慢性心力衰竭的诊断与治疗指南课件

《慢性心力衰竭的诊断与治疗指南课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性心力衰竭的诊断与治疗指南课件（115页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的诊断与治断与治疗吴吴书林林1慢性心力衰竭的诊断与治疗指南l l随随随随着着着着人人人人口口口口老老老老龄龄龄龄化化化化及及及及心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病治治治治疗疗疗疗的的的的进进进进步步步步，充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭和和和和心心心心房房房房颤颤颤颤动动动动成成成成为为为为新新新新千千千千年年年年伊伊伊伊始始始始人人人人类类类类将将将将面面面面临临临临的的的的2 2种种种种最最最最具具具具有有有有挑挑挑挑战战战战性性性性的的的的心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病。以以以以美美美美国国国国为为为为例例例例，现现现现有

2、有有有心衰病人心衰病人心衰病人心衰病人480480万，占人口的万，占人口的万，占人口的万，占人口的1.5%2%1.5%2%。l l病病病病因因因因：2/32/3冠冠冠冠心心心心病病病病，其其其其它它它它依依依依次次次次为为为为高高高高血血血血压压压压、心心心心肌肌肌肌病病病病、心心心心肌炎。肌炎。肌炎。肌炎。2 22慢性心力衰竭的诊断与治疗指南3 33慢性心力衰竭的诊断与治疗指南5 54慢性心力衰竭的诊断与治疗指南死死 亡亡 原原 因因l l猝死猝死猝死猝死50%(50%70%)50%(50%70%)。包括心律失常、。包括心律失常、。包括心律失常、。包括心律失常、 心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等

3、。心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。l l死亡三分法死亡三分法死亡三分法死亡三分法(The rule of thirds)(The rule of thirds)：1/3 1/3 不能预测的猝死不能预测的猝死不能预测的猝死不能预测的猝死1/3 1/3 心衰恶化中发生猝死心衰恶化中发生猝死心衰恶化中发生猝死心衰恶化中发生猝死1/3 1/3 心衰恶化死亡心衰恶化死亡心衰恶化死亡心衰恶化死亡6 65慢性心力衰竭的诊断与治疗指南欧州心衰新指南的背景与证据的分级欧州心衰新指南的背景与证据的分级n n背景背景背景背景 本指南是在本指南是在本指南是在本

4、指南是在ESC 1995ESC 1995年有关心衰诊断和年有关心衰诊断和年有关心衰诊断和年有关心衰诊断和19971997年年年年 心衰处理指南的基础上汇总并修改。心衰处理指南的基础上汇总并修改。心衰处理指南的基础上汇总并修改。心衰处理指南的基础上汇总并修改。n n证据的分级证据的分级证据的分级证据的分级 A A A A级：至少得到级：至少得到级：至少得到级：至少得到2 2 2 2个随机试验的支持个随机试验的支持个随机试验的支持个随机试验的支持 B B B B级：得到一个随机试验和一个荟萃分析支持级：得到一个随机试验和一个荟萃分析支持级：得到一个随机试验和一个荟萃分析支持级：得到一个随机试验和一

5、个荟萃分析支持 C C C C级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见 6慢性心力衰竭的诊断与治疗指南对某些适应证的建议，以对某些适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达：指南的方式表达： I I类：类：类：类：指导那些已证实和（或）一致公认有益、有用指导那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗；和有效的操作和治疗； II II类：类：类：类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗；同观点的操作和治

6、疗； IIa IIa类：类：类：类：有关证据和（或）观点倾向于有用和有关证据和（或）观点倾向于有用和(或或)有效；有效； IIb IIb类：类：类：类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和(或或)有效；有效； III III类：类：类：类：指那些已证实和一致公认无用和（或）无效，指那些已证实和一致公认无用和（或）无效，并对有些病并对有些病 例可能有害的操作和治疗。例可能有害的操作和治疗。7慢性心力衰竭的诊断与治疗指南导致心脏性死亡的环节导致心脏性死亡的环节正常心脏功能正常心脏功能心血管危险因子心血管危险因子l不可修正的因子不可修正的因子l可修正的因子

7、可修正的因子l心功能的恶化心功能的恶化许多心血管疾病均能导致心功能的恶化：许多心血管疾病均能导致心功能的恶化：l高血压高血压/左心室肥厚左心室肥厚l动脉粥样硬化动脉粥样硬化/冠心病冠心病l心肌梗死心肌梗死l稳定型和不稳定型心绞痛稳定型和不稳定型心绞痛l心脏传导障碍心脏传导障碍l瓣膜病变瓣膜病变l心肌病变心肌病变l慢性心力衰竭慢性心力衰竭心脏性死亡心脏性死亡慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭的病理生理学心力衰竭的病理生理学去适应作用Cohn JN. In: Congestive Heart Failure. 1994:1116冠脉病变心肌病心脏负荷过大血管收缩神经体液刺激左心室扩大左心室肥厚骨

8、骼肌血流量减少肾血流量减少心律失常代谢性因素Na+潴留左心室功能障碍左心室功能障碍运动耐力下降运动耐力下降水肿水肿/充血充血猝死猝死泵衰竭泵衰竭慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭的病理生理学概念心力衰竭的病理生理学概念n n心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨 髂肌，是最重要的病生变化。髂肌，是最重要的病生变化。髂肌，是最重要的病生变化。髂肌，是最重要的病生变化。n n神经内分泌系统激活是心衰的特征。神经内分泌系统激活是心衰的特征。神经内分泌系统激活是心

9、衰的特征。神经内分泌系统激活是心衰的特征。n n压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常 之间的一种重要的联系之间的一种重要的联系之间的一种重要的联系之间的一种重要的联系(LINK)(LINK)。n n各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。10慢性心力衰竭的诊断与治疗指南神经体液活化的中心地位神经体液活化的中心地位Remme WJ. Eur Heart J

10、 1994; 15(suppl D): 129-138心脏受损心脏受损压力感受器功能障碍压力感受器功能障碍神经体液活化神经体液活化心脏结构改变心脏结构改变心脏功能障碍心脏功能障碍外周的变化外周的变化肾脏肾脏 电解质电解质 骨骼肌骨骼肌血管系统血管系统 肺脏肺脏 肝脏肝脏心房肽心房肽心房肽心房肽(ANP)(ANP)前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素血管活性小肠多肽血管活性小肠多肽血管活性小肠多肽血管活性小肠多肽(VIP)(VIP)P P物质物质物质物质儿茶酚胺肾素血管儿茶酚胺肾素血管儿茶酚胺肾素血管儿茶酚胺肾素血管紧张素醛固酮系统紧张素醛固酮系统紧张素醛固酮系统紧张素醛固酮系统血管加压素血管加压素

11、血管加压素血管加压素神经肽神经肽神经肽神经肽Y Y内皮素内皮素内皮素内皮素慢性心力衰竭的诊断与治疗指南过度神经体液活化的不利作用过度神经体液活化的不利作用l心动过速心动过速降低舒张期冠脉灌注降低舒张期冠脉灌注增加室壁张力增加室壁张力增加氧耗量增加氧耗量心律失常心律失常l -肾上腺素受体下调肾上腺素受体下调l心室肥厚心室肥厚l心肌细胞毒性心肌细胞毒性l(?)细胞凋亡细胞凋亡(程序性细胞死亡程序性细胞死亡)l肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(容量负荷过大容量负荷过大)慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心衰发生发展机制心衰发生发展机制:1、血流动力学异常、血流动力学异常2、神经激素激活、神

12、经激素激活3、心脏重塑、心脏重塑 内源性神经激素和细胞因子（循环血液和组织）内源性神经激素和细胞因子（循环血液和组织） NE、AII、ALD、AVP、ET、TNFa 心肌损伤心肌损伤 心功能恶化心功能恶化 心肌重塑心肌重塑13慢性心力衰竭的诊断与治疗指南1）心肌细胞肥大和胚胎基因再表达，收缩功）心肌细胞肥大和胚胎基因再表达，收缩功 能能 -MyHC(-肌球蛋白重链）肌球蛋白重链） -MyHC2）心肌细胞凋亡）心肌细胞凋亡 促发因素：促发因素：AII、NE、TNF2、缺氧、氧、缺氧、氧 自由基自由基3）心肌细胞外基质（）心肌细胞外基质（ECM）的变化）的变化 纤维胶原的过度沉积或不适当的降解。纤

13、维胶原的过度沉积或不适当的降解。 MMPs TIMPs14慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心衰的诊断：症状和体征心衰的诊断：症状和体征n n三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）, , 特别对于肥胖、老年和妇女。特别对于肥胖、老年和妇女。特别对于肥胖、老年和妇女。特别对于肥胖、老年和妇女。n n心动过速、心动过速、心动过速、心动过速、S S3 3为非特异性，但为非特异性，但为非特异性，但为非特异性，但S S3 3见于重度心衰见于重度心衰见于重度心衰见于重度心衰 n n心衰体征的存在提示心衰心衰

