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1、动脉血气分析与酸碱平衡动脉血气分析与酸碱平衡一、血气分析的概念一、血气分析的概念l血气分析血气分析(Bloodgasanalysis)系指用血气分析系指用血气分析l仪测定血中所存在的氧和二氧化碳以及有关酸仪测定血中所存在的氧和二氧化碳以及有关酸碱平衡目的的参数。碱平衡目的的参数。l血气分析仪直接测定的目的是血气分析仪直接测定的目的是pH、PCO2和和PO2，分别由，分别由pH电极、二氧化碳电极和氧电极完成，电极、二氧化碳电极和氧电极完成，其它目的多为派生或计算值。其它目的多为派生或计算值。l考核肺功能多以动脉血为分析对象；了解组织代考核肺功能多以动脉血为分析对象；了解组织代谢和内呼吸功能那么需
2、配合静脉血或混合静脉血谢和内呼吸功能那么需配合静脉血或混合静脉血进展分析。进展分析。二、血气的临床运用范围二、血气的临床运用范围医生根据患者病情初步判医生根据患者病情初步判别有缺氧和有缺氧和/或酸碱平或酸碱平衡失衡失调者，需者，需查血气分析。判血气分析。判别能否缺氧及缺能否缺氧及缺氧的氧的严重程度，判重程度，判别有无呼吸衰竭。有无呼吸衰竭。临床各科的急危重症普通都伴有程度不等的缺床各科的急危重症普通都伴有程度不等的缺氧和氧和/或酸碱失衡，原那么上均需或酸碱失衡，原那么上均需查血气分析跟血气分析跟踪病情踪病情变化，指点化，指点临床治床治疗。各种各种诊断不明的疑断不明的疑问杂症，症，查血气分析可提
3、示血气分析可提示氧供和酸碱平衡形状的信息，从而可拓展思氧供和酸碱平衡形状的信息，从而可拓展思绪，有助于明确有助于明确诊断。断。三、血气标本的采集三、血气标本的采集 l部位l隔绝空气l大气压l安静形状l针管抗凝l吸氧浓度l血红蛋白l时间部位l取血要选择浅表、易于触及体表侧支循环较多的动脉，如桡动脉、肱动脉或股动脉。采血时制止运用加压绷带，否那么将影响结果的准确性。l触及病人动脉搏动明显处，左手食指、中指分别固定上、下两端，持注封器的右手将针头顶在动脉搏动最明显处，觉得针头随假设动脉搏动而上下起伏后垂直进针，见回血后固定，用血量约12ml，混匀血液，l引荐在掌心搓动1分钟。l穿刺终了，立刻无菌纱布
4、压迫穿刺部位至少5分钟。有血凝妨碍要压迫20分钟。针管抗凝l用注射器抽取6250U/ml肝素钠0.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。现临床上多运用BD动脉血气穿刺针直接抽取吸氧吸氧l吸氧者如病情允答应停顿吸氧吸氧者如病情允答应停顿吸氧30分钟后分钟后采血送检，否那么应标志给氧浓度与流采血送检，否那么应标志给氧浓度与流量量时间时间l采血后采血后应立刻送立刻送检，在尽能，在尽能够短的短的时间内内测定，定，测定定时要充分混匀，如需存放，要充分混匀，如需存放，应置于置于4冰箱内，放置冰箱内，放置时间不超越不超越1h。存放存放时间过长，对检验结果会呵斥果
5、会呵斥pH下下降、降、PO2下降、下降、PCO2上升上升检测结果的准确性所采的血液所采的血液标天性否天性否为动脉血脉血核核实结果能否有果能否有误差，利用差，利用H+=24PCO2/HCO3-的公式判的公式判别结果准确果准确与否。与否。PH=7.4时，H+为40mmol/L在在pH7.17.5范范围内，内，pH每每变动0.01单位，位，那么那么H+向反方向向反方向变化化1mmol/L，即可将，即可将pH变换成成H+将将计算算结果和推算果和推算结果果进展比展比较，看二者，看二者能否相符能否相符H+=24PCO2/HCO3-=38.77四、酸碱失衡的判别方法一根据病史以及一根据病史以及pH、PaCO
6、2、HCO3-变化化判判别原原发要素要素二酸碱失衡的代二酸碱失衡的代偿规律律三据所判三据所判别的原的原发要素要素选用相关的代用相关的代偿公式公式四据四据实测HCO3-或或PaCO2与相关公式所与相关公式所计算算出的代出的代偿区区间相比，确定是相比，确定是单纯或混合酸或混合酸碱失衡碱失衡(五五)三重酸碱失衡三重酸碱失衡TABD的判的判别一原发性改动的断定一原发性改动的断定代代谢性酸中毒性酸中毒metabolicacidosis为临床上最常床上最常见的的一种酸碱平衡紊乱。一种酸碱平衡紊乱。缘由：由：酸酸产生生过多：多：分解代分解代谢亢亢进高高热、感染、惊厥、抽搐；、感染、惊厥、抽搐；酮酸血症酸血症
