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1、临床思维训练临床思维训练内儿护理学教研室内儿护理学教研室 刘成霞刘成霞呼吸困难呼吸困难概概 念念呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难( ( ( (dyspnea)dyspnea)dyspnea)dyspnea)指患者主观上感到空气不足，指患者主观上感到空气不足，指患者主观上感到空气不足，指患者主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有呼吸绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有呼吸绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有
2、呼吸绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有呼吸频率、深度和节律的异常。常是呼吸功能不全的频率、深度和节律的异常。常是呼吸功能不全的频率、深度和节律的异常。常是呼吸功能不全的频率、深度和节律的异常。常是呼吸功能不全的一个重要症状。一个重要症状。一个重要症状。一个重要症状。病病 因因呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺部疾病：肺部疾病：肺部疾病：肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综肺梗死、弥漫性间质纤维
3、化、急性呼吸窘迫综肺梗死、弥漫性间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征合征合征合征( ( ( (ARDS)ARDS)ARDS)ARDS)等。等。等。等。 呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水喉、气管、大支气管的炎症、水喉、气管、大支气管的炎症、水喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞胸廓活动障碍胸廓活动障碍胸廓活动障碍胸廓活动障碍如胸廓畸形、自发性气胸、大量如胸廓畸形、自发性气胸、大量如胸廓畸形、自发性气胸、大量如胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等。胸
4、腔积液等。胸腔积液等。胸腔积液等。 膈肌运动受限膈肌运动受限膈肌运动受限膈肌运动受限，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、，见于高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖等。大量腹水、过度肥胖等。大量腹水、过度肥胖等。大量腹水、过度肥胖等。病病 因因循环系统疾病循环系统疾病 如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、心包积液等。化性心脏病、心肌病、心包积液等。化性心脏病、心肌病、心包积液等。化性心脏病、心肌病、心包
5、积液等。中毒性疾病中毒性疾病 感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒、有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气有机磷杀虫药或灭鼠剂中毒、化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化如亚硝酸盐、苯胺、氯气、氨、光气、二氧化硫等硫等硫等硫等。病病 因因血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病 重度贫血、白
6、血病、输血反应等重度贫血、白血病、输血反应等重度贫血、白血病、输血反应等重度贫血、白血病、输血反应等神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病 脊髓灰质炎、重症肌无力、格林脊髓灰质炎、重症肌无力、格林脊髓灰质炎、重症肌无力、格林脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。巴利综合征、脑血管意外等。其他其他其他其他 中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病。中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病。中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病。中暑、高山病、肺出血性钩端螺旋体病。 护理评估护理评估病史病史临床表现临床表现呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节