14、体征的存在提示心衰心衰体征的存在提示心衰心衰体征的存在提示心衰 ，但仍需有心功能，但仍需有心功能，但仍需有心功能，但仍需有心功能 评价的评价的评价的评价的 客观证据。客观证据。客观证据。客观证据。n n症状与症状与症状与症状与CHFCHF的严重程度及预后的相关性很差的严重程度及预后的相关性很差的严重程度及预后的相关性很差的严重程度及预后的相关性很差15慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 关于关于CHF的定义的定义1. 1. 休息或运动有心衰症状休息或运动有心衰症状休息或运动有心衰症状休息或运动有心衰症状 和和和和2. 2. 休息时心休息时心休息时心休息时心脏脏脏脏功能不全的客观证据功能不全的客观证据

15、功能不全的客观证据功能不全的客观证据 和和和和 3. 3.心衰本身对治疗有反应心衰本身对治疗有反应心衰本身对治疗有反应心衰本身对治疗有反应16慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 心力衰竭的诊断方法心力衰竭的诊断方法因症状和体征因症状和体征怀疑心衰怀疑心衰 经经ECG、X线或钠肽系统线或钠肽系统（如能利用）评价（如能利用）评价排除排除CHF试验异常试验异常心脏超声（如能可用核心脏超声（如能可用核素显像或素显像或MRI）排除排除CHF17慢性心力衰竭的诊断与治疗指南试验异常试验异常评价病因、程度、评价病因、程度、心功能不全类型心功能不全类型选择治疗选择治疗附加诊断试验附加诊断试验（例如冠脉造影（例如冠脉

16、造影18慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心衰的诊断：症状和体征心衰的诊断：症状和体征n n推荐步行距离和登楼级数，不推荐推荐步行距离和登楼级数，不推荐推荐步行距离和登楼级数，不推荐推荐步行距离和登楼级数，不推荐CHFCHF 症状评分。症状评分。症状评分。症状评分。n n轻微症状轻微症状轻微症状轻微症状 轻度心功能不全。轻度心功能不全。轻度心功能不全。轻度心功能不全。19慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 心力衰竭的诊断：心力衰竭的诊断： 心电图、胸部心电图、胸部X线线心电图心电图心电图心电图 n n 正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值正常心电图除外左室收缩功能不

17、全的预报值正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值9090；n n缺血性心脏症患者有前壁缺血性心脏症患者有前壁缺血性心脏症患者有前壁缺血性心脏症患者有前壁QQ波和波和波和波和LBBBLBBB，其预报，其预报，其预报，其预报LVEFLVEF好；好；好；好；n n心衰无临床变化时不需要反复做心衰无临床变化时不需要反复做心衰无临床变化时不需要反复做心衰无临床变化时不需要反复做ECGECG。 20慢性心力衰竭的诊断与治疗指南胸片胸片胸片胸片n n胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分n n心脏肥大在急性心衰和舒张功

18、能不全者不常见心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见n n肺淤血提示肺淤血提示肺淤血提示肺淤血提示LVEFLVEF和和和和LVLV充盈压充盈压充盈压充盈压 21慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭的诊断与评价：心力衰竭的诊断与评价： 超声心动图超声心动图n n了解射血分数（注意重复性误差了解射血分数（注意重复性误差了解射血分数（注意重复性误差了解射血分数（注意重复性误差）n n了解瓣膜功能了解瓣膜功能了解瓣膜功能了解瓣膜功能 （继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压（继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压（继发性三尖瓣返流间

19、接反映肺动脉压（继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压 ）n n球形心室和局部功能不全时，球形心室和局部功能不全时，球形心室和局部功能不全时，球形心室和局部功能不全时，MM型测定不准确型测定不准确型测定不准确型测定不准确n n缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数22慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n n多普勒测定了解舒张功能多普勒测定了解舒张功能多普勒测定了解舒张功能多普勒测定了解舒张功能n n经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够经食道超声仅推荐于经胸超

20、声窗不够经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够, , 伴瓣膜损伴瓣膜损伴瓣膜损伴瓣膜损 害或除外心房内血栓害或除外心房内血栓害或除外心房内血栓害或除外心房内血栓n n心功能明显改善或恶化时宜复查心功能明显改善或恶化时宜复查心功能明显改善或恶化时宜复查心功能明显改善或恶化时宜复查EchoEcho。23慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭的新的诊断方法：心力衰竭的新的诊断方法： 血浆钠肽血浆钠肽对于心衰的对于心衰的对于心衰的对于心衰的diagnostic blood testdiagnostic blood testn n当左室功能降低时，当左室功能降低时，当左室功能降低时，当左室功能降低时，ANPAN

21、P、BNPBNP及各自的前体及各自的前体及各自的前体及各自的前体NTNT、proBNTproBNT的血浓度升高。的血浓度升高。的血浓度升高。的血浓度升高。n n血浆肽测定具有非常高的阳性预报值血浆肽测定具有非常高的阳性预报值血浆肽测定具有非常高的阳性预报值血浆肽测定具有非常高的阳性预报值 （当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困（当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困（当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困（当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困 难的其它原因）难的其它原因）难的其它原因）难的其它原因）根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改根据血钠肽水平调整治疗较常规

22、治疗可能更好地改根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改 善预后。善预后。善预后。善预后。 24慢性心力衰竭的诊断与治疗指南Triage诊断系统的心衰定量测定诊断系统的心衰定量测定BNP 浓度及对应分级：浓度及对应分级：检测范围：检测范围：55000 pg/ml域值：阳性阈值为域值：阳性阈值为100 pg/ml，阴性排除值为，阴性排除值为80 pg/ml临床医生参考临床医生参考BNP值来诊断心功能是否受损以及对心衰病人进行严值来诊断心功能是否受损以及对心衰病人进行严重程度的分类：重程度的分类：NYHA分类与分类与BNP值的关系：值的关系： （单位（单位 pg/ml )I级级 ：152 16

23、II级：级：332 25III级：级：590 31IV级：级：960 3425慢性心力衰竭的诊断与治疗指南Source: Investigation Data N = 250平均平均BNP浓度浓度Average BNPConcentration早期诊断早期诊断 分级和严重性评估分级和严重性评估 评估治疗进展评估治疗进展CHF 分级分级正常正常 I II III IVTriage BNP Test Package InsertBNP 对对 NYHA 分级分级26慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 床边快速床边快速床边快速床边快速BNPBNPBNPBNP检测试验，检测试验，检测试验，检测试验，FDAFD

24、AFDAFDA认证的通过给了临床人员探认证的通过给了临床人员探认证的通过给了临床人员探认证的通过给了临床人员探索、应用它的机会索、应用它的机会索、应用它的机会索、应用它的机会 研究表明研究表明研究表明研究表明BNPBNPBNPBNP的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关经激素调节系统的状况相关经激素调节系统的状况相关经激素调节系统的状况相关 心室的体积和压力增高可导致血浆内心室的体积和压力增高可导致血浆内心室的体积和压力增高可导致血浆内心室的体积和压力增高可

25、导致血浆内BNPBNPBNPBNP值的升高，升高值的升高，升高值的升高，升高值的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比的程度与心室扩张和压力超负荷成正比的程度与心室扩张和压力超负荷成正比的程度与心室扩张和压力超负荷成正比相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要性，性，性，性，BNPBNPBNPBNP值可以说是充血性心衰的第一个潜在的值可以说是充血性心衰的第一个潜在的值可以说是充血性心衰的第一个潜在的值可以说是充血性心衰的第一个潜在

26、的“白细白细白细白细胞数胞数胞数胞数”27慢性心力衰竭的诊断与治疗指南充血性心力衰竭：神经内分泌的评价充血性心力衰竭：神经内分泌的评价循环中循环中循环中循环中NENE、Ang-IIAng-II、AldoAldo、ETET1 1和细胞粘附分和细胞粘附分和细胞粘附分和细胞粘附分 子水平，与心衰的程度相关子水平，与心衰的程度相关子水平，与心衰的程度相关子水平，与心衰的程度相关不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心 衰衰衰衰 ，因为就个体而言预报不准确，因为就个体而言预报不

