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1、Willis圈进展汇报圈进展汇报2341圈组织圈组织选题与现状把握选题与现状把握原因分析原因分析对策拟定对策拟定2017年年7月月3日神经外科召开品管圈成立会议，会上大家日神经外科召开品管圈成立会议，会上大家积极发言积极发言，并向圈员征集圈名及圈徽。，并向圈员征集圈名及圈徽。一、圈的组织一、圈的组织头脑头脑风暴风暴圈名选择候候选选圈名圈名选选票票数数排名排名结结果果1. 爱爱脑脑圈圈222.凝神圈凝神圈043.Willis圈圈41 4.温馨圈温馨圈22本次共征集本次共征集4个候选圈名，经全体与会人员投票后（每人个候选圈名，经全体与会人员投票后（每人至少选一票，最多可选三票）。携手圈获得最高票，
2、故确至少选一票，最多可选三票）。携手圈获得最高票，故确定定Willis圈为本次圈为本次QCC圈名。圈名。Willis圈寓意大家携手合作，齐心协力，圈寓意大家携手合作，齐心协力，为病人的安全、顺利、成功一起努力，同为病人的安全、顺利、成功一起努力，同舟共济，共同面对每一个问题，做到更好舟共济，共同面对每一个问题，做到更好更强！更强！圈徽的形成圈徽的形成托举的双手：代表着白衣天使对患者生命的守护。大脑的形状，托举的双手：代表着白衣天使对患者生命的守护。大脑的形状，图形组合直观准确的表达了神经外科的工作性质。图形组合直观准确的表达了神经外科的工作性质。圈员基本情况及分工圈员基本情况及分工姓名姓名职务
3、职务性性别别年年龄龄工作任工作任务务高雄伟圈长男43岁全面组织材料收集韩小红辅导员女37岁全面组织丁海翔秘书男28岁组织成员活动，制作ppt李亚丰圈员男40岁数据收集王端步圈员男35岁数据收集郑蓉蓉圈员女31岁数据收集舒海燕圈员女29岁数据收集谢敏敏圈员女24岁资料整理二、选题与现状把握主主题评题评价价题题目目上上级级政政策策重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力总总分分顺顺序序选选定定提高病提高病历书历书写写规规范性范性34342222303030301161162 2提高病情提高病情变变化化处处理及理及时时率率222218181212161668684 4降低医嘱不降低医嘱不规规范率范率40
4、403838363636361501501 1减少病人非必要减少病人非必要输输液次数液次数222220202222202084843 3评评价价说说明明分数分数重重 要要 性性迫迫 切切 性性圈能力圈能力上上级级政策政策1 1不不 重重 要要普普 通通00-50%00-50%不相关不相关3 3重重 要要迫迫 切切51-75%51-75%相相 关关5 5极极 重重 要要极极 迫迫 切切76-100%76-100%极相关极相关注：以评价法进行主题评价，共8 人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。本次品管圈选定之主题为：降低医嘱不规范率降低医嘱不规范率提高提
5、高首次护理评估单书写正确率 选题理由选题理由对病人而言：对病人而言：改进医嘱不规范，利于病情恢复改进医嘱不规范，利于病情恢复对护士而言：对护士而言：利于对疾病诊疗规范的了解利于对疾病诊疗规范的了解对院方而言：对院方而言：提高对病人住院治疗满意度提高对病人住院治疗满意度 品管圈活动计划甘特图品管圈活动计划甘特图 甘特图衡量指标衡量指标医嘱不规范率医嘱不规范率=（医嘱不规范项目总数（医嘱不规范项目总数/查检总病查检总病历数历数*需准备项目数）需准备项目数）*100%改善前医嘱不规范查检汇总改善前医嘱不规范查检汇总周周时间时间不规范项目不规范项目合计合计日常医嘱遗漏医嘱开立床号错误出院带药不规范药物
6、剂量错误药物使用方法频率错误 其他11/7-8/74231101129/7-16/742201110317/7-24/762210010425/7-31/753212114合计合计199934246百分比百分比6.3%3.0%3.0%1.0%1.3%0.7%15.3%7月份总调查首次医嘱不规范首次医嘱不规范300 项目（ 50份 *6个项目），其中不合格为46项，不规范率为15.3%改善前柏拉图目标值设定举例目标值设定举例 改善前医嘱不规范评估不规范率为改善前医嘱不规范评估不规范率为15.15.3 3% % （46463 30000） 目标值目标值= =4 4. .3 3% %目标值目标值=