7、律呼吸深度呼吸深度呼吸困难类型呼吸困难类型呼吸困难程度呼吸困难程度伴随症状伴随症状辅助检查辅助检查护理评估护理评估1. 1. 病史病史 (1)(1)(1)(1)发发发发病病病病急急急急缓缓缓缓及及及及以以以以往往往往有有有有无无无无类类类类似似似似发发发发作作作作、与与与与季季季季节节节节的的的的关系、发作持续时间等。关系、发作持续时间等。关系、发作持续时间等。关系、发作持续时间等。 (2)(2)(2)(2)是是是是否否否否有有有有咽咽咽咽痛痛痛痛、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咳咳咳咳痰痰痰痰、咯咯咯咯血血血血、是是是是否否否否发发发发热、胸痛或心悸。热、胸痛或心悸。热、胸痛或心悸。热、胸痛或心悸。 (
8、3)(3)(3)(3)有有有有无无无无支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘、心心心心脏脏脏脏病病病病、肾肾肾肾病病病病、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病等病史，有无过敏及吸烟史等。等病史，有无过敏及吸烟史等。等病史，有无过敏及吸烟史等。等病史，有无过敏及吸烟史等。 (4) (4) (4) (4)以往治疗缓解的方法。以往治疗缓解的方法。以往治疗缓解的方法。以往治疗缓解的方法。护理评估护理评估2. 2. 临床表现临床表现 (1)(1)(1)(1)呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率: : : : 每分钟呼吸每分钟呼吸每分钟呼吸每分钟呼吸超过超过超过超过24242424次次次次称为称为称为称为呼吸频呼吸频呼
9、吸频呼吸频率加快率加快率加快率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟呼吸血、发热等。每分钟呼吸血、发热等。每分钟呼吸血、发热等。每分钟呼吸小于小于小于小于10101010次次次次称为称为称为称为呼吸频呼吸频呼吸频呼吸频率减慢率减慢率减慢率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性镇静催眠药、镇静催眠药、镇静催眠药、镇静催眠药、COCOCOCO中毒等。中毒等。中毒等。中毒等。护理评
10、估护理评估2.2.2.2. 临床表现临床表现临床表现临床表现 (2)(2)(2)(2)呼呼呼呼吸吸吸吸深深深深度度度度：呼呼呼呼吸吸吸吸加加加加深深深深见见见见于于于于糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒，呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢受受受受刺刺刺刺激激激激，出出出出现现现现深深深深而而而而慢慢慢慢的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸，称称称称为为为为酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒深深深深大大大大呼呼呼呼吸吸吸吸或或或或KussmaulKussmaulKussmaulKussmaul呼呼呼呼吸吸吸吸。呼呼呼呼吸吸吸吸变变变变浅浅浅浅见见见见于于于于肺肺肺肺气气气气
11、肿肿肿肿、呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹及及及及镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂过过过过量量量量等等等等。呼呼呼呼吸吸吸吸浅浅浅浅快快快快，见见见见于于于于癔癔癔癔病病病病发发发发作作作作，因因因因过过过过度度度度通通通通气气气气致致致致呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒而而而而手手手手足抽搐。足抽搐。足抽搐。足抽搐。 护理评估护理评估2. 2. 2. 2. 临床表现临床表现临床表现临床表现 (3)(3)(3)(3)呼呼呼呼吸吸吸吸节节节节律律律律：常常常常见见见见的的的的节节节节律律律律异异异异常常常常是是是是潮潮潮潮式式式式呼呼呼呼吸吸吸吸或或或或CheyneCheyneC
12、heyneCheyneStokesStokesStokesStokes呼呼呼呼吸吸吸吸。这这这这是是是是呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性降降降降低低低低的的的的表表表表现现现现，反反反反映映映映病病病病情情情情严严严严重重重重，见见见见于于于于中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病和和和和脑脑脑脑部部部部血血血血液液液液循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍，如如如如脑脑脑脑动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高以以以以及及及及糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病昏昏昏昏迷迷迷迷和和和和尿尿尿
