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1、非甾体抗炎药的安全性非甾体抗炎药的安全性非甾体抗炎药的安全性非甾体抗炎药的安全性及其围术期应用及其围术期应用及其围术期应用及其围术期应用中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 郭曲练郭曲练Contents术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位 非甾体类抗炎药的安全性非甾体类抗炎药的安全性2术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状v术后疼痛术后疼痛（postsurgical pain）手术后即刻发生的急性疼痛（可持续手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7 7天）。天）。伤害性疼痛。伤害性疼痛。手术后中重度疼痛的发
2、生率达手术后中重度疼痛的发生率达30308080，是临，是临床最常见和需要紧急处理的急性疼痛。床最常见和需要紧急处理的急性疼痛。中国中国成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识(2008)3术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状v术后疼痛术后疼痛治疗目标治疗目标缓解术后疼痛及其对机体的不利影响。缓解术后疼痛及其对机体的不利影响。防止外周及中枢敏化防止外周及中枢敏化。4术后疼痛治疗的发展史术后疼痛治疗的发展史5 每年超过每年超过230230万人万人（77%77%）经历术后疼痛。）经历术后疼痛。 80%80%为中为中- -重度疼痛。重度疼痛。大于大于50%50%的患者报告术后的患者报告术后镇
3、痛不足。镇痛不足。 治疗严重不足治疗严重不足美美 国国术后疼痛治疗严重不足术后疼痛治疗严重不足6术后疼痛治疗严重不足术后疼痛治疗严重不足 51.6的患者术后疼痛未得到任何处理的患者术后疼痛未得到任何处理 14.9的患者主动报告疼痛的患者主动报告疼痛,未得到处理未得到处理 20.2的患者对疼痛治疗效果不满意的患者对疼痛治疗效果不满意湖南省省级医院术后疼痛现状调查结果湖南省省级医院术后疼痛现状调查结果术术后后疼疼痛痛控控制制仍仍有有待待提提高高中南大学湘雅医院麻醉科中南大学湘雅医院麻醉科 鄢建勤等鄢建勤等7术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状v术后急性疼痛可转化为慢性疼痛术后急性疼痛可转化为慢性疼痛
4、（Chronic post-surgical pain，CPSP） 腹股沟疝气手术为例腹股沟疝气手术为例19991999年年Callesen报道术后报道术后19%19%的患者抱怨的患者抱怨有慢性疼痛。有慢性疼痛。20052005年的年的Nienhuijs报道报道43%43%的患者术后存的患者术后存在在9 93333月的慢性疼痛。月的慢性疼痛。1.Callesen T，et al. Br J Surg，1999,86：1528-1531.2.Nienhuijs SW, et al. J AM COLL SURGEONS, 2005,200:885-889 8术后慢性疼痛术后慢性疼痛危险因素危险因
5、素术前因素术前因素术中因素术中因素术后因素术后因素术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状反复手术反复手术术前存在疼痛性疾病术前存在疼痛性疾病心理脆弱者心理脆弱者法医学争端法医学争端神经损伤神经损伤中到重度的疼痛中到重度的疼痛放疗、化疗放疗、化疗抑郁抑郁心理易感性心理易感性最为重要的最为重要的因素因素手术后疼痛手术后疼痛控制不佳控制不佳Perkins F, Kehlet H. Anesthesiology, 2000,93:1123-1133. 9Contents1. 1. 术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状2.非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药和环氧酶3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体类抗炎
6、药在术后镇痛中的地位4.非甾体类抗炎药的安全性非甾体类抗炎药的安全性101.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDsv非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛，非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。v目前全目前全球球大约每天有大约每天有30003000万人在使用非万人在使用非甾体类抗炎药甾体类抗炎药, ,用于抗炎、抗风湿、止痛用于抗炎、抗风湿、止痛和抗凝血等方面的治疗。和抗凝血等方面的治疗。111.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal
7、 anti-inflammatory drugs，NSAIDs NSAIDs历经百年发展史的标志性事件历经百年发展史的标志性事件121.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs化学结构差异巨大。化学结构差异巨大。 水杨酸类水杨酸类（阿司匹林）（阿司匹林） 丙酸类丙酸类（布洛芬）（布洛芬） 苯乙酸类苯乙酸类（双氯芬酸）（双氯芬酸） 吲哚乙酸类吲哚乙酸类（吲哚美辛）（吲哚美辛） 吡咯乙酸类吡咯乙酸类（托美丁）（托美丁） 吡唑酮类吡唑酮类（保泰松）（保泰松） 昔康类昔康类（吡罗昔康）（吡罗昔康） 昔布类昔布类（塞来昔布
8、、罗非昔布）塞来昔布、罗非昔布） 尼美舒利、萘丁美酮。尼美舒利、萘丁美酮。131.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs具有共同作用具有共同作用 解热、镇痛、抗炎。解热、镇痛、抗炎。141.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs 具有共同的作用机制具有共同的作用机制v主要是通过抑制环氧化酶、阻断前列腺素和血栓主要是通过抑制环氧化酶、阻断前列腺素和血栓素素 TXA 2的产生而起到抗炎、镇痛、退热、抗血的产生而起到抗炎、镇痛、退热、
9、抗血小板聚集等作用。小板聚集等作用。v解除氧化磷酸化区耦联，从血浆蛋白里置换出内解除氧化磷酸化区耦联，从血浆蛋白里置换出内源性抗炎多肽，抑制溶酶体酶释放，抑制补体活源性抗炎多肽，抑制溶酶体酶释放，抑制补体活化，拮抗激酶活性及其产生，抑制氧自由基产生，化，拮抗激酶活性及其产生，抑制氧自由基产生，抑制白细胞聚集和黏附等。抑制白细胞聚集和黏附等。 152.环氧酶的经典分类和功能环氧酶的经典分类和功能Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Pharmacology and Toxicology，1998 38: 97-120. 16COX-1 生理性酶生理性酶环氧酶环氧酶的生物
10、学作用的生物学作用COX-2 病理性酶病理性酶表达表达 巨噬细胞 成纤维细胞 表皮细胞 内皮细胞 等 2.环氧酶的经典分类和功能环氧酶的经典分类和功能表达表达 胃肠 肾脏 血小板功能功能 正常生理功能维持正常生理功能维持 维持胃肠粘膜完整性 调节肾血流 调节血小板功能功能功能 抗炎、镇痛作用抗炎、镇痛作用17NSAIDs的分类（美国的分类（美国FDA）http:/www.fda.gov/cder/drug/advisory/COX2.htm183.环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点 COX1和和COX2均既是诱导性酶均既是诱导性酶, 也是构也是构成性酶成性酶, 履行正常的生理功能。履行正常的生理
11、功能。v在内皮细胞前列环素合成酶催化生成PGI2，即构成性COX2负责血液循环中PGI2 的生成 。 PGI2具有舒张血管、降低血压和抑制血小板聚集作用。 19环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点 COX1和和COX2均既是构成性酶均既是构成性酶, 履行正常的履行正常的生理功能。生理功能。vCOX2在胃肠道粘膜表达，维持粘膜的完整性，增强胃的过继性细胞保护作用，参与调节胃上皮细胞增生，增强粘膜对应激性损伤的抵抗力。v肾脏的集合管、Henle袢、部分肾血管有COX2分布，参与维持肾脏的水电解质的调节。20环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点 COX1 和和COX2均参与炎症过程。均参与炎症过程。v曾认为
12、COX1不直接参与炎症，现已证明COX1参与炎症并有加重炎症的作用。v COX2对慢性炎症具有抗炎作用。 21环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点 可能存在更多的可能存在更多的COX同工酶同工酶或变异体或变异体， 如如COX3vCOX1和和 COX2模型不能解释对乙氨基酚的作用模型不能解释对乙氨基酚的作用机理。机理。v对乙氨基酚作用于对乙氨基酚作用于COX2应具有抗炎和退热作应具有抗炎和退热作用，但对乙氨基酚几乎无抗炎的作用。用，但对乙氨基酚几乎无抗炎的作用。v对乙酰氨基酚可能通过抑制对乙酰氨基酚可能通过抑制COX3 发挥退热镇发挥退热镇痛作用。痛作用。 proceedings of the na
13、tional academy of sciences2002;10.1073/pnas.162468699 22环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点vCOX1和和 COX2相互制约而并存相互制约而并存 。vCOX存在可能来源于存在可能来源于COX1和和 COX2基因的基因的多种多种同工酶或变异体同工酶或变异体，其功能存在重叠。，其功能存在重叠。vCOX3的发现以及其存在的抑制炎症的特殊的发现以及其存在的抑制炎症的特殊作用作用 ，为研究，为研究COX3特异性抑制剂提供了理特异性抑制剂提供了理论基础。论基础。23非甾体抗炎药的研究方向非甾体抗炎药的研究方向环环氧氧酶酶和和脂脂氧氧酶酶双双重重抑抑制制剂