7、=现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值-(-(现况值现况值圈能力圈能力改善重点改善重点) ) = =15.15.3 3 - -（15.15.3 30.0.9 90.0.8080） = = 4 4. .3 3% %目标设定目标设定鱼骨图降低开立医嘱不规范率人人医生医生护士护士对疾病诊疗不规范责任心不足无奖罚机制疾病认识不足责任心不强环境环境环境嘈杂工作量大干扰大手术日查房时间短医嘱系医嘱系统统制度流程制度流程其他其他低年资医生重要医嘱遗漏临床路径不够完善路径医嘱选择性少无替代方案无法提交医嘱无法保存提交医嘱遗漏医师数相对不足执行不到位情感因素交班粗略疾病认识不到位缺乏耐心领导欠重视
8、无核对意识 病人数多既往诊疗无法关联未纳入考核机制业务学习效果差医护沟通不够缺乏专科疾病医嘱模板电子病历系统不熟悉值班医生交班欠详细对病人病情欠了解资质低无查漏机制核对流程不完善无奖罚制度新病历系统不稳定原因对策效果 可达 成性时效 成 本总 分 优先 顺序医生1.医师对病情了解不够 2.值班医师病人交接班不够详细3.开立医嘱人员资质问题1.开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。2.加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范用药指证。3.新病人详细交接班并记录。4.明确开医嘱人需具备一定职称资质。383336321391制度流程1.医嘱核对流程不完善。2.建立一定奖罚
9、机制。3.无查漏环节。1.医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。2.对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的给予一次处罚200元。283328261152医嘱系统1.电子病历系统不熟悉2.医嘱系统无专科医嘱模板3.新电子系统不稳定。1.加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。2.建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药。30281816923三、原因分析及对策拟定三、原因分析及对策拟定对策一对策三对策二对策四开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范用药指证。新
10、病人详细交接班并记录。明确开医嘱人需具备一定职称资质。对策五对策六对策七医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的给予一次处罚200元。加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。对策八建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药对策一对策一对策名称对策名称开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。核对床号姓名。主要因素主要因素对病人病情及治疗进展熟悉程度不够，对检验影像内对病人病情及治疗进展熟悉程度不够，对检验影像内容不了解，病人转床
11、后病情错记。容不了解，病人转床后病情错记。改善前：改善前：开立医嘱前，无对既往检验结果及影像无开立医嘱前，无对既往检验结果及影像无复习，转床后床位无核对。复习，转床后床位无核对。对策内容：对策内容：1 1、晨间开立医嘱前，统一复习检验结果、晨间开立医嘱前，统一复习检验结果及影像结果。及影像结果。2 2、与护士核对病人转床记录。、与护士核对病人转床记录。3 3、值班医生加强交班详细程度。、值班医生加强交班详细程度。4.4.建立晨间读片会，对前日复查及新病人建立晨间读片会，对前日复查及新病人读片读片对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.