13、尿毒毒毒毒症症症症等等等等。BiotBiotBiotBiot呼呼呼呼吸吸吸吸是是是是一一一一种种种种不不不不规规规规则则则则的的的的节节节节律律律律异异异异常常常常，偶偶偶偶见见见见于于于于脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎、脑脑脑脑炎、中暑、颅脑外伤等。炎、中暑、颅脑外伤等。炎、中暑、颅脑外伤等。炎、中暑、颅脑外伤等。护理评估护理评估2. 2. 2. 2. 临床表现临床表现临床表现临床表现（4 4 4 4）呼吸困难的类型）呼吸困难的类型）呼吸困难的类型）呼吸困难的类型吸吸吸吸气气气气性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 多多多多见见见见于于于于大大大大气气气气道道道道狭狭狭狭窄窄窄窄和和和和阻阻阻
14、阻塞塞塞塞，典典典典型型型型有有有有吸吸吸吸气气气气时时时时胸胸胸胸骨骨骨骨上上上上凹凹凹凹、锁锁锁锁骨骨骨骨上上上上凹凹凹凹、肋肋肋肋间间间间肌肌肌肌下下下下陷陷陷陷( ( ( (三三三三凹凹凹凹征征征征) ) ) )及及及及吸气性哮鸣音。吸气性哮鸣音。吸气性哮鸣音。吸气性哮鸣音。呼呼呼呼气气气气性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 多多多多见见见见于于于于慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺疾疾疾疾病病病病( ( ( (COPD)COPD)COPD)COPD)、支支支支气气气气管管管管哮哮哮哮喘喘喘喘、痉痉痉痉挛挛挛挛性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎等等等等。表表表
15、表现现现现呼呼呼呼气气气气延延延延长长长长且且且且费费费费力，并常有哮鸣音。力，并常有哮鸣音。力，并常有哮鸣音。力，并常有哮鸣音。混混混混合合合合性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 常常常常见见见见于于于于肺肺肺肺胸胸胸胸疾疾疾疾病病病病，也也也也见见见见于于于于重重重重度度度度贫贫贫贫血血血血、休克等。患者吸气呼气均费力，呼吸频率增快。休克等。患者吸气呼气均费力，呼吸频率增快。休克等。患者吸气呼气均费力，呼吸频率增快。休克等。患者吸气呼气均费力，呼吸频率增快。护理评估护理评估2 2、临床表现、临床表现- -伴随症状伴随症状 伴伴伴伴咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯痰痰痰痰则则则则考考考考虑虑
16、虑虑支支支支气气气气管管管管肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病；伴伴伴伴铁铁铁铁锈锈锈锈色痰考虑大叶性肺炎；色痰考虑大叶性肺炎；色痰考虑大叶性肺炎；色痰考虑大叶性肺炎；大大大大量量量量粉粉粉粉红红红红色色色色泡泡泡泡沫沫沫沫痰痰痰痰考考考考虑虑虑虑急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿、左左左左心心心心衰衰衰衰；果酱色痰果酱色痰果酱色痰果酱色痰考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。考虑肺吸虫病、肺阿米巴病。伴伴伴伴发发发发热热热热胸胸胸胸痛痛痛痛则则则则考考考考虑虑虑虑肺肺肺肺炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、心心心心包包包包炎炎炎炎等等等等。突突突突
17、发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难伴伴伴伴胸胸胸胸痛痛痛痛可可可可见见见见于于于于肺肺肺肺梗梗梗梗死死死死、自自自自发发发发性性性性气气气气胸或急性心肌梗死。胸或急性心肌梗死。胸或急性心肌梗死。胸或急性心肌梗死。护理评估护理评估2 2、临床表现、临床表现- -伴随症状伴随症状 呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴昏迷昏迷昏迷昏迷多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤多见于中毒、脑溢血、脑肿瘤呼吸进行性加快伴呼吸进行性加快伴呼吸进行性加快伴呼吸进行性加快伴顽固性发绀顽固性发绀顽固性发绀顽固性发绀可见于可见于可见于可见于ARDSARDSARDSAR
18、DS呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴上腔静脉综合征上腔静脉综合征上腔静脉综合征上腔静脉综合征见于纵隔见于纵隔见于纵隔见于纵隔肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤护理评估护理评估2 2、临床表现、临床表现- -呼吸困难的程度呼吸困难的程度 病人一口气不间断地说出病人一口气不间断地说出话语的长度话语的长度是是反反映映呼吸困难严重程度的一个呼吸困难严重程度的一个有效有效指标指标病人如能说完整的语句表示轻度或无呼吸困难病人如能说完整的语句表示轻度或无呼吸困难病人如能说完整的语句表示轻度或无呼吸困难病人如能说完整的语句表示轻度或无呼吸困难说短语为中度呼吸困难说短语为中度呼吸困难说短语为中度呼吸困难说短语为中度呼吸困