7、糖尿病、糖尿病、饥饿、酒精中毒；乳酸性中毒、酒精中毒；乳酸性中毒组织缺氧、缺氧、肾病、休克、糖尿病病、休克、糖尿病酸排泄困酸排泄困难：肾功能衰竭；功能衰竭；肾小管酸中毒近曲管、小管酸中毒近曲管、远曲曲小管功能低下；高小管功能低下；高钾饮食排食排K+抑制排抑制排H+碱短少碱短少:重度腹泻、重度腹泻、肠吸引吸引术失失HCO3-；大面；大面积烧伤失失K+、Na+同同时失失HCO3-；输尿管乙状尿管乙状结肠移植移植术后后Cl-回收多，回收多，HCO3-少；妊娠有少；妊娠有厌食、食、恶心、呕吐心、呕吐时代代谢性碱中毒性碱中毒任何任何缘由引起体液由引起体液氢离子离子丧失或碳酸失或碳酸氢根含量添加均可根含量
8、添加均可产生代生代谢性碱中毒。性碱中毒。失去含失去含HCl的胃液太多高度幽的胃液太多高度幽门梗阻，高位梗阻，高位肠梗梗阻伴呕吐阻伴呕吐入碱太多治入碱太多治疗代酸代酸过度用度用HCO3-长期大量运用激素期大量运用激素排排钾药物运用物运用过多利尿多利尿剂长期放射性照射期放射性照射缘由不明由不明呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒凡凡因因呼呼吸吸功功能能妨妨碍碍致致肺肺泡泡换气气减减少少，PCO2增增高高，血血中中H2CO3浓度上升，度上升，pH下降均可下降均可发生呼酸。生呼酸。急急性性气气管管、支支气气管管阻阻塞塞异异物物、痰痰液液、咯咯血血阻阻塞塞、哮哮喘喘、白喉、气管白喉、气管压迫急性呼吸性酸中毒迫急性呼
9、吸性酸中毒慢性肺病、支气管病、胸廓病慢性肺病、支气管病、胸廓病变慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒血血气气分分析析特特点点慢慢性性：PCO2原原发性性升升高高；HCO3-代代偿性性添加；添加；pH正常或降低，正常或降低，AB升高。升高。(4)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒各种缘由引起换气过度，体内失去CO2太多而使PaCO2降低。病因：癔病使通气过度高热昏迷：特别是脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症颅脑损伤、基底神经节病变机械通气时，呼吸过频水扬酸、三聚乙醛等中毒l原原发失衡判失衡判别规律：原律：原发失衡的失衡的变化化代代偿变化化l推推论：原：原发失衡的失衡的变化决化决议PH偏向偏向ll(代代偿总不完全不完全
10、看看pH倾向向)l例例1：血气：血气pH7.30，PaCO226mmHg，HCO3-14lmmol/L。判。判别原原发失衡要素失衡要素l例例2：血气：血气pH7.45，PaCO220mmHg，HCO3-l19mmol/L。判。判别原原发失衡要素失衡要素原原发失衡的断定：失衡的断定：由病史中由病史中寻觅重要根据重要根据由血气目的判由血气目的判别辅助根据助根据同向性：机体同向性：机体经过缓冲系冲系统、呼吸和、呼吸和肾调理以理以维持血持血液和液和组织液液pH于于7.40.05HCO3-/PaCO2=20/1的生的生理目的理目的极限性：极限性：HCO3-原原发变化，化，PaCO2继发代代偿极限极限为1
11、0-55mmHg；PaCO2原原发变化，化，HCO3-继发代代偿极限极限为1245mmol/L。推推论1：HCO3-/PaCO2相反相反变化必有混合性酸碱失衡化必有混合性酸碱失衡推推论2：超出代：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明明显异常而异常而PH正正经常有混合性酸碱失衡常有混合性酸碱失衡二二HCO3-、PaCO2代代偿的同向性和极限性偿的同向性和极限性酸碱失衡估计代偿公式酸碱失衡估计代偿公式 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCO2,HCO3-PaCO2,HCO3-代代代代偿偿性性性性)代代代代偿偿限限限限值值代代代代偿偿