14、剂选选择择性性C CO OX X2 2和和 C CO OX X3 3抑抑制制剂剂非非甾甾体体结结构构的的磷磷脂脂酶酶A A2 2抑抑制制剂剂24Contents1. 1. 术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状2.非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药和环氧酶3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位4.非甾体类抗炎药的安全性非甾体类抗炎药的安全性25专家共识推荐多模式镇痛专家共识推荐多模式镇痛中国成人手术后疼痛处理专家共识（中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）26多模式镇痛应用方案灵活多模式镇痛应用方案灵活中国成人手术后疼痛处理专家共识（中国成人手术后疼痛处理专家共识
15、（2009）27非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位主要指征主要指征BBE EC CDDAA轻、中度轻、中度疼痛治疗。疼痛治疗。其它其它术前给药，发术前给药，发挥术前抗炎和挥术前抗炎和抑制超敏作用抑制超敏作用 中、重度疼痛的多模式镇痛，中、重度疼痛的多模式镇痛，减少阿片类镇痛药用量。减少阿片类镇痛药用量。大手术后大手术后PCA停停用后，残留痛的用后，残留痛的治疗。治疗。中国中国成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识(2008)28非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位常用的常用的NSAIDsNSAIDs中国中国成人手术后疼痛处理专家共
16、识成人手术后疼痛处理专家共识(2008)29一般注意事项一般注意事项1封顶效应封顶效应不应超量给药不应超量给药2缓慢静脉滴缓慢静脉滴注不易达到注不易达到有效血药浓有效血药浓度，应给予度，应给予负荷量负荷量3血浆蛋白结血浆蛋白结合率高，故合率高，故不同时使用不同时使用两种两种NSAIDs药物药物中国中国成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识(2008)30Contents1. 1. 术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状2.非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药和环氧酶3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位4.非甾体类抗炎药的安全性非甾体类抗炎药的安全性31v
17、消化道损伤、肾损害和环氧化酶-2抑制剂所发生的心血管事件。vNSAIDs产生的不良反应，严重的可造成患者死亡。v预防和减少NSAIDs的不良反应已成为全世界医药工作者共同关注的问题。NSAIDs产生的产生的主要主要不良反应不良反应321.心血管安全性心血管安全性v高选择性地抑制COX2, 会阻止PGI2的合成, 降低血液循环中的PGI2 水平, 因而增加了发生血栓的危险, 对心血管系统造成不良影响。vCOX2是个双刃剑靶标，治疗炎症同时, 维持正常组织中COX1和COX2功能上的平衡 ，可避免或减少NSAIDs心血管的不良反应。 331.心血管安全性心血管安全性DaysDays0 040408
18、080120120 160160 200200 240240 280280 320320 3603600.00.00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.5P P .005 .005 Rofecoxib 50 mg (n=4047)Rofecoxib 50 mg (n=4047)Naproxen 500 mg bid Naproxen 500 mg bid (n=4029)(n=4029)RR=2.38RR=2.38Incidence of thrombotic cardiovascular event (%) (%) Mukherjee D et al. JAMA. 200
19、1;286:954-959.Vioxx Gastrointestinal OutcomesVioxx Gastrointestinal Outcomes Research Study Research Study （VIGORVIGOR）万络造成了万络造成了2.72.7万多例万多例心源性事件，心源性事件，默克公司正默克公司正式撤出市场式撤出市场 341.心血管安全性心血管安全性v截止到2009年7月的31项研究，共116429名患者。v涉及7种不同药物（奈普生、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔、罗非昔布、氯美昔布）或安慰剂。v评价7种NSAIDs的心血管风险。 351.心血管安全性心血管安