12、30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策二对策二对策名称对策名称加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范用药指证。用药指证。主要因素主要因素对疾病诊疗规范熟悉程度不够，用药指证把握不严。对疾病诊疗规范熟悉程度不够，用药指证把握不严。改善前：改善前：疾病诊疗过程规范不足，用药随意。疾病诊疗过程规范不足，用药随意。对策内容：对策内容：1 1、每周二定期业务学习，疾病诊疗规范、每周二定期业务学习，疾病诊疗规范及最新进展。及最新进展。2 2、病房内组织学习病区常用药用药指证。、病房内组织学习病区常用药用药指证。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟、
13、李亚丰负责人：高雄伟、李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策三对策三对策名称对策名称新病人详细交接班并记录。新病人详细交接班并记录。主要因素主要因素值班医生交接班不够详细值班医生交接班不够详细改善前：改善前：1.1.值班医生交接班不够详细，交班粗略。值班医生交接班不够详细，交班粗略。对策内容：对策内容：1 1、规定交班内容，交班范围。、规定交班内容，交班范围。2 2、详细记录交班。、详细记录交班。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点
14、：十五病区十五病区对策四对策四对策名称对策名称明确开医嘱人需具备一定职称资质。明确开医嘱人需具备一定职称资质。主要因素主要因素1.1.开立医嘱人员资质较低，疾病治疗不熟悉。开立医嘱人员资质较低，疾病治疗不熟悉。改善前：改善前：1.1.开立医嘱人员资质较低。开立医嘱人员资质较低。对策内容：对策内容：1.1.规定开立医嘱人员资质要求。规定开立医嘱人员资质要求。2. 2. 对医嘱开立人员资质审核。对医嘱开立人员资质审核。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策五对策五对策名称对策名称
15、医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。漏。主要因素主要因素目前电子病历开立医嘱无核对机制。目前电子病历开立医嘱无核对机制。改善前：改善前：1.1.开立医嘱后护士直接提交，无核对机开立医嘱后护士直接提交，无核对机制。制。对策内容：对策内容：1 1、开立医嘱后打印变动医嘱后交由开立、开立医嘱后打印变动医嘱后交由开立医嘱医生进行核对后签字。医嘱医生进行核对后签字。2 2、同组医生对医嘱内容再次确认。、同组医生对医嘱内容再次确认。对策实施：对策实施：负责人：高雄
16、伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策六对策六对策名称对策名称对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的给予一次处罚给予一次处罚200200元。元。主要因素主要因素无惩戒机制。无惩戒机制。改善前：改善前：1.1.无惩戒机制，医嘱开立松散。无惩戒机制，医嘱开立松散。对策内容：对策内容：1 1、对医嘱开立造成严重后果的给予一次对医嘱开立造成严重后果的给予一次处罚处罚200200元。元。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.
17、15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策七对策七对策名称对策名称加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。主要因素主要因素新电子病历系统熟悉程度不够。新电子病历系统熟悉程度不够。改善前：改善前：1.1.新电子病历系统熟悉程度不够。新电子病历系统熟悉程度不够。对策内容：对策内容：1 1、熟悉电子病历医嘱系统。、熟悉电子病历医嘱系统。2 2、必要时信息科培训。、必要时信息科培训。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十
18、五病区十五病区对策八对策八对策名称对策名称建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药用药主要因素主要因素科室病种临床路径数量少，内容匮乏。科室病种临床路径数量少，内容匮乏。改善前：改善前：1.1.科室临床路径少，内容单一死板。科室临床路径少，内容单一死板。对策内容：对策内容：1 1、增加临床路径数量。、增加临床路径数量。2 2、规范临床路径内用药种类剂量及疗程。、规范临床路径内用药种类剂量及疗程。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五