12、需需需需时时慢性公式慢性公式慢性公式慢性公式1 1HCO3-=HCO3-=PaCO20.355.58PaCO20.355.58 45mmol/L3-545mmol/L3-5天天天天急性公式急性公式急性公式急性公式2 2 HCO3-=HCO3-=PaCO20.071.5PaCO20.071.530mmol/L30mmol/L几分几分几分几分钟钟 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(PaCO2,(PaCO2,代代代代偿偿性性性性HCO3-)HCO3-)慢性公式慢性公式慢性公式慢性公式3 3HCO3-=HCO3-=PaCO20.52.5PaCO20.52.512mmol/L3-512m
13、mol/L3-5天天天天急性公式急性公式急性公式急性公式4 4HCO3-=HCO3-=PaCO20.22.5PaCO20.22.518mmol/L18mmol/L几分几分几分几分钟钟 代代代代谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒( (原原原原发发性性性性HCO3-,PaCO2HCO3-,PaCO2代代代代偿偿性性性性)公式公式公式公式5 5PaCO2=HCO3-1.5PaCO2=HCO3-1.5828210mmHg12-24h10mmHg12-24h 代代代代谢谢性碱中毒性碱中毒性碱中毒性碱中毒( (原原原原发发性性性性HCO3-,PaCO2HCO3-,PaCO2代代代代偿偿性性性性)公式公式
14、公式公式6 6PaCO2=PaCO2=HCO3-0.95HCO3-0.95 55mmHg12-24h55mmHg12-24h 慢性肺原性心脏病l例例1：女，：女，59岁，昏迷形状；，昏迷形状；l血气分析：血气分析：pH:7.28，PaCO2:77mmHg,PaO2:101mmHg,HCO3-36.2mmol/LH+=24PaCO2/HCO3-=51.04分析分析：PaCO240mmHg77mmHg提示能提示能够为呼酸；呼酸；HCO3-24mmol/L36.2mmol/L提提示能示能够为代碱。代碱。据原据原发失衡的失衡的变化化代代偿变化化规律，原律，原发失衡的失衡的变化决化决议pH偏向，偏向，p
15、H7.47.33偏酸，故慢性呼酸是原偏酸，故慢性呼酸是原发失衡，而失衡，而HCO3-的升高的升高为继发性代性代偿慢性呼酸代慢性呼酸代偿公式公式HCO3-=PaCO20.355.58HCO3- =0.35 PaCO25.58lHCO3-=0.35PaCO25.58l=0.35 77-40 5.58l=12.955.58=7.3718.53lHCO3-估估计值计值范范围围=24+HCO3-lHCO3-估估计值计值范范围围：31.3742.53mmol/LlHCO3-实测值实测值:36.2mmol/Lll单纯单纯性呼吸性酸中毒性呼吸性酸中毒慢性呼酸的酸碱失衡慢性呼酸的酸碱失衡HCO3-实测值45mm
16、ol/LHCO3-实测值(2445mmol/L)HCO3-实测值24+0.35PaCO25.58(高限)24+0.35PaCO25.58HCO3-实测值代代偿变化化规律，原律，原发失衡的失衡的变化决化决议pH偏向，偏向，pH7.47.33偏偏酸，故代酸，故代谢性酸中毒是原性酸中毒是原发失衡，而失衡，而PaCO2的降低的降低为继发性代性代偿代酸估代酸估计代代偿公式：公式：PaCO2=1.5HCO3-+82 代酸估计代偿公式： PaCO2 =1.5 HCO3-+82lpH:7.33，lHCO3-:11.1mmol/LlPaCO2=1.5HCO3-+82lPaCO2=1.511.1+82=22.65
17、26.65lPaCO2实测值:21mmHg22.6526.65l代代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒性酸中毒合并呼吸性碱中毒代酸的酸碱失衡PCO2实测值40mmol/LPCO2实测值10mmol/LPCO2实测值(1040mmol/L)PCO2实测值1.5HCO3-+82(高限)1.5HCO3-+82PCO2实测值代代偿变偿变化化规规律，原律，原发发失衡的失衡的变变化决化决议议pH偏向，偏向，pH7.4 7.55偏碱偏碱 ，故呼碱是原，故呼碱是原发发失衡，而失衡，而HCO3-的降低的降低为继发为继发性代性代偿偿。2、选选用相关公式用相关公式:呼碱呼碱时时代代偿偿后的后的HCO3-变变化程度化程度HC