27、准确，因为就个体而言预报不准确，因为就个体而言预报不准确n n利尿剂、血管扩张药、利尿剂、血管扩张药、利尿剂、血管扩张药、利尿剂、血管扩张药、ACEIACEI、 阻断剂可影响阻断剂可影响阻断剂可影响阻断剂可影响n n随年龄增长改变随年龄增长改变随年龄增长改变随年龄增长改变28慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 临床实践中诊断临床实践中诊断CHF的必需条件的必需条件 （一）（一） 评价评价评价评价 心衰的诊断心衰的诊断心衰的诊断心衰的诊断 其它诊断其它诊断其它诊断其它诊断 必需必需必需必需 支持支持支持支持 否定否定否定否定症状症状症状症状 （如果无（如果无（如果无（如果无体征体征体征体征 （如果无）

28、（如果无）（如果无）（如果无）成像显示心功成像显示心功成像显示心功成像显示心功 能不全（通常能不全（通常能不全（通常能不全（通常B B超超超超 （如果无）（如果无）（如果无）（如果无）症状和体征对治疗症状和体征对治疗症状和体征对治疗症状和体征对治疗 的反应的反应的反应的反应 （如果无（如果无（如果无（如果无 很重要；很重要；很重要；很重要； 某些重要性某些重要性某些重要性某些重要性 29慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 临床实践中诊断临床实践中诊断CHF的必需条件的必需条件 （二）（二）评价评价评价评价 心心心心 衰衰衰衰 的的的的 诊诊诊诊 断断断断 其它诊断其它诊断其它诊断其它诊断 必需必需必

29、需必需 支持支持支持支持 否定否定否定否定心电图心电图心电图心电图 （如果正常）（如果正常）（如果正常）（如果正常）胸片胸片胸片胸片 肺充血肺充血肺充血肺充血 肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病 心肥大心肥大心肥大心肥大 （如果正常）（如果正常）（如果正常）（如果正常）血常规血常规血常规血常规 贫血贫血贫血贫血/ /继发性继发性继发性继发性 红红红红 细胞增多细胞增多细胞增多细胞增多血浆钠肽浓度血浆钠肽浓度血浆钠肽浓度血浆钠肽浓度 + + （如果升高）（如果升高）（如果升高）（如果升高） （如果正常）（如果正常）（如果正常）（如果正常）30慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭治疗的目标心力衰竭治

30、疗的目标l减少基础疾病的进展减少基础疾病的进展l消除可纠正的致病因素消除可纠正的致病因素( (如瓣膜病变如瓣膜病变) )l改善血流动力学改善血流动力学l全面改善神经内分泌活性全面改善神经内分泌活性( (如去甲肾上腺素的作用如去甲肾上腺素的作用) )l控制心律失常控制心律失常l缓解症状和提高运动耐力缓解症状和提高运动耐力l减少急诊就诊和住院治疗次数，降低医疗费用减少急诊就诊和住院治疗次数，降低医疗费用l延长寿命和改善生活质量延长寿命和改善生活质量Smith TW, et al. In: Heart Disease. 5th ed. 1997: 492-514慢性心力衰竭的诊断与治疗指南2001年

31、年ESC指南：指南： 慢性心力衰竭的处理慢性心力衰竭的处理非药理学处理非药理学处理非药理学处理非药理学处理 一般建议和措施一般建议和措施一般建议和措施一般建议和措施 运动和运动训练运动和运动训练运动和运动训练运动和运动训练药理学治疗药理学治疗药理学治疗药理学治疗 心衰本身的治疗心衰本身的治疗心衰本身的治疗心衰本身的治疗 抗凝药和抗心律失常药抗凝药和抗心律失常药抗凝药和抗心律失常药抗凝药和抗心律失常药32慢性心力衰竭的诊断与治疗指南装置与手术装置与手术装置与手术装置与手术 血管重建术（介入和手术）血管重建术（介入和手术）血管重建术（介入和手术）血管重建术（介入和手术） 起搏（起搏（起搏（起搏（C

32、RTCRT） 置入式心脏除颤器（置入式心脏除颤器（置入式心脏除颤器（置入式心脏除颤器（ICDICD） 心脏移植、左室辅助装置心脏移植、左室辅助装置心脏移植、左室辅助装置心脏移植、左室辅助装置 人工心脏人工心脏人工心脏人工心脏 超滤法，血透超滤法，血透超滤法，血透超滤法，血透33慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭的非药理学处理：心力衰竭的非药理学处理： 饮食、体重、性生活饮食、体重、性生活液体液体液体液体 心衰进展期液体限剂在心衰进展期液体限剂在心衰进展期液体限剂在心衰进展期液体限剂在1.5-21.5-2升升升升/ /天天天天饮酒饮酒饮酒饮酒 允许适当饮酒。少量饮酒可改善允许适当饮酒。少量饮酒

33、可改善允许适当饮酒。少量饮酒可改善允许适当饮酒。少量饮酒可改善 左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全34慢性心力衰竭的诊断与治疗指南体重体重体重体重n n 约约约约5050患者有营养不良患者有营养不良患者有营养不良患者有营养不良n n 体重指数宜保持在体重指数宜保持在体重指数宜保持在体重指数宜保持在22222525之间之间之间之间n n 异常体重减轻：非干预下体重降低异常体重减轻：非干预下体重降低异常体重减轻：非干预下体重降低异常体重减轻：非干预下体重降低5kg; 5kg; BMI22 BMI22n n性生活性生活性生活性生活 NYHA III-IV: NYHA III-IV: 高

34、危高危高危高危 NYHA II: NYHA II:中危中危中危中危35慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭的非药理学处理心力衰竭的非药理学处理: 运动（运动（B级）级）n n应鼓励稳定的应鼓励稳定的应鼓励稳定的应鼓励稳定的NYHAIINYHAIIIIIIII级病人运动级病人运动级病人运动级病人运动n n运动训练的程序：持续时间运动训练的程序：持续时间运动训练的程序：持续时间运动训练的程序：持续时间运动次数运动次数运动次数运动次数 强度强度强度强度n n初始阶级初始阶级初始阶级初始阶级 从从从从5min5min到到到到15min15min 峰峰峰峰VOVOVOVO2 2 2 2404040405

35、0505050 36慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭的药物治疗（心力衰竭的药物治疗（ESC新指南）新指南）n nACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n n 肾上腺能受体阻断剂肾上腺能受体阻断剂肾上腺能受体阻断剂肾上腺能受体阻断剂n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂n n强心甙强心甙强心甙强心甙n n血管扩张药（硝酸盐血管扩张药（硝酸盐血管扩张药（硝酸盐血管扩张药（硝酸盐/ /肼苯哒嗪）肼苯哒嗪）肼苯哒嗪）肼苯哒嗪）37慢性心力衰竭的诊断与治疗

36、指南n n正性肌力药正性肌力药n n抗凝药抗凝药n n抗心律失常药抗心律失常药n n氧疗氧疗 Eur Heart J2001;22:1527Eur Heart J2001;22:15271560156038慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭处理心力衰竭处理: ACE抑制剂的应用抑制剂的应用n nACEACE抑制剂是所有左室收缩功能不全抑制剂是所有左室收缩功能不全抑制剂是所有左室收缩功能不全抑制剂是所有左室收缩功能不全 （LVEF40-45%LVEF40-45%） 病人的一线治疗药物（病人的一线治疗药物（病人的一线治疗药物（病人的一线治疗药物（A A级）级）级）级）n n无液体潴溜者，无液体潴

37、溜者，无液体潴溜者，无液体潴溜者，ACEIACEI也应首先治予；有也应首先治予；有也应首先治予；有也应首先治予；有 液体潴溜者与利尿剂联合使用（液体潴溜者与利尿剂联合使用（液体潴溜者与利尿剂联合使用（液体潴溜者与利尿剂联合使用（B B级）级）级）级）39慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n n双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是双侧肾动脉狭窄和血管性水肿是ACEIACEI绝对禁绝对禁绝对禁绝对禁 忌证。忌证。忌证。忌证。n nACEIACEI应逐步调整至大规模对照试验中所采用应逐步调整至大规模对照试验中所采用应逐步调整至大规模对照试验中所采用应逐步调整

38、至大规模对照试验中所采用 的靶剂量（的靶剂量（的靶剂量（的靶剂量（A A级）；而不应单凭症状的改善而级）；而不应单凭症状的改善而级）；而不应单凭症状的改善而级）；而不应单凭症状的改善而 调整（调整（调整（调整（C C级）。级）。级）。级）。40慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 在心衰或左室功能不全大规模试验中的在心衰或左室功能不全大规模试验中的 ACEI剂量剂量 死死死死 亡亡亡亡 率率率率 研研研研 究究究究 药物药物药物药物 靶剂量靶剂量靶剂量靶剂量 每日平均剂量每日平均剂量每日平均剂量每日平均剂量慢性心衰研究慢性心衰研究慢性心衰研究慢性心衰研究Consensus(1987) Enalapri