19、难仅能说单一词汇则为重度呼吸困难仅能说单一词汇则为重度呼吸困难仅能说单一词汇则为重度呼吸困难仅能说单一词汇则为重度呼吸困难护理评估护理评估2 2、临床表现、临床表现- -呼吸困难的程度呼吸困难的程度 体位体位也可以提示呼吸困难的程度也可以提示呼吸困难的程度如病人可以平卧为轻度呼吸困难如病人可以平卧为轻度呼吸困难如病人可以平卧为轻度呼吸困难如病人可以平卧为轻度呼吸困难或可平卧但愿取端坐位为中度呼吸困难或可平卧但愿取端坐位为中度呼吸困难或可平卧但愿取端坐位为中度呼吸困难或可平卧但愿取端坐位为中度呼吸困难无法平卧为严重呼吸困难无法平卧为严重呼吸困难无法平卧为严重呼吸困难无法平卧为严重呼吸困难 护理评
20、估护理评估3 3 3 3、血气分析血气分析Pa0Pa0Pa0Pa02 2 2 2: : : :60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg应考虑呼吸衰竭应考虑呼吸衰竭应考虑呼吸衰竭应考虑呼吸衰竭PaC0PaC0PaC0PaC02 2 2 2 : : : :升高至升高至升高至升高至60606060mmHgmmHgmmHgmmHg时，出现中枢兴奋症状；时，出现中枢兴奋症状；时，出现中枢兴奋症状；时，出现中枢兴奋症状；升至升至升至升至80808080mmHgmmHgmmHgmmHg时出现嗜睡、谵妄或昏迷。时出现嗜睡、谵妄或昏迷。时出现嗜睡、谵妄或昏迷。时出现嗜睡、谵妄或昏迷。剩余碱剩余碱剩余碱剩
21、余碱: : : :( ( ( (BE) BE) BE) BE) BEBEBEBE不受呼吸因素影响，代谢性酸不受呼吸因素影响，代谢性酸不受呼吸因素影响，代谢性酸不受呼吸因素影响，代谢性酸中毒时中毒时中毒时中毒时BEBEBEBE负值增大，代谢性碱中毒时，负值增大，代谢性碱中毒时，负值增大，代谢性碱中毒时，负值增大，代谢性碱中毒时，BEBEBEBE正值正值正值正值增大。增大。增大。增大。Sa02Sa02Sa02Sa02: : : :贫血、失血时血红蛋白减少，贫血、失血时血红蛋白减少，贫血、失血时血红蛋白减少，贫血、失血时血红蛋白减少，Sa02Sa02Sa02Sa02虽正虽正虽正虽正常，血氧含量仍低。
22、常，血氧含量仍低。常，血氧含量仍低。常，血氧含量仍低。Sa0275Sa0275Sa0275Sa0275时应考虑呼吸衰时应考虑呼吸衰时应考虑呼吸衰时应考虑呼吸衰竭。竭。竭。竭。护理评估护理评估4 4、辅助检查、辅助检查血、尿常规、血糖、血电解质、血清及尿渗透血、尿常规、血糖、血电解质、血清及尿渗透血、尿常规、血糖、血电解质、血清及尿渗透血、尿常规、血糖、血电解质、血清及尿渗透压、血尿素氮、肌酐压、血尿素氮、肌酐压、血尿素氮、肌酐压、血尿素氮、肌酐痰培养加药物敏感试验、痰找结核杆菌或癌细痰培养加药物敏感试验、痰找结核杆菌或癌细痰培养加药物敏感试验、痰找结核杆菌或癌细痰培养加药物敏感试验、痰找结核杆
23、菌或癌细胞。胞。胞。胞。特殊检查：特殊检查：特殊检查：特殊检查： 胸部胸部胸部胸部X X X X线检查线检查线检查线检查、 心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查、 胸胸胸胸部、头部部、头部部、头部部、头部CTCTCTCT检查检查检查检查、 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查护理评估护理评估心源性与肺源性呼吸困难的鉴别心源性与肺源性呼吸困难的鉴别(1)(1)心脏疾病的相应病史、体征、心脏疾病的相应病史、体征、X X线和超声表现。线和超声表现。(2)(2)心心源源性性呼呼吸吸困困难难的的发发生生较较急急骤骤；肺肺源源性性呼呼吸吸困困难难除除哮哮喘喘、自自发发性性气
24、气胸胸、肺肺栓栓塞塞、ARDSARDS外外，多多数数发发作较缓慢。作较缓慢。(3)(3)心源性呼吸困难有夜间阵发性发作和端坐呼吸。心源性呼吸困难有夜间阵发性发作和端坐呼吸。护理评估护理评估心源性与肺源性呼吸困难的鉴别心源性与肺源性呼吸困难的鉴别(4)(4)(4)(4)肺肺肺肺源源源源性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难可可可可有有有有阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性通通通通气气气气障障障障碍碍碍碍和和和和PaC0PaC0PaC0PaC02 2 2 2明明明明显增高。显增高。显增高。显增高。(5)(5)(5)(5)用用用用SwanSwanSwanSwanGanzGanzGanzGanz导导导导管管管
25、管直直直直接接接接测测测测定定定定肺肺肺肺毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管楔楔楔楔压压压压可可可可间间间间接接接接反反反反映映映映左左左左心心心心室室室室舒舒舒舒张张张张末末末末期期期期压压压压，小小小小于于于于10101010mmHgmmHgmmHgmmHg者者者者可可可可排排排排除除除除心源性病因。心源性病因。心源性病因。心源性病因。 护理诊断护理诊断低效型呼吸型态低效型呼吸型态 与病人意识不清、呼吸肌疲劳和支气管痉挛有关气体交换受损气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气血流失调和弥散障碍有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有