18、O3-=PaCO20.52.5(慢性呼碱慢性呼碱)HCO3-= 28-40 0.52.5=62.5HCO3-估估计值计值范范围围=24+HCO3-HCO3-估估计值计值范范围围：15.520.5mmol/L呼酸型三重酸碱紊乱呼酸型呼酸型三重酸碱紊乱呼酸型TABD病因病因pHPaCO2PaO2HCO3-AG7.5528482026(呼碱、高呼碱、高AG3、结合合电解解质程度程度计算算AG和潜在和潜在HCO3AG=26mmol潜在潜在HCO3-=实测HCO3+AG=20+2616=30mmol4、酸碱失衡判、酸碱失衡判别：比：比较代代偿公式所得的公式所得的HCO3-与潜在与潜在HCO3-，判，判别
19、酸碱失衡酸碱失衡实测HCO3-为20，在代，在代偿区区间15.520.5mmol/L内，但潜在内，但潜在HCO3-为30，超出代，超出代偿区区间的上限，存在代的上限，存在代谢性碱中毒性碱中毒AG16mmol，存在高，存在高AG代酸代酸结论:本例本例实践存在呼碱伴高践存在呼碱伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。代酸和代碱三重酸碱失衡。2 呼酸型呼酸型TABDl特点特点lPaCO2原发性升高原发性升高lHCO3-正常或升高，潜在正常或升高，潜在HCO3-必必需大于估计值需大于估计值lpH下降或正常下降或正常l血血K+正常或升高正常或升高l血血Cl-正常或下降正常或下降l血血Na+下降或正常下降或正常l
20、AG升高升高呼酸型三重酸碱紊乱呼酸型呼酸型三重酸碱紊乱呼酸型TABD病因病因pHPaCO2PaO2HCO3-AG7.26773228(呼酸、高呼酸、高AG 1、判、判别别原原发发要素要素:分析分析：PaCO240mmHg 77mmHg 提示能提示能够为够为呼酸；呼酸；HCO3-24mmol/L 32mmol/L 提示能提示能够为够为代碱。据原代碱。据原发发失衡失衡的的变变化化代代偿变偿变化化规规律，原律，原发发失衡的失衡的变变化决化决议议pH偏向，偏向，pH7.4 7.26偏酸偏酸 ，故呼酸是原，故呼酸是原发发失衡，而失衡，而HCO3-的升高的升高为继发为继发性代性代偿偿。2、选选用相关公式用
21、相关公式:呼酸呼酸时时代代偿偿后的后的HCO3-变变化程度化程度HCO3-=0.35PaCO25.58(慢性呼衰慢性呼衰)=0.35 77-40 5.58=12.955.58=7.3718.53HCO3-估估计值计值范范围围=24+HCO3-HCO3-估估计值计值范范围围：31.3742.53mmol/L呼酸型三重酸碱紊乱呼酸型呼酸型三重酸碱紊乱呼酸型TABD病因病因pHPaCO2PaO2HCO3-AG7.26773228(呼酸、高呼酸、高AG 3、结结合合电电解解质质程度程度计计算算AG和潜在和潜在HCO3AG=28mmol潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3+AG=32+ 2816 =44
22、mmol4、酸碱失衡判、酸碱失衡判别别：比：比较较代代偿偿公式所得的公式所得的HCO3-与潜在与潜在HCO3-，判，判别别酸碱失衡酸碱失衡实测实测HCO3-为为32，在代，在代偿偿区区间间31.3742.53mmol/L内，但潜在内，但潜在HCO3-为为44，超出代，超出代偿偿区区间间的上限，存在代的上限，存在代谢谢性碱中毒性碱中毒AG16mmol，存在高，存在高AG代酸代酸结论结论:本例本例实实践存在呼酸伴高践存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。代酸和代碱三重酸碱失衡。 例例1.ICU1.ICU病区病区2525床：老年男性，床：老年男性，COPDCOPD、肺心病，运用机械通、肺心病，运用
23、机械通气后气后查查血气分析示血气分析示 2019.3.252019.3.25 pH 7.08, PaO2 57mmHgpH 7.08, PaO2 57mmHg，PaCO2 PaCO2 83mmHg, HCO3- 20.5mmol/L83mmHg, HCO3- 20.5mmol/L。 根据根据HCO3- HCO