39、l 20mg,Bid 18.4mgConsensus(1987) Enalapril 20mg,Bid 18.4mgV-HeFT (1991) Enalapril 10mg,Bid 15.0mgV-HeFT (1991) Enalapril 10mg,Bid 15.0mgSOLVD (1991) Enalapril 10mg,Bid 16.6mgSOLVD (1991) Enalapril 10mg,Bid 16.6mgATLAS (1999) Lisinopril ATLAS (1999) Lisinopril 高剂量：高剂量：高剂量：高剂量： 32.5-35/d 32.5-35/dMIMI

40、后伴或无心衰后伴或无心衰后伴或无心衰后伴或无心衰 的研究的研究的研究的研究 低剂量：低剂量：低剂量：低剂量： 2.5-5mg/d 2.5-5mg/dSAVE (1992) Captopril 50mg,tid SAVE (1992) Captopril 50mg,tid 未提供未提供未提供未提供AIRE (1993) Ramipril 5mg,Bid AIRE (1993) Ramipril 5mg,Bid 未提供未提供未提供未提供TRACE (1995) Trandopril 4mg/TRACE (1995) Trandopril 4mg/天天天天 未提供未提供未提供未提供 41慢性心力衰竭

41、的诊断与治疗指南SOLVDSOLVD治疗分支试验中的累积死亡率治疗分支试验中的累积死亡率治疗分支试验中的累积死亡率治疗分支试验中的累积死亡率50403020100死亡率死亡率(%)The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325: 293-3020612182430364248降低危险性降低危险性16时间时间(月月)安慰剂安慰剂(510/1284)依那普利依那普利(2.540 mg/day:mean=11.2 mg)(452/1285)P0.0036慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心力衰竭需要替代和辅助治疗心力衰竭需要替代和辅助治疗l在平均在平均41.

42、441.4月的随访中，依那普利组月的随访中，依那普利组47.7%47.7%的患者的患者死亡或曾因充血性心力衰竭住院治疗死亡或曾因充血性心力衰竭住院治疗(SOLVD(SOLVD治疗治疗分支试验分支试验) )lLVEF35%LVEF35%的患者中的患者中11%11%存在存在ACEACE抑制剂的禁忌症抑制剂的禁忌症(SOLVD(SOLVD试验试验) )l17%32.5%17%32.5%的依那普利组患者只得中途停药的依那普利组患者只得中途停药 (CONSENSUS (CONSENSUS，SOLVDSOLVD和和V-HeFT II)V-HeFT II)The SOLVD Investigators. N

43、 Engl J Med 1991; 325: 293-302The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992; 327: 685-691The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316: 1429-1435Cohn JN, et al. N Engl J Med 1991; 325: 303-310慢性心力衰竭的诊断与治疗指南受体阻滞剂治疗CHF 受体阻滞剂受体阻滞剂 降低心降低心 降低血浆儿降低血浆儿 降低肾素血降低肾素血 抗氧化损伤抗氧化损伤 肌需氧肌需氧 茶酚胺水平茶酚胺水平 管紧张素管紧张

44、素II II 扩张血管扩张血管 改善心功能改善心功能 延缓心衰进程延缓心衰进程272744慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 肾上腺能受体的信号传递肾上腺能受体的信号传递Opie LH, et al. In: Drugs for the Heart. 4th ed. 1995: 1-30Hershberger RE. In: Congestive Heart Failure. 1994; 454-492 受体激动受体激动分子分子 肾上腺能受体肾上腺能受体GsACGiM心率心率传导传导收缩收缩AC腺苷环化酶腺苷环化酶Gi G蛋白，抑制性蛋白，抑制性GsG蛋白，刺激性蛋白，刺激性M 蕈毒碱能受体蕈毒碱能

45、受体ATP激酶激酶CyclicAMPCa2+Ca2+副交感副交感慢性心力衰竭的诊断与治疗指南252546慢性心力衰竭的诊断与治疗指南血浆去甲肾上腺素水平反映心力衰竭的血浆去甲肾上腺素水平反映心力衰竭的 严重程度严重程度Francis GS, et al. Civulation 1990; 82: 1724-17296005004003002001000* *p=0.02*p=0.0001血浆去甲肾上血浆去甲肾上腺素水平的腺素水平的中位数中位数明显心力衰竭明显心力衰竭 无症状左心室无症状左心室功能障碍功能障碍正常对照正常对照(n=81)(n=54)(n=151)慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 心脏

46、肾上腺能受体心脏肾上腺能受体n n人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体：人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体：人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体：人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体：1 1 1 1、2 2 2 2 和和和和 1 1 1 1n n正常人体左或右室，正常人体左或右室，正常人体左或右室，正常人体左或右室， 1 1 1 1与与与与2 2 2 2受体之比为：受体之比为：受体之比为：受体之比为：7080% / 2030%7080% / 2030%n n衰竭心脏，由于衰竭心脏，由于衰竭心脏，由于衰竭心脏，由于1 1 1 1受体选择性下调，受体选择性下调，受体选择性下调，受体选择性下调， 2 2 2 2受

47、体占受体占受体占受体占3540%3540%，1 1 1 1受体受体受体受体 上调，因而最后衰竭心脏上调，因而最后衰竭心脏上调，因而最后衰竭心脏上调，因而最后衰竭心脏1 1 1 1:2 2 2 2:1 1 1 1受体之比约为受体之比约为受体之比约为受体之比约为2:1:12:1:1n nNENE是一种选择性是一种选择性是一种选择性是一种选择性1 1 1 1受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂n nNENE对人的对人的对人的对人的1 1 1 1受体的选择性为受体的选择性为受体的选择性为受体的选择性为2 2 2 2受体的受体的受体的受体的2020倍，为倍，为倍，为倍，为1 1 1 1受体的受体的受

48、体的受体的1010倍倍倍倍n n1 1 1 1受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于受体信号转导的致病性明显大于2 2 2 2 、1 1 1 1受体。受体。受体。受体。 1 1 1 1受受受受 体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是受体阻滞剂治疗慢性受体阻滞剂治疗慢性受体阻滞剂治疗慢性受体阻滞剂治疗慢性 心衰的根本基础心衰的根本基础心衰的根本基础心衰的根本基础48慢性心力衰竭的诊断与治疗指南受体阻滞剂n n第一代第一代 负性肌力，外周阻力增加负

49、性肌力，外周阻力增加 非选择性非选择性 普萘洛尔普萘洛尔 CO CO降低降低 阻滞阻滞 1 1 2 2 20% 20%以上不能耐受以上不能耐受n n第二代第二代 CO CO和血管灌注减少程度和血管灌注减少程度 选择性选择性 美托洛尔美托洛尔 较第一代小较第一代小 阻滞阻滞 1 1 比索洛尔比索洛尔 小剂量小剂量79100%79100%耐受耐受n n第三代第三代 阻滞阻滞 1 1 2 2 1 1 卡维地洛卡维地洛 * * 降低后负荷，抵消负性肌力降低后负荷，抵消负性肌力 （ 受体阻滞受体阻滞 布新洛尔布新洛尔 血流动力学效应：血流动力学效应：CO CO 扩血管剂）扩血管剂） 肺毛压肺毛压 外周阻

50、力外周阻力 肺阻力肺阻力 90% 90%以上耐受小剂量以上耐受小剂量 * *卡维地洛具有抗氧化作用卡维地洛具有抗氧化作用414149慢性心力衰竭的诊断与治疗指南-Blockers: long known but still very modernBlockers: long known but still very modernNew indication: chronic heart failure (CHF)1975: Start of the Swedish Group (Waagstein, Hjalmarson; Swedberg) with small studies in pat

51、ients with CHF1993: MDC trial with metoprolol1994: CIBIS I with bisoprolol1996: US-Carvedilol-Program1999: CIBIS II with bisoprolol1999: MERIT-HF with metoprolol2001: BEST with bucindolol2001: COPERNICUS with carvedilol2002: Results of COMET (carvedilol vs. metoprolol) 50慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 受体阻滞剂治疗心衰的早期研

52、究受体阻滞剂治疗心衰的早期研究19751975年年年年，WeggsteinWeggstein等等等等首首首首先先先先报报报报道道道道在在在在7 7例例例例扩扩扩扩张张张张型型型型心心心心肌肌肌肌病病病病心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者使使使使用用用用 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂可可可可能能能能有有有有益益益益处处处处。19811981年年年年，IkrantIkrant等等等等首首首首先先先先采采采采用用用用随随随随机机机机安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂对对对对照照照照试试试试验验验验研研研研究究究究 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗心心心心衰衰衰衰的的的的疗疗疗疗效效效效。此此此此后后后后有有