19、病区改善后首次医嘱不规范率查检汇总改善后首次医嘱不规范率查检汇总周周时间时间不规范项目不规范项目合计合计日常医嘱遗漏医嘱开立床号错误出院带药不规范药物剂量错误药物使用方法频率错误 其他11/10-8/10111011529/10-16/102011015317/10-24/100011002425/10-31/101100114合计合计42322316百分比百分比1.3%0.7%1%0.7%0.7%1%5.4%7月份总调查首次护理评估 300 项目（ 50份 *6个项目），其中不合格为16项，不规范率为5.4%改善前、后效果比较改善前、后效果比较目标达成率目标达成率目标达成率目标达成率= =（
20、改善后改善前）（改善后改善前）/ /（目标值改善前）（目标值改善前）100100 = =（5.5.4 415.15.3 3）/ /（4.34.315.15.3 3）100100 = =9090% %项项目目改善前改善前改善后改善后查检时间查检时间17.7.1-17.7.3117.10.1-17.10.31调查总调查总次数次数300300入院护理评估入院护理评估表表不不规范规范率率15.35.4效果确认效果确认有形成果有形成果改善前改善前 医嘱开立医嘱开立主班护士核对医嘱病区发现医嘱错误遗漏未发现明显医嘱遗漏病房提药病区责任护士执行通知医生更改医嘱再次提交医嘱病区责任护士执行缺点缺点：1.医嘱单
21、纯依靠医嘱单纯依靠护士把关，容易遗漏。护士把关，容易遗漏。2.医嘱重复提交增加工作量，医嘱重复提交增加工作量，降低工作效率。降低工作效率。3.存在重存在重大隐患，延误病情治疗，大隐患，延误病情治疗，造成医患矛盾。造成医患矛盾。主班护士核对医嘱并打印变动医嘱病区责任护士执行交由开立医嘱医生检查医嘱并核对交由同组医生核对医嘱晨间早交班、读片会未发现明显医嘱遗漏后主班护士提交早查房高年资医生开立医嘱嘱未发现医嘱遗漏交由同组医生核对补充增加医嘱发现医嘱遗漏改善后改善后 优点优点：1.晨间读片会交班晨间读片会交班增进病情熟悉程度。增进病情熟悉程度。2.医嘱医嘱开立流程规范，建立查漏机开立流程规范，建立查
22、漏机制，降低医嘱不规范率。制，降低医嘱不规范率。3.增进治疗过程医生满意度。增进治疗过程医生满意度。历程回首与展望活活动项动项目目优优点点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主主题选题选定定圈圈员员皆能依自身皆能依自身经验经验由各个角度提由各个角度提问问评评价价时时由于由于给给分太接近，分太接近，导导致有分数相同的情形致有分数相同的情形活活动计动计划划拟拟定定圈圈员员在在计计划划拟拟定后都能依定后都能依预预定定进进度度进进行各行各项项工作工作希望下次能更好地根据圈希望下次能更好地根据圈员员特点特点进进行工作安排行工作安排现现状把握状把握收集数据收集数据时时能根据能根据实际实际情况提出改情况提出
23、改进进意意见见未考未考虑带虑带教不教不严严的事的事实实目目标设标设定定圈圈员预员预定目定目标标与院方一致与院方一致检查检查自我期望与能力，向更高的目自我期望与能力，向更高的目标标挑挑战战解析解析能运用各种能运用各种QC手法手法进进行解析行解析仍有大量否定批仍有大量否定批驳对驳对方意方意见见的的现现象象对对策策拟拟定定圈圈员员能用最能用最经济经济有效的方式从各个方有效的方式从各个方面研面研拟对拟对策策所所选选取的取的对对策仍然存在超出自己能力范策仍然存在超出自己能力范围围的情况的情况对对策策实实施与施与检讨检讨实实施施对对策策时时能确能确实实掌握掌握实实施要点，面施要点，面临临突突发发状况能迅速
24、状况能迅速处处理理没有逐没有逐项实项实施施对对策，无法区分到底哪策，无法区分到底哪项实项实施施对对策有策有效，效，查检时间查检时间不不够长够长效果确效果确认认品管圈品管圈实实施期施期间间皆能皆能针对针对各各项对项对策收策收集数据，并由数据分析了解改善成效集数据，并由数据分析了解改善成效查检查检完整性有待完整性有待进进一步提高，一步提高，查检应该长查检应该长期保持下期保持下去去标标准化准化用用简简易可行方式呈易可行方式呈现标现标准作准作业业程序程序后期可参考兄弟医院有效后期可参考兄弟医院有效对对策所制定出的策所制定出的标标准化准化圈会运作情形圈会运作情形圈圈员员皆能依照皆能依照规规定定时间时间准准时时到到场场开开会，会会，会议议中沟通中沟通过过程愉快程愉快形式更加多形式更加多样样化，以更多方法激化，以更多方法激发发圈圈员发员发言言热热情，情，合理安排圈会合理安排圈会时间时间残留残留问题问题由于是第一次品管圈活由于是第一次品管圈活动动，前期，前期查检结查检结果果过过于于简单简单，导导致无法与后期致无法与后期查检结查检结果形成有效果形成有效对对比比；圈员对各种品管工具运用不熟悉，措施不够多样化，导致无法达到预期目标。；圈员对各种品管工具运用不熟悉，措施不够多样化，导致无法达到预期目标。