26、关治疗护理措施治疗护理措施治疗原则治疗原则针对呼吸困难的不同病因针对呼吸困难的不同病因针对呼吸困难的不同病因针对呼吸困难的不同病因纠正缺氧及二氧化碳潴留纠正缺氧及二氧化碳潴留纠正缺氧及二氧化碳潴留纠正缺氧及二氧化碳潴留保持气道通畅保持气道通畅保持气道通畅保持气道通畅控制感染控制感染控制感染控制感染纠正酸碱及水电解质平衡纠正酸碱及水电解质平衡纠正酸碱及水电解质平衡纠正酸碱及水电解质平衡治疗护理措施治疗护理措施吸氧：吸氧：供氧装置根据供氧速率可分为低流供氧装置根据供氧速率可分为低流量和高流量量和高流量2种种低流量供氧装置低流量供氧装置低流量供氧装置低流量供氧装置包括鼻导管或鼻塞、简易面罩、包括鼻导
27、管或鼻塞、简易面罩、包括鼻导管或鼻塞、简易面罩、包括鼻导管或鼻塞、简易面罩、部分重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。部分重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。部分重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。部分重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。高流量供氧装置高流量供氧装置高流量供氧装置高流量供氧装置包括文丘里（包括文丘里（包括文丘里（包括文丘里（VenturiVenturiVenturiVenturi）面罩、面罩、面罩、面罩、喷雾面罩等。这些装置可以为病人以喷雾面罩等。这些装置可以为病人以喷雾面罩等。这些装置可以为病人以喷雾面罩等。这些装置可以为病人以8 8 8 815151515L/minL/minL/minL/min的氧
28、流量提供的氧流量提供的氧流量提供的氧流量提供24%24%24%24%100100100100的氧。的氧。的氧。的氧。治疗护理措施治疗护理措施吸氧吸氧 常用鼻导管及面罩供氧常用鼻导管及面罩供氧慢性阻塞性肺病常用低流量供氧慢性阻塞性肺病常用低流量供氧慢性阻塞性肺病常用低流量供氧慢性阻塞性肺病常用低流量供氧(1(1(1(12 2 2 2L L L Lmin)min)min)min)其他原因引起的呼吸困难吸氧其他原因引起的呼吸困难吸氧其他原因引起的呼吸困难吸氧其他原因引起的呼吸困难吸氧流量流量流量流量2 2 2 25 5 5 5L L L Lminminminmin如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度
29、可稍如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍高。高。高。高。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（）（）21214 4氧流量（氧流量（L/minL/min）治疗护理措施治疗护理措施鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞优点优点：简单、方便简单、方便，不影响患者咳痰、进食。不影响患者咳痰、进食。缺点缺点：氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响；氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响；高流量时对局部黏膜有刺激，氧流量不能大于高流量时对局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min7L/min。治疗护理措施治疗护理
30、措施简易面罩简易面罩优点：优点：优点：优点：可以快速供氧可以快速供氧可以快速供氧可以快速供氧, , , ,以以以以5 5 5 58 8 8 8L/minL/minL/minL/min氧流量供氧，氧流量供氧，氧流量供氧，氧流量供氧，氧浓度可达氧浓度可达氧浓度可达氧浓度可达4040404060606060，且能保证足够的湿度，且能保证足够的湿度，且能保证足够的湿度，且能保证足够的湿度。缺点缺点缺点缺点：病人可能感到不舒适，面罩内皮肤会由病人可能感到不舒适，面罩内皮肤会由病人可能感到不舒适，面罩内皮肤会由病人可能感到不舒适，面罩内皮肤会由于压力大和潮湿而可能发生皮肤破损。不易保于压力大和潮湿而可能发
31、生皮肤破损。不易保于压力大和潮湿而可能发生皮肤破损。不易保于压力大和潮湿而可能发生皮肤破损。不易保持口腔清洁。持口腔清洁。持口腔清洁。持口腔清洁。治疗护理措施治疗护理措施简易面罩的护理要点简易面罩的护理要点简易面罩的护理要点简易面罩的护理要点尽量舒适地固定面罩尽量舒适地固定面罩尽量舒适地固定面罩尽量舒适地固定面罩保保保保持持持持流流流流量量量量在在在在5 5L/minL/min以以以以上上上上，避避避避免免免免呼呼呼呼出出出出气气气气体体体体在在在在面面面面罩罩罩罩内内内内的聚集；的聚集；的聚集；的聚集；观察皮肤的改变，加强面罩内皮肤的护理观察皮肤的改变，加强面罩内皮肤的护理观察皮肤的改变，加
32、强面罩内皮肤的护理观察皮肤的改变，加强面罩内皮肤的护理在病人进食时改为鼻导管给氧在病人进食时改为鼻导管给氧在病人进食时改为鼻导管给氧在病人进食时改为鼻导管给氧 治疗护理措施治疗护理措施部分重复呼吸面罩部分重复呼吸面罩v储储储储气气气气袋袋袋袋保保保保存存存存氧氧氧氧气气气气，高高高高流流流流量量量量通通通通气气气气可可可可以以以以保保保保持持持持储储储储气气气气袋袋袋袋在呼吸时在呼吸时在呼吸时在呼吸时2 23 3膨胀膨胀膨胀膨胀v根据病人的状况调整模式，保持储气袋的膨胀。根据病人的状况调整模式，保持储气袋的膨胀。根据病人的状况调整模式，保持储气袋的膨胀。根据病人的状况调整模式，保持储气袋的膨胀