20、全性心肌梗塞风险与安慰剂对比，罗非昔布、氯美昔布风险最高（2.12和2倍） 361.心血管安全性心血管安全性心血管性死亡事件依托考昔和双氯芬酸最高（4.07和3.98倍）371.心血管安全性心血管安全性与安慰剂对比，依托考昔、罗非昔布、风险最高（2.31和2.29倍）任何原因引起的死亡事件381.心血管安全性心血管安全性布洛芬的卒中风险最高(3.36倍),其次为双氯芬酸（2.86倍） 中风的风险中风的风险391.心血管安全性心血管安全性Conclusions vAlthough uncertainty remains, little evidence exists to suggest tha
21、t any of the investigated drugs are safe in cardiovascular terms. vNaproxen seemed least harmful. vCardiovascular risk needs to be taken into account when prescribing any non-steroidal anti-inflammatory drug. 402.2.胃肠道安全性胃肠道安全性v消化道损伤是NSAIDs最主要的并发症。v1997年美国的一项统计数据显示,传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数与HIV死亡人数相似。v美国每
22、年花费在NSAIDs上的费用约25亿美元, 另外花费40亿在与NSAIDs相关的胃肠病的治疗和预防上。41注射用酮咯酸注射用酮咯酸增加胃肠道不良事件发生率增加胃肠道不良事件发生率安慰剂安慰剂(n = 41) 酮咯酸酮咯酸30mg qid IV (n = 40)*P 0.001酮咯酸酮咯酸vs安慰剂安慰剂 *Stuart I. Harris, et al. J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率2.2.胃肠道安全性胃肠道安全性42Silverstein FE et al. JAMA. 2000;284:
23、1247-1255.Annualized incidence (%)(per No. of patient-years)01234Upper GI ulcercomplicationsComplications andsymptomatic ulcersP=.009P=0.020.76%1.45%2.08%3.54%CLASS: UGI Ulcer Complications and Symptomatic Ulcers at 6 MonthsAll PatientsNonspecific NSAIDs* (n=3981)Celecoxib 400 mg BID(n=3987)2.胃肠道安全性
24、昔布类昔布类NSAIDs胃肠胃肠道安全性最高道安全性最高433.3.血液系统的安全性血液系统的安全性vNSAIDs相关最常见血液系统副作用的是抗凝效应。v阿司匹林和非选择性NSAIDs可引起 TXA2 /PGI2 比值下降, 抑制血小板聚集使出血时间延长。v昔布类选择性COX2抑制剂可引起 TXA2 /PGI2比值升高 (抑制 PGI2 ) ,有促血栓形成倾向。v双氯芬酸可引起再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症。44注射用非选择性NSAIDs(酮咯酸)影响血小板功能Robert J. Noveck, et al.Clin Drug Invest 2001; 21(7):465-47602040608
25、0100基线基线 给药前给药前30min 2 h4 h6 h第第8天天*P0.001酮咯酸酮咯酸vs安慰剂安慰剂*安慰剂安慰剂(n=15)酮咯酸酮咯酸 30mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200*酮咯酸酮咯酸30mg qid IV (n=15)安慰剂安慰剂(n=15)*P150 mg worst!)Reuben et al. Can J Anaesth. 2005;52:506.Rate of non-union at 12 monthsPlacebo Celecoxib Rofecoxib Ketorolac
26、%骨科手术骨科手术Limitations with traditional NSAIDs:Impairment of bone healing52v对环氧酶的了解有限，仍需深入研究。对环氧酶的了解有限，仍需深入研究。v围术期镇痛可采用多模式镇痛围术期镇痛可采用多模式镇痛, 可选用可选用NSAIDs药药物作为复合或单独应用。物作为复合或单独应用。v围术期使用围术期使用NSAIDs镇痛利益与风险共存。镇痛利益与风险共存。v在决定使用在决定使用COX1和COX2抑制剂前应评估患者的抑制剂前应评估患者的整体风险。整体风险。Summary 权衡利弊，谨慎使用。权衡利弊，谨慎使用。保证安全，考虑疗效。保证安全，考虑疗效。53个人观点供参考，欢迎讨论