53、有有多多多多组组组组类类类类似似似似的的的的临临临临床床床床试试试试验验验验，多多多多数数数数观观观观察察察察到到到到症症症症状状状状和和和和血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学的的的的改改改改善善善善，也也也也有有有有少少少少数数数数试试试试验验验验结结结结果果果果为为为为阴阴阴阴性性性性。但但但但早早早早期期期期的的的的研研研研究究究究样样样样本本本本量量量量小小小小，多多多多数数数数不不不不足足足足100100例，观察时间短，也没有采用死亡率等作为研究终点。例，观察时间短，也没有采用死亡率等作为研究终点。例，观察时间短，也没有采用死亡率等作为研究终点。例，观察时间短，也没有采用死亡率

54、等作为研究终点。282851慢性心力衰竭的诊断与治疗指南应用应用受体阻滞剂的研究受体阻滞剂的研究 M D CM D C 1983 1983年始，首次随机年始，首次随机安慰剂对照研究安慰剂对照研究 383 383例，例，NYHA -NYHA -级级 DCM DCM 应用美他洛尔者需心脏移植的比率应用美他洛尔者需心脏移植的比率 及死亡率共降低及死亡率共降低34%34%52慢性心力衰竭的诊断与治疗指南P=0.0510.30.20.100 1 2 3yearsCumulative %PlaceboMetoprololMDC Study Death or heart transplantationAnd

55、ersson B, et al. Submitted for publication53慢性心力衰竭的诊断与治疗指南降低死亡率的新策略：降低死亡率的新策略：MERITHFMERIT-HF心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预 临床试验临床试验1慢性心力衰竭的诊断与治疗指南The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999死亡数死亡数n=232(1个病例无法确定死因个病例无法确定死因)MERIT-HF 试验结果：死亡情况试验结果：死亡情况充血性心衰充血性心衰心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏

56、性猝死 充血性心衰充血性心衰26%心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死33%33%NYHA IINYHA IINYHA IIINYHA IIINYHA IVNYHA IV充血性心衰充血性心衰56%其它其它24%其它其它15%其它其它 11%64%64%12%59%59%死亡数死亡数n=103死亡数死亡数n=2755慢性心力衰竭的诊断与治疗指南MERIT-HF 试验结果：总死亡率试验结果：总死亡率Data unblinded by ISaC The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999随访月随访月百分率百分率(%)安慰剂组安慰剂组p = 0.0062 (

57、校正后校正后)p = 0.00009 (原始数据原始数据)美托洛尔组美托洛尔组危险性降低危险性降低= 34%0369121518212015105056慢性心力衰竭的诊断与治疗指南MERIT-HF 试验结果：心血管性死亡试验结果：心血管性死亡Data unblinded by ISaCThe MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999安慰剂组安慰剂组p = 0.00003百分率百分率(%)美托洛尔组美托洛尔组危险性降低危险性降低= 38%随访月随访月0369121518212015105057慢性心力衰竭的诊断与治疗指南Data unblinded by ISa

58、CThe MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999p = 0.0002MERIT-HF 试验结果：心脏性猝死试验结果：心脏性猝死百分率百分率(%)安慰剂组安慰剂组美托洛尔组美托洛尔组危险性降低危险性降低= 41%随访月随访月03691215182112963058慢性心力衰竭的诊断与治疗指南MERIT-HF 试验结果：心力衰竭引起死亡试验结果：心力衰竭引起死亡Data unblinded by ISaCThe MERIT-HF Study Group, ACC, March 19990369121518214310p = 0.00232随访月随访月安慰剂组安慰

59、剂组美托洛尔组美托洛尔组危险性降低危险性降低= 49%百分率百分率(%)5059慢性心力衰竭的诊断与治疗指南CIBIS IICIBIS II心功能不全比索洛尔研究心功能不全比索洛尔研究Cardiac Insufficiency Bisoprolol StudyCardiac Insufficiency Bisoprolol Study双盲双盲, 安慰剂对照安慰剂对照, 随机死亡率研究随机死亡率研究20个欧洲国家个欧洲国家274个研究中心，个研究中心，2,647 例患者例患者在标准治疗的基础上加用比索洛尔在标准治疗的基础上加用比索洛尔(利尿剂利尿剂 + ACE 抑制剂抑制剂)研究时间研究时间:

60、11/1995 - 03/1998提前终止时间提前终止时间: March 05, 1998 (based on 2nd interim analysis, according to Petos rule) 平均随访时间平均随访时间: 1.3 0.5 yearsn nCIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9 131360慢性心力衰竭的诊断与治疗指南CIBIS II CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究心

61、功能不全比索洛尔研究 研究设计研究设计n nCIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9 1313 7.5010.00 . 5 003.75 2.50 1.25 W1W2W3W4W5W6W7W8W9 W10W11W12 W13 W14 W15 W16 Week比索洛尔剂量比索洛尔剂量 (mg) 无导入期无导入期根据患者耐受性调整剂量根据患者耐受性调整剂量61慢性心力衰竭的诊断与治疗指南CIBIS II CIB

62、IS II 心功能不全比索洛尔研究心功能不全比索洛尔研究存活率存活率n nCIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9 1313康可降低全因死亡率康可降低全因死亡率34%1.00.80.600200400600800Time after inclusion (days)SurvivalBisoprolol: 156 deaths (n = 1327)(n = Placebo: 228 deaths 1320)

63、log rank test, p 0.000162慢性心力衰竭的诊断与治疗指南CIBIS II CIBIS II 心功能不全比索洛尔研究心功能不全比索洛尔研究主要研究结果主要研究结果n nCIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9CIBIS II Investigators and Committees, Lancet 1999, 353: 9 1313比索洛尔治疗组显著降低比索洛尔治疗组显著降低全因死亡率全因死亡率 (各种病因各种病因 34% (p0.0001)猝死猝死 44% (p0.0011)所有原因住院率所有原因

64、住院率 20% (p0.0006)因心衰加重的住院率因心衰加重的住院率 36% (p7575岁），岁），岁），岁）， 不同种族、伴房颤人群中的应用。不同种族、伴房颤人群中的应用。不同种族、伴房颤人群中的应用。不同种族、伴房颤人群中的应用。79慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 ESC心衰竭处理新指南：心衰竭处理新指南： 阻断剂的应用（二）阻断剂的应用（二）n n应在已用应在已用应在已用应在已用ACEIACEI的基础上应用的基础上应用的基础上应用的基础上应用 阻断剂？阻断剂？阻断剂？阻断剂？n n应在相对稳定情况下开始用应在相对稳定情况下开始用应在相对稳定情况下开始用应在相对稳定情况下开始用 阻断剂，

65、如不需阻断剂，如不需阻断剂，如不需阻断剂，如不需 要静脉给予正性肌力药物以及无明显液体潴溜体要静脉给予正性肌力药物以及无明显液体潴溜体要静脉给予正性肌力药物以及无明显液体潴溜体要静脉给予正性肌力药物以及无明显液体潴溜体 征。征。征。征。n n病人在初始处理、剂量调整时可出现心衰恶化、病人在初始处理、剂量调整时可出现心衰恶化、病人在初始处理、剂量调整时可出现心衰恶化、病人在初始处理、剂量调整时可出现心衰恶化、 低血压和心动过缓，宜作相应处理。低血压和心动过缓，宜作相应处理。低血压和心动过缓，宜作相应处理。低血压和心动过缓，宜作相应处理。80慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n n 阻断剂治疗病人出现失

66、代偿需强心阻断剂治疗病人出现失代偿需强心阻断剂治疗病人出现失代偿需强心阻断剂治疗病人出现失代偿需强心 治疗，可选择磷酸二酯酶抑制剂，因后者治疗，可选择磷酸二酯酶抑制剂，因后者治疗，可选择磷酸二酯酶抑制剂，因后者治疗，可选择磷酸二酯酶抑制剂，因后者 作用不被作用不被作用不被作用不被 阻断剂拮抗。阻断剂拮抗。阻断剂拮抗。阻断剂拮抗。81慢性心力衰竭的诊断与治疗指南应用应用 阻断剂出现阻断剂出现 心衰恶化的心衰恶化的 对策（对策（ESC指南）指南）n n首先增加首先增加首先增加首先增加ACEIACEI或利尿剂的剂量，必要时或利尿剂的剂量，必要时或利尿剂的剂量，必要时或利尿剂的剂量，必要时 阻阻阻阻

67、断剂减量；断剂减量；断剂减量；断剂减量；n n低血压时，首先扩血管药减量，必要时低血压时，首先扩血管药减量，必要时低血压时，首先扩血管药减量，必要时低血压时，首先扩血管药减量，必要时 阻断阻断阻断阻断 剂减量；剂减量；剂减量；剂减量；n n心动过缓时，首先减量或终止可减慢心率的药物，心动过缓时，首先减量或终止可减慢心率的药物，心动过缓时，首先减量或终止可减慢心率的药物，心动过缓时，首先减量或终止可减慢心率的药物， 如必要如必要如必要如必要 阻断剂减量；必需时中断治疗，但阻断剂减量；必需时中断治疗，但阻断剂减量；必需时中断治疗，但阻断剂减量；必需时中断治疗，但 MortalityMortalit