33、。v 保证储气袋没有扭曲，没有漏气。保证储气袋没有扭曲，没有漏气。保证储气袋没有扭曲，没有漏气。保证储气袋没有扭曲，没有漏气。治疗护理措施治疗护理措施无重复呼吸面罩无重复呼吸面罩v可可可可以以以以高高高高浓浓浓浓度度度度供供供供氧氧氧氧(80(8095%)95%)；吸吸吸吸气气气气时时时时氧氧氧氧气气气气进进进进入入入入气气气气袋袋袋袋和和和和面面面面罩罩罩罩，呼呼呼呼气气气气时时时时活活活活瓣瓣瓣瓣可可可可以以以以防防防防止止止止呼呼呼呼出出出出的的的的气气气气体体体体进入气袋进入气袋进入气袋进入气袋。v要注意保持活瓣功能良好要注意保持活瓣功能良好要注意保持活瓣功能良好要注意保持活瓣功能良好
34、治疗护理措施治疗护理措施文丘里（文丘里（VenturiVenturi） 面罩面罩q可可可可以以以以精精精精确确确确调调调调节节节节供供供供氧氧氧氧的的的的浓浓浓浓度度度度，并并并并可可可可以以以以保保保保证证证证足足足足够够够够的的的的湿度湿度湿度湿度 。q监测氧流量是否适度监测氧流量是否适度监测氧流量是否适度监测氧流量是否适度q保持文丘里衔接器开放保持文丘里衔接器开放保持文丘里衔接器开放保持文丘里衔接器开放q注意面罩置放舒适，通气管道没有缠绕和扭结。注意面罩置放舒适，通气管道没有缠绕和扭结。注意面罩置放舒适，通气管道没有缠绕和扭结。注意面罩置放舒适，通气管道没有缠绕和扭结。治疗护理措施治疗护
35、理措施气管插管气管插管与气管切开与气管切开如因呼吸困难和缺氧出现神经症状或昏迷时，如因呼吸困难和缺氧出现神经症状或昏迷时，如因呼吸困难和缺氧出现神经症状或昏迷时，如因呼吸困难和缺氧出现神经症状或昏迷时，应予气管插管和辅助呼吸，以保证气道通畅，应予气管插管和辅助呼吸，以保证气道通畅，应予气管插管和辅助呼吸，以保证气道通畅，应予气管插管和辅助呼吸，以保证气道通畅，且有利于供氧。且有利于供氧。且有利于供氧。且有利于供氧。插管插管插管插管3 3 3 3天以上或病人清醒不能耐受插管，但病天以上或病人清醒不能耐受插管，但病天以上或病人清醒不能耐受插管，但病天以上或病人清醒不能耐受插管，但病情仍需要时，可行
36、气管切开术。情仍需要时，可行气管切开术。情仍需要时，可行气管切开术。情仍需要时，可行气管切开术。治疗护理措施治疗护理措施机械通气机械通气作用作用v正压通气利于克服呼吸道阻力，改善通气正压通气利于克服呼吸道阻力，改善通气正压通气利于克服呼吸道阻力，改善通气正压通气利于克服呼吸道阻力，改善通气v避免呼吸肌疲劳避免呼吸肌疲劳避免呼吸肌疲劳避免呼吸肌疲劳v胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，肺毛细血管压力下降。缓解肺淤血，肺毛细血管压力下降。缓解肺淤血，肺毛细血管压力
37、下降。缓解肺淤血，肺毛细血管压力下降。v肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退。的渗出，利于肺间质水肿的消退。的渗出，利于肺间质水肿的消退。的渗出，利于肺间质水肿的消退。v缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄及利尿缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄及利尿缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄及利尿缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄及利尿剂能充分显效。剂能充分显效。剂能充分显效。剂能充分显效。v若使用若使用若使用若使用PEEPPEEPPEEPPEEP可扩
38、张呼吸道和肺泡，改善低氧血可扩张呼吸道和肺泡，改善低氧血可扩张呼吸道和肺泡，改善低氧血可扩张呼吸道和肺泡，改善低氧血症。症。症。症。治疗护理措施治疗护理措施注意监测血气变化注意监测血气变化遵医嘱及时、正确给予支气管解痉剂、糖皮质激遵医嘱及时、正确给予支气管解痉剂、糖皮质激遵医嘱及时、正确给予支气管解痉剂、糖皮质激遵医嘱及时、正确给予支气管解痉剂、糖皮质激素、抗生素等药物、纠正水电解质酸碱平衡失调、素、抗生素等药物、纠正水电解质酸碱平衡失调、素、抗生素等药物、纠正水电解质酸碱平衡失调、素、抗生素等药物、纠正水电解质酸碱平衡失调、记录出入量、监测生命体征记录出入量、监测生命体征记录出入量、监测生命
39、体征记录出入量、监测生命体征预防受伤预防受伤预防受伤预防受伤：呼吸困难致缺氧和二氧化碳潴留会导呼吸困难致缺氧和二氧化碳潴留会导呼吸困难致缺氧和二氧化碳潴留会导呼吸困难致缺氧和二氧化碳潴留会导致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造成致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造成致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造成致病人意识障碍；气管插管和机械通气可能造成病人气道或肺部的损伤；由于呼吸、说话和移动病人气道或肺部的损伤；由于呼吸、说话和移动病人气道或肺部的损伤；由于呼吸、说话和移动病人气道或肺部的损伤；由于呼吸、说话和移动困难也增加了受伤的危险。护士应注意观察病人，困难也增加了受伤的危险。护士应
