅黄奈瑟菌(N.flavescens)多糖奈瑟菌(N.polysaccharea)枯燥奈瑟菌N.sicca灰色奈瑟菌N.cinerea2.莫拉菌属(Moraxella):卡他莫拉菌M.catarrhalis临床意义 1.淋病奈瑟菌 淋病的病原体,尿道炎或子宫颈炎.分娩时经过产道感染新生儿 播散性淋病，表现为畏寒、发热、皮肤损害和关节炎症临床意义 2.脑膜炎奈瑟菌3.流行性脑脊髓膜炎病原体4.普通型：上呼吸道炎症，继而病菌从鼻咽部粘膜进入血流，到脑脊髓膜，产生化脓性炎症5.迸发型：少数，起病急剧凶险，24h内危及生命6.慢性败血症：不多见，成人患者较多
20、，迁延数日7.急性流行性脑脊髓膜炎：发作忽然，伴发热、寒颤、肌痛、关节痛。典型如神志不清、头痛、发热、部分有颈项强直，呕吐，瘀斑在粘膜，慢开展到躯干四肢 3.卡他莫拉菌 寄居在人或其他哺乳动物的上呼吸道免疫力低下，可单独或与其它菌共同引起粘膜卡他性炎症、急性咽喉炎、支气管炎、慢性阻塞性肺炎、急性中耳炎或脑膜炎等中耳炎常发生在儿童，下呼吸道感染常发生在老年人和免疫力低下者，尤其是慢性阻塞性肺病，支气管扩张，充血性心衰患者脑膜炎和心内膜炎不常见，脑和颈部的外科手术及脑室腹膜引流、与外界相通的心室引流病原学检查要点1.标本采集 脑膜炎奈瑟菌:脑脊液、关节液、血液、瘀点穿刺液等淋病奈瑟菌:阴道、宫颈口
21、、尿道分泌物等 卡他莫拉菌:采集痰标本或支气管灌洗液2.标本直接检查:立刻涂片，革兰染色，见中性粒细胞内革兰阴性双球菌，可以初步诊断 病原学检查要点3.分别培育与鉴定 对脑膜炎标本接种血平板 巧克力平板对淋病患者分泌物接种含两种以上抗菌药物万古霉素和多粘菌素的GC巧克力平板 对卡他莫拉菌标本接种血平板均置于5-10%CO2环境，35C培育48h病原学检查要点淋病奈瑟菌鉴定方法淋病奈瑟菌鉴定方法: :革兰染色形状革兰染色形状 氧化酶氧化酶+ +、 30% 30%触酶触酶+ +分解葡萄糖产酸分解葡萄糖产酸 脑膜炎奈瑟菌鉴定方法脑膜炎奈瑟菌鉴定方法: :革兰染色形状革兰染色形状 触酶触酶+ +、氧化
22、酶、氧化酶+ +分解葡萄糖、麦芽糖产酸不产气分解葡萄糖、麦芽糖产酸不产气荚膜多糖抗原凝集实验荚膜多糖抗原凝集实验 卡他莫拉菌鉴定方法卡他莫拉菌鉴定方法: :在血琼脂平板上挑取淡粉，易刮取，易乳化的菌落在血琼脂平板上挑取淡粉，易刮取，易乳化的菌落触酶触酶+)+)、氧化酶、氧化酶(+)(+)、 DNA DNA酶酶(+)(+)复原硝酸盐和亚硝酸盐复原硝酸盐和亚硝酸盐 55巧克力平板针吸涂片革兰染色检验结果分析与报告淋病的早期快速诊断，必需慎重，涂片法的敏感性和特异性有差别，确诊依托分别培育和鉴定脑膜炎奈瑟菌针对瘀点及脑脊液的革兰染色，镜检可以快速诊断耐药性及抗菌治疗1.淋病奈瑟菌 青霉素和四环素耐药
23、增多有许多氟喹诺酮类治疗失败的报道 治疗： 超广谱头孢菌素新氟喹诺酮类 淋病奈瑟菌敏感性实验 C组： 头孢唑肟 或 头孢泊肟 头孢噻肟 或 头孢曲松 头孢西丁 头孢呋辛 环丙沙星 或 氧氟沙星 青霉素 壮观霉素 四环素 ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s18，Vol28,No.1耐药性及抗菌治疗2. 脑膜炎奈瑟菌极少产 -内酰胺酶2019年以来西班牙有6例青霉素 “I 或 “R 株机制： PBP 改动超广谱头孢菌素的MIC很低 预防药耐药 磺胺密啶 常见环丙沙星 极少利福平 较少38脑膜炎奈瑟菌敏感性实验 治疗用抗菌药物青霉
24、素，氨苄西林需做MIC实验头孢噻肟头孢曲松美罗培南氯霉素36ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s18，Vol28,No.1脑膜炎奈瑟菌敏感性实验 预防用抗菌药物：阿齐霉素环丙沙星米诺环素利福平TMPCo37ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s18，Vol28,No.162耐药性及抗菌治疗3.卡他莫拉菌：对-内酰胺耐药：易产BRO-1, BRO-2 水解青霉素、氨苄西林、阿莫西林卡他莫拉菌敏感性实验 CLSI引荐肉汤稀释法测试的抗菌药物：阿莫西林克拉维酸、头孢克罗，头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他定、头孢曲松，阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、克林霉素环丙沙星、左氧氟沙星、四环素复方磺胺、氯霉素、利福平 ClinicalandLaboratoryStandardInstitution，2019，M100-s18，Vol28,No.1