68、y增加（增加（增加（增加（COMET TrialCOMET Trial）n n病人稳定后恢复使用或重新调整病人稳定后恢复使用或重新调整病人稳定后恢复使用或重新调整病人稳定后恢复使用或重新调整 阻断剂剂量。阻断剂剂量。阻断剂剂量。阻断剂剂量。82慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ESC心衰处理新指南心衰处理新指南: 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n n在心衰进展期（在心衰进展期（在心衰进展期（在心衰进展期（NYHA IIINYHA IIIIVIV），推荐在标准），推荐在标准），推荐在标准），推荐在标准 治疗基础上加用本类药物，以提高生存率治疗基础上加用本类药物，以提高生存率治疗基础上加用本类药物，以提高生存

69、率治疗基础上加用本类药物，以提高生存率 （B B 级，级，级，级，RALESRALES）n n初始应用初始应用初始应用初始应用ACEIACEI时时时时, , 不宜合用螺内酯等保钾利尿剂不宜合用螺内酯等保钾利尿剂不宜合用螺内酯等保钾利尿剂不宜合用螺内酯等保钾利尿剂n nACEI ACEI 加利尿剂仍存在低血钾时，考虑用相对高加利尿剂仍存在低血钾时，考虑用相对高加利尿剂仍存在低血钾时，考虑用相对高加利尿剂仍存在低血钾时，考虑用相对高 剂量的螺内酯等保钾利尿剂。剂量的螺内酯等保钾利尿剂。剂量的螺内酯等保钾利尿剂。剂量的螺内酯等保钾利尿剂。83慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n n出现男子女性化乳房（在出

70、现男子女性化乳房（在出现男子女性化乳房（在出现男子女性化乳房（在RALES 10RALES 10）时需）时需）时需）时需 停药。停药。停药。停药。 新型的新型的新型的新型的AldoAldo拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂EplereroneEplererone可减少此种危可减少此种危可减少此种危可减少此种危 险性（与肾上腺素和孕酮受体亲和力低）。险性（与肾上腺素和孕酮受体亲和力低）。险性（与肾上腺素和孕酮受体亲和力低）。险性（与肾上腺素和孕酮受体亲和力低）。84慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 螺内酯剂量的调节螺内酯剂量的调节 （ESC心衰新指南）心衰新指南）n nScr250umol/LScr250um

71、ol/L和血钾和血钾和血钾和血钾5.0mmol/L5.5mmol/L 5.5mmol/L 时则停用。时则停用。时则停用。时则停用。n n一个月后心衰无改善和血钾水平正常，加至一个月后心衰无改善和血钾水平正常，加至一个月后心衰无改善和血钾水平正常，加至一个月后心衰无改善和血钾水平正常，加至50mg/l,50mg/l,调后复查调后复查调后复查调后复查Scr/Scr/血钾。血钾。血钾。血钾。85慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 2001 ESC心衰处理指南：心衰处理指南： 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂n n对于不能耐受对于不能耐受对于不能耐受对于不能耐受ACEI/ ACEI/ 阻断剂的症状性

72、治疗阻断剂的症状性治疗阻断剂的症状性治疗阻断剂的症状性治疗, , 可考虑可考虑可考虑可考虑ARBsARBs（C C级）；级）；级）；级）； （已服用并耐受（已服用并耐受（已服用并耐受（已服用并耐受ACEIACEI者，不要用者，不要用者，不要用者，不要用ARBsARBs替代）替代）替代）替代）n n在降低病死率方面，在降低病死率方面，在降低病死率方面，在降低病死率方面，ARBsARBs等同于等同于等同于等同于ACEIACEI（B B级）。级）。级）。级）。n nARBsARBs与与与与ACEIsACEIs合用，能减少因心衰恶化的住合用，能减少因心衰恶化的住合用，能减少因心衰恶化的住合用，能减少因

73、心衰恶化的住 院（院（院（院（B B级）级）级）级）86慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ELITE-II 试验：研究终点小结卡托普利组卡托普利组卡托普利组卡托普利组（n=1574n=1574）氯沙坦组氯沙坦组氯沙坦组氯沙坦组（n=1578n=1578）校正后危险比校正后危险比校正后危险比校正后危险比（95% CI95% CI）P P 值值值值主要终点主要终点主要终点主要终点 总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率250 (15.9%)250 (15.9%)280 (17.7%)280 (17.7%)0.88 (0.751.05)0.88 (0.751.05)0.160.16二级终点二级终点二级终点二级终

74、点 猝死猝死猝死猝死/ / / /复苏复苏复苏复苏115 (7.3%)115 (7.3%)142 (9.0%)142 (9.0%)0.80 (0.631.03)0.80 (0.631.03)0.080.08三级终点三级终点三级终点三级终点 总死亡总死亡总死亡总死亡/ / / /住院住院住院住院707 (44.9%)707 (44.9%)752 (47.7%)752 (47.7%)0.94 (0.851.04)0.94 (0.851.04)0.210.21 副作用停药副作用停药副作用停药副作用停药228 (14.5%)228 (14.5%)149 (9.4%)149 (9.4%)0.0010.0

75、01卡托普利组卡托普利组: Catopril 50mg tid.氯沙坦组氯沙坦组: Losartan 50mg qd87慢性心力衰竭的诊断与治疗指南Val-HeFTVal-HeFT：主要终点分析：主要终点分析终点终点终点终点事件数事件数事件数事件数危险比危险比危险比危险比（95% CI95% CI）P P 值值值值 缬沙坦组缬沙坦组缬沙坦组缬沙坦组（n=2511n=2511）安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组（n=2499n=2499）所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡495495(19.7%)(19.7%)484484(19.4%)(19.4%)1.021.02(0.901.15

76、)(0.901.15)0.8000.800所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡 / / / /病残率病残率病残率病残率723723(28.8%)(28.8%)801801(32.1%)(32.1%)0.870.87(0.790.96)(0.790.96)0.0090.009* 两组中均有两组中均有93%的病人使用的病人使用ACEI88慢性心力衰竭的诊断与治疗指南CHARM:Proportion with CV Death or Hospitalization for CHFCandesartanPlaceboALTERNATIVEALTERNATIVE101310158317984

77、3442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartan23% RR, p = 0.0004ADDEDADDED12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time (Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartan15% RR, p = 0.01PRE

78、SERVEDPRESERVED1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)1PlaceboCandesartan11% RR, p = 0.12504003020105040030201089慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n nARBsARBs与与与与 阻断剂合用可能有负性相互作用阻断剂合用可能有负性相互作用阻断剂合用可能有负性相互作用阻断剂合用可能有负性相互作用（ELITEELITEIIII）；）；）；）；ARBsARBs

79、、ACEIACEI和和和和 阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂 三药联合，可能有负面影响。（三药联合，可能有负面影响。（三药联合，可能有负面影响。（三药联合，可能有负面影响。（VALVALHeFTHeFT）；）；）；）； CHARM CHARM研究证实无负面影响（坎地沙坦加研究证实无负面影响（坎地沙坦加研究证实无负面影响（坎地沙坦加研究证实无负面影响（坎地沙坦加ACEIACEI）。）。）。）。90慢性心力衰竭的诊断与治疗指南预防心力衰竭的进展预防心力衰竭的进展(CHF NYHA Class II to III Patients)利尿剂控制水钠潴留利尿剂控制水钠潴留开始开始 ACE - IACE - I

80、不耐受不耐受加加 ARBACE I 耐受耐受加加 -blockers; 滴定剂量滴定剂量 -B 不耐受不耐受继续继续 -B & ACE I; 加加 ARB -B 耐受耐受加加 ARB 继续继续ACEI & ARB治疗治疗- 18 % M & M p 0.004加加 -blocker -b 耐受耐受继续继续 -b & ARB治疗治疗- 45 % M & M p = 0.03 -b 不耐受不耐受继续继续ARB治疗治疗- 44 % M & M p 2NYHA2级，均应介入或手术治疗级，均应介入或手术治疗级，均应介入或手术治疗级，均应介入或手术治疗n nMSMS：并房颤或快速心率可用洋地黄及少量：并房