40、注意观察病人，困难也增加了受伤的危险。护士应注意观察病人，困难也增加了受伤的危险。护士应注意观察病人，防止上述危险因素导致受伤。防止上述危险因素导致受伤。防止上述危险因素导致受伤。防止上述危险因素导致受伤。治疗护理措施治疗护理措施遵医嘱正确应用呼吸兴奋剂遵医嘱正确应用呼吸兴奋剂保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅适当提高吸入氧浓度适当提高吸入氧浓度适当提高吸入氧浓度适当提高吸入氧浓度静脉滴注时速度不宜过快静脉滴注时速度不宜过快静脉滴注时速度不宜过快静脉滴注时速度不宜过快注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变注意观察呼吸频率、节律、睫
41、毛反应、神志变注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。现象，需要减慢滴速。现象，需要减慢滴速。现象，需要减慢滴速。常用常用常用常用: : : :尼可刹米尼可刹米尼可刹米尼可刹米、 山梗菜碱山梗菜碱山梗菜碱山梗菜碱静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射肺肺 栓栓 塞塞
42、病例分析病例分析Case1:Case1:女性，女性，PCIPCI术后术后2424小时，下床时突然胸闷憋小时，下床时突然胸闷憋气、呼吸困难、大汗、血压降低，气、呼吸困难、大汗、血压降低，EKGEKG无无STST升高升高.Case2:Case2:男性，因男性，因“胰腺癌胰腺癌”行胰十二指肠切除术行胰十二指肠切除术后后1010小时突发呼吸困难，随即呼吸、心跳停止。小时突发呼吸困难，随即呼吸、心跳停止。Case3:Case3:男性，男性，7878岁，因上腹痛怀疑急性胰腺炎，岁，因上腹痛怀疑急性胰腺炎，由当地医院转入，交换床位时突发呼吸困难，大由当地医院转入，交换床位时突发呼吸困难，大汗，咯血汗，咯血.
43、Case4: Case4: 老年男性，车祸致双下肢、骨盆骨折老年男性，车祸致双下肢、骨盆骨折病例分析病例分析女性，女性，5050岁，下肢静脉血栓病史岁，下肢静脉血栓病史2 2年。年。4 4月前受凉后出现胸闷、憋气，活动后加重，无咳月前受凉后出现胸闷、憋气，活动后加重，无咳嗽、咳痰，无咯血，无发热，无胸痛，无晕厥，嗽、咳痰，无咯血，无发热，无胸痛，无晕厥，外院外院CTCT检查示：双肺下叶间质炎症，予以头孢类检查示：双肺下叶间质炎症，予以头孢类药物治疗，效果欠佳。近药物治疗，效果欠佳。近7 7天来，上述症状加重，天来，上述症状加重，活动耐力明显下降，上活动耐力明显下降，上3 3层楼即出现胸闷、憋喘
44、，层楼即出现胸闷、憋喘，无头晕，无意识丧失，行心脏彩超示：无头晕，无意识丧失，行心脏彩超示：1.1.右心增右心增大大 2.2.肺动脉高压（中度），门诊以肺动脉高压（中度），门诊以“胸闷原因待胸闷原因待诊诊”收入院。收入院。病例分析病例分析T 36.9T 36.9 P 95P 95次次/ /分分 R2R26 6次次/ /分分 BP149/87mmHgBP149/87mmHg神志清，平静下无明显憋喘。全身皮肤黏膜无黄神志清，平静下无明显憋喘。全身皮肤黏膜无黄染染, ,口唇无紫绀，扁桃体不大。颈软，气管居中，口唇无紫绀，扁桃体不大。颈软，气管居中，静脉无充盈。胸廓对称，呼吸运动对称，双侧触静脉无充盈
45、。胸廓对称，呼吸运动对称，双侧触觉语颤相等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，觉语颤相等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率9595次次/ /分，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音性，肠鸣音4 4次次/ /分。分。病例分析病例分析超声所见：超声所见：右心增大，左心房室内径正常，室间隔及左室右心增大，左心房室内径正常，室间隔及左室游离壁厚度正常，各瓣膜形态、结构及运动未游离壁厚度正常，各瓣膜
46、形态、结构及运动未见明显异常。大动脉内径正常。主动脉弓降部见明显异常。大动脉内径正常。主动脉弓降部未见异常。心包腔未见异常。未见异常。心包腔未见异常。超声提示：右心增大超声提示：右心增大三尖瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度） 肺肺动脉高压（中度）动脉高压（中度）肺动脉肺动脉CTACTA结果结果右肺动脉上、中及下叶肺动脉及其分支、右肺动脉上、中及下叶肺动脉及其分支、左肺下叶动脉、上叶舌段动脉分支近段管左肺下叶动脉、上叶舌段动脉分支近段管腔均见柱状充盈缺损影。腔均见柱状充盈缺损影。左肺下叶透亮度左肺下叶透亮度不均，层磨玻璃样改变。不均，层磨玻璃样改变。提示提示右肺动脉各叶主干及分支、左肺下叶动脉及分
47、右肺动脉各叶主干及分支、左肺下叶动脉及分支、上叶舌段动脉分支多发肺栓塞支、上叶舌段动脉分支多发肺栓塞左肺下叶透亮度不均，考虑通气血流比例失调左肺下叶透亮度不均，考虑通气血流比例失调所致。所致。 血气分析血气分析P Pa aO2 70mmHg O2 70mmHg 104.2-0.27104.2-0.27年龄（坐位）年龄（坐位）/103.5-0.42/103.5-0.42年龄（卧位）年龄（卧位） P Pa aCO2 CO2 3535mmHgmmHg（35453545mmHgmmHg）S Sa aO2 O2 9191% %D-D-二聚体二聚体明显升高明显升高病例分析病例分析分析分析患者为中年女性，既
48、往下肢静脉血栓病史；患者为中年女性，既往下肢静脉血栓病史； 因因“胸闷、憋气胸闷、憋气4 4月余，加重月余，加重7 7天天”入院；入院；4 4月来活动耐量较前明显下降月来活动耐量较前明显下降血气分析所见血气分析所见心脏彩超提示肺动脉高压，右心增大心脏彩超提示肺动脉高压，右心增大CTACTA提示肺动脉血栓形成提示肺动脉血栓形成结合患者病史、症状和检查结果，考虑结合患者病史、症状和检查结果，考虑肺肺栓塞栓塞的可能。的可能。病例分析病例分析肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括发病原因的一组疾病或临床综合症的
49、总称，包括肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（PTEPTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。肺血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型，占肺栓塞的肺血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的绝大多数，通常所称的PEPE即指即指PTEPTE。PTEPTE为来自为来自静脉系统或右心静脉系统或右心静脉系统或右心静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病，以分支所致的疾病，以肺循环肺循环肺循环肺循环和和呼吸功能障碍呼吸功能障碍呼吸功能障碍呼吸功能障碍为主为主要临床和病理生理特征。要临床和病理生理特征。病例分析病例分析引起引起PTEP
50、TE的血栓主要来源于深静脉血栓形成的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVTDVT）。）。DVTDVT与与PTEPTE实际上为一种疾病过程在不同实际上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞综合症。综合症。急性急性PTEPTE造成肺动脉广泛阻塞时，可引起造成肺动脉广泛阻塞时，可引起肺动脉高肺动脉高压压，至一定程度导致，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病现急性肺源性心脏病。病例分析病例分析PTEPTE危险因素指任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉危险因素指任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤
51、和血液高凝状态的因素，包括原发系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括原发性和继发性两类。性和继发性两类。 原发性危险因素原发性危险因素是由遗传变异引起的，包括是由遗传变异引起的，包括V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏和抗凝血酶缺乏和抗凝血酶缺乏，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临缺乏，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。床表现。 继发性危险因素继发性危险因素是后天获得的易发生是后天获得的易发生PTEPTE的多的多种病理和病理生理改变。包括种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、恶骨折、创伤、恶性肿瘤和口服避孕药性肿瘤和口服避孕药等，上述因素可单独存在等，
52、上述因素可单独存在也可以同时存在、协同作用，也可以同时存在、协同作用，年龄年龄是独立的危是独立的危险因素。险因素。病例分析病例分析常见症状常见症状不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为为PTEPTE最多见症状最多见症状 胸痛，包括胸膜炎性疼痛和心绞痛样疼痛胸痛，包括胸膜炎性疼痛和心绞痛样疼痛 晕厥，可为晕厥，可为PTEPTE首发或唯一症状首发或唯一症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咯血、咳嗽、心悸咯血、咳嗽、心悸呼吸系统体征、循环系统体征呼吸系统体征、循环系统体征肺梗死肺梗死“三联征三联征”：即同时出现：即同时出现呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血。及咯血。病例分析病例分析病例分析病例分析PTEPTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。症的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。生猝死。各病例可以出现上述症状的不同组合各病例可以出现上述症状的不同组合加强对本病的认识，提高诊治水平。加强对本病的认识，提高诊治水平。