81、颤或快速心率可用洋地黄及少量：并房颤或快速心率可用洋地黄及少量：并房颤或快速心率可用洋地黄及少量 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，静脉扩张剂、长期应用利尿剂。病因治疗包括防治风静脉扩张剂、长期应用利尿剂。病因治疗包括防治风静脉扩张剂、长期应用利尿剂。病因治疗包括防治风静脉扩张剂、长期应用利尿剂。病因治疗包括防治风湿活动湿活动湿活动湿活动n n对对对对 阻滞剂无效或有禁忌者也可用非二氢吡啶类钙拮阻滞剂无效或有禁忌者也可用非二氢吡啶类钙拮阻滞剂无效或有禁忌者也可用非二氢吡啶类钙拮阻滞剂无效或有禁忌者也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心率抗剂减慢心率抗剂减慢心率抗剂减慢心率n n房颤或心房内血栓形成者应

82、抗凝治疗房颤或心房内血栓形成者应抗凝治疗房颤或心房内血栓形成者应抗凝治疗房颤或心房内血栓形成者应抗凝治疗97慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n nASAS：应避免使用：应避免使用：应避免使用：应避免使用 阻滞剂和负性肌力药阻滞剂和负性肌力药阻滞剂和负性肌力药阻滞剂和负性肌力药n n血管扩张剂和血管扩张剂和血管扩张剂和血管扩张剂和ACEIACEI等具血管扩张作用的药物应慎用于等具血管扩张作用的药物应慎用于等具血管扩张作用的药物应慎用于等具血管扩张作用的药物应慎用于瓣膜狭窄，以免引起后负荷过度降低致心输出量减少，瓣膜狭窄，以免引起后负荷过度降低致心输出量减少，瓣膜狭窄，以免引起后负荷过度降低致心输出量

83、减少，瓣膜狭窄，以免引起后负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压和晕厥等引起低血压和晕厥等引起低血压和晕厥等引起低血压和晕厥等98慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n nMRMR：限钠、利尿剂，合理使用血管扩张剂、洋地黄：限钠、利尿剂，合理使用血管扩张剂、洋地黄：限钠、利尿剂，合理使用血管扩张剂、洋地黄：限钠、利尿剂，合理使用血管扩张剂、洋地黄可增加左心衰前向心输出量；可增加左心衰前向心输出量；可增加左心衰前向心输出量；可增加左心衰前向心输出量；n n硝普钠、硝酸甘油可减轻后负荷，减少反流，有助于硝普钠、硝酸甘油可减轻后负荷，减少反流，有助于硝普钠、硝酸甘油可减轻后负荷，减少反流，有助于硝普钠、硝酸

84、甘油可减轻后负荷，减少反流，有助于稳定急性或重度稳定急性或重度稳定急性或重度稳定急性或重度MRMR病情病情病情病情n nARAR：降低后负荷药物可改善：降低后负荷药物可改善：降低后负荷药物可改善：降低后负荷药物可改善ARAR预后，硝苯地平可延预后，硝苯地平可延预后，硝苯地平可延预后，硝苯地平可延缓缓缓缓ARAR手术时机。手术时机。手术时机。手术时机。ACEIACEI和洋地黄也有效和洋地黄也有效和洋地黄也有效和洋地黄也有效99慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ESC处理心衰指南（处理心衰指南（2001）：）： 药物的选择与时机药物的选择与时机 无液体潴留：无液体潴留：无液体潴留：无液体潴留：ACEIA

85、CEI 阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂 有液体潴留：同上利尿剂有液体潴留：同上利尿剂有液体潴留：同上利尿剂有液体潴留：同上利尿剂n n利尿剂减量或停用利尿剂减量或停用利尿剂减量或停用利尿剂减量或停用 十螺内酯十螺内酯十螺内酯十螺内酯n n维持维持维持维持ACEIACEI最佳剂量最佳剂量最佳剂量最佳剂量 十强心甙十强心甙十强心甙十强心甙 袢利尿剂量或加噻嗪类袢利尿剂量或加噻嗪类袢利尿剂量或加噻嗪类袢利尿剂量或加噻嗪类n n非甙类正性肌力非甙类正性肌力非甙类正性肌力非甙类正性肌力 药等药等药等药等 考虑冠脉重建、换瓣术等考虑冠脉重建、换瓣术等考虑冠脉重建、换瓣术等考虑冠脉重建、换瓣术等n n左室辅助循环

86、装置左室辅助循环装置左室辅助循环装置左室辅助循环装置n n心脏移植心脏移植心脏移植心脏移植NYHA 好转：好转：NYHAI恶化：恶化：NYHA IV终末期心衰终末期心衰100慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ESC处理心衰指南（处理心衰指南（2001）：）： 强心甙和非一线药物选择强心甙和非一线药物选择左室收缩左室收缩左室收缩左室收缩 ARB ARBS S 强心甙强心甙强心甙强心甙 肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪肼苯哒嗪 保钾利保钾利保钾利保钾利功能不全功能不全功能不全功能不全 / /硝酸盐硝酸盐硝酸盐硝酸盐 尿药尿药尿药尿药 无症状无症状无症状无症状LVLV功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍 无指征无指征

87、无指征无指征 伴房颤伴房颤伴房颤伴房颤 无指征无指征无指征无指征 无指征无指征无指征无指征NYHA II NYHA II 若若若若ACEI ACEI 伴房颤伴房颤伴房颤伴房颤 若若若若ACEIACEI或或或或 低血钾时低血钾时低血钾时低血钾时 不耐受不耐受不耐受不耐受 ARB ARBS S不耐受不耐受不耐受不耐受NYHAlII /IV NYHAlII /IV 若若若若ACEIACEI不耐受不耐受不耐受不耐受 有指征有指征有指征有指征 若若若若ACEIACEI或或或或 低血钾时低血钾时低血钾时低血钾时 或未给或未给或未给或未给B B阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂 ARB ARBS S不耐受不耐受不耐受

88、不耐受终末期终末期终末期终末期HF HF 若若若若ACEIACEI不耐受不耐受不耐受不耐受 有指征有指征有指征有指征 若若若若ACEIACEI或或或或 低血钾时低血钾时低血钾时低血钾时（NYHA IVNYHA IV） 或未给或未给或未给或未给B B阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂 ARB ARBS S不耐受不耐受不耐受不耐受101慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ESC处理心衰指南（处理心衰指南（2001）：）： 心衰心衰 恶化的常见原因恶化的常见原因 非心脏性原因非心脏性原因非心脏性原因非心脏性原因n n治疗依从性差（盐、液体、药物）治疗依从性差（盐、液体、药物）治疗依从性差（盐、液体、药物）治疗依从性差

89、（盐、液体、药物）n n不合理用药（除胺碘酮外抗心律失常药、不合理用药（除胺碘酮外抗心律失常药、不合理用药（除胺碘酮外抗心律失常药、不合理用药（除胺碘酮外抗心律失常药、 阻断剂、阻断剂、阻断剂、阻断剂、 降心率的降心率的降心率的降心率的CCBCCB、第一代、第一代、第一代、第一代DHPDHPCCBCCB）n n肾功不全（过度利尿）肾功不全（过度利尿）肾功不全（过度利尿）肾功不全（过度利尿）n n感染感染感染感染102慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n n其它：肺栓塞、甲状腺功能异常、贫血。其它：肺栓塞、甲状腺功能异常、贫血。其它：肺栓塞、甲状腺功能异常、贫血。其它：肺栓塞、甲状腺功能异常、贫血。心

90、脏原因心脏原因心脏原因心脏原因n n心律失常（房颤、室性心律失常、心动过缓）心律失常（房颤、室性心律失常、心动过缓）心律失常（房颤、室性心律失常、心动过缓）心律失常（房颤、室性心律失常、心动过缓）n n二尖瓣、三尖瓣返流加重二尖瓣、三尖瓣返流加重二尖瓣、三尖瓣返流加重二尖瓣、三尖瓣返流加重n n心肌缺血（经常症状不明显），心梗心肌缺血（经常症状不明显），心梗心肌缺血（经常症状不明显），心梗心肌缺血（经常症状不明显），心梗n n负荷过度降低（利尿剂负荷过度降低（利尿剂负荷过度降低（利尿剂负荷过度降低（利尿剂ACEIACEI）103慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ESC心衰处理批南（心衰处理批南（20

91、01）：）： 舒张功能不全心衰舒张功能不全心衰n n迄今只有少量来自于临床试验的证据；迄今只有少量来自于临床试验的证据；迄今只有少量来自于临床试验的证据；迄今只有少量来自于临床试验的证据；n n一般而言，这类心衰处理较困难，难以满意。主一般而言，这类心衰处理较困难，难以满意。主一般而言，这类心衰处理较困难，难以满意。主一般而言，这类心衰处理较困难，难以满意。主 要问题是纯舒张功能不全少见，常伴有收缩功能要问题是纯舒张功能不全少见，常伴有收缩功能要问题是纯舒张功能不全少见，常伴有收缩功能要问题是纯舒张功能不全少见，常伴有收缩功能 不全。不全。不全。不全。n n 阻断剂、维拉帕米型阻断剂、维拉帕米

92、型阻断剂、维拉帕米型阻断剂、维拉帕米型CCBCCB降低心率，降低心率，降低心率，降低心率， 增加舒张增加舒张增加舒张增加舒张 时间；后者适宜于肥厚性心肌病。时间；后者适宜于肥厚性心肌病。时间；后者适宜于肥厚性心肌病。时间；后者适宜于肥厚性心肌病。104慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n nACEIACEI改善心脏松驰性和扩张性，通过抑制肥厚改善心脏松驰性和扩张性，通过抑制肥厚改善心脏松驰性和扩张性，通过抑制肥厚改善心脏松驰性和扩张性，通过抑制肥厚 发挥作用发挥作用发挥作用发挥作用n n小心小心小心小心 用利尿剂，以免前负荷过度降低，致每搏用利尿剂，以免前负荷过度降低，致每搏用利尿剂，以免前负荷过度

93、降低，致每搏用利尿剂，以免前负荷过度降低，致每搏 量和心排量减少量和心排量减少量和心排量减少量和心排量减少（）（）（）（）105慢性心力衰竭的诊断与治疗指南n nACEI:ACEI:低剂量调整，避免直立性低血压；低剂量调整，避免直立性低血压；低剂量调整，避免直立性低血压；低剂量调整，避免直立性低血压； 肾功能及血钾监测。肾功能及血钾监测。肾功能及血钾监测。肾功能及血钾监测。n n利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂: :噻嗪类经常失效（噻嗪类经常失效（噻嗪类经常失效（噻嗪类经常失效（GFRGFR）；）；）；）； 袢利尿剂吸收袢利尿剂吸收袢利尿剂吸收袢利尿剂吸收 、生物利用度、生物利用度、生物利用度、生物利

94、用度 ， 致作用延迟或减弱；致作用延迟或减弱；致作用延迟或减弱；致作用延迟或减弱；ESC心衰处理新指南（心衰处理新指南（2001）：）： 老年人的心衰处理老年人的心衰处理106慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ESC心衰处理新指南（心衰处理新指南（2001）：）： 室性心律失常室性心律失常n n只在严重的、症状的持续室性心动过速时用抗心只在严重的、症状的持续室性心动过速时用抗心只在严重的、症状的持续室性心动过速时用抗心只在严重的、症状的持续室性心动过速时用抗心 律失常药，可选择胺碘酮（律失常药，可选择胺碘酮（律失常药，可选择胺碘酮（律失常药，可选择胺碘酮（B B级）级）级）级）n nICDICD指征

95、（限制于）：指征（限制于）：指征（限制于）：指征（限制于）： 危及生命室性心律失常（室颤、持续室速）危及生命室性心律失常（室颤、持续室速）危及生命室性心律失常（室颤、持续室速）危及生命室性心律失常（室颤、持续室速） 心梗后有高危猝死的病人？（心梗后有高危猝死的病人？（心梗后有高危猝死的病人？（心梗后有高危猝死的病人？（MADIT-IIMADIT-II）n n电生理检查指征电生理检查指征电生理检查指征电生理检查指征 左室功能不全的非持续性室速左室功能不全的非持续性室速左室功能不全的非持续性室速左室功能不全的非持续性室速107慢性心力衰竭的诊断与治疗指南ESC心衰处理新指南（心衰处理新指南（200

96、1）：）： 心房纤颤心房纤颤n n持续性持续性持续性持续性AFAF应经常考虑电转律。药物维持窦律限应经常考虑电转律。药物维持窦律限应经常考虑电转律。药物维持窦律限应经常考虑电转律。药物维持窦律限 于胺碘酮（于胺碘酮（于胺碘酮（于胺碘酮（C C级），有条件用级），有条件用级），有条件用级），有条件用dofetilidedofetilide（B B级）。级）。级）。级）。n n永久性永久性永久性永久性AfAf主要控制心室率。主要控制心室率。主要控制心室率。主要控制心室率。n n没有证据表明恢复窦律优于控制心室率。没有证据表明恢复窦律优于控制心室率。没有证据表明恢复窦律优于控制心室率。没有证据表明恢

97、复窦律优于控制心室率。n n除非有禁忌证，慢性除非有禁忌证，慢性除非有禁忌证，慢性除非有禁忌证，慢性AfAf宜考虑用华法令宜考虑用华法令宜考虑用华法令宜考虑用华法令n n地高率、华法令、胺碘酮三药合用时宜调整剂量。地高率、华法令、胺碘酮三药合用时宜调整剂量。地高率、华法令、胺碘酮三药合用时宜调整剂量。地高率、华法令、胺碘酮三药合用时宜调整剂量。108慢性心力衰竭的诊断与治疗指南衰的治疗概念有了根本性的改变衰的治疗概念有了根本性的改变n n一向认为：慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程一向认为：慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程一向认为：慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程一向认为：慢性心肌衰

98、竭是一不可逆的、终末期过程n n目前的观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以目前的观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以目前的观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以目前的观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善有真正的生物学的改善有真正的生物学的改善有真正的生物学的改善Braunwald E, Bristow M. Circulation 2000在过去的十年中，心力衰竭治疗的概念已从短期的、血液动力学在过去的十年中，心力衰竭治疗的概念已从短期的、血液动力学/药物学措施转为长期的、修复性的策略，目的是有利地改变衰药物学措施转为长期的、修复性的策

99、略，目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质竭心脏的生物学性质心心心心109慢性心力衰竭的诊断与治疗指南心衰治疗决策演变心衰治疗决策演变:1、纠正血液动力学异常（、纠正血液动力学异常（50-80年代）年代） 洋地黄洋地黄+利尿剂利尿剂 （DIG） +血管扩张剂血管扩张剂V-HeFTI,II,III PRAISE(II) 正性肌力兼血管扩张作用（磷酸二酯正性肌力兼血管扩张作用（磷酸二酯 酶抑制剂、酶抑制剂、受体激动剂）受体激动剂） PROMISE PROMISE II110慢性心力衰竭的诊断与治疗指南2、修复衰竭心肌的生物学性质（、修复衰竭心肌的生物学性质（90年代年代-2001年）年） 短期的、血

100、流动力学短期的、血流动力学/药理学措施转变为：药理学措施转变为： 长期的、修复性策略长期的、修复性策略 ACEI：心衰治疗的基石：心衰治疗的基石 SAVE、AIRE、TRACE、V-HeFTII、SOLVD、 ATLAS、CONSENSUS 受体阻滞，受体阻滞，MDC、CIBIS、CIBIS-II、MERIT-HF、 RESOLVD（Metoprolol study)、BEST、MOCHA、 US-卡维地洛试验、卡维地洛试验、ANZ-HF、CAPPICORN、 COPERNICUS. COMET 醛固酮：醛固酮：RALES EPHESUS ARB： ELITE（II）、）、RESOLVD、VA

101、L-HeFT. OPTIMAAL. CHARM. VALIANT CHARM111慢性心力衰竭的诊断与治疗指南多巴酚丁胺多巴酚丁胺 /扎莫特扎莫特罗罗 磷酸二脂酶抑制剂磷酸二脂酶抑制剂-阻断剂阻断剂 地高辛地高辛 前列腺素 肼苯哒嗪肼苯哒嗪/硝酸盐硝酸盐 -受体阻断剂受体阻断剂 ACEI 螺内酯螺内酯 ARBs 生生 活活 质质 量量 寿寿 命命 _+_+-受体阻断剂缓解症状并提高生存率受体阻断剂缓解症状并提高生存率112慢性心力衰竭的诊断与治疗指南3、逆转心肌异常（、逆转心肌异常（2001年起）年起）? 1）扩大、强化对心衰时各种激活的神经激素）扩大、强化对心衰时各种激活的神经激素细胞因子的

102、抑制细胞因子的抑制 非选择性非选择性ETA和和ETB拮抗剂拮抗剂bosentan(ENABLE Trial) 选择性选择性ETA拮抗剂拮抗剂darusentan(EARTH Trial) 有有NEP和和ACE抑制作用抑制作用omapatrilat(OVERTURE Trial) 加压素（加压素（AVP）受体拮抗剂）受体拮抗剂tolvaptan 重组重组TNF融合蛋白拮抗剂融合蛋白拮抗剂elanercept(RENEWAL= RENAISSANCE+RECOVER Trial) 2)干细胞及基因治疗干细胞及基因治疗113慢性心力衰竭的诊断与治疗指南114慢性心力衰竭的诊断与治疗指南慢性心力衰竭的诊断与治疗指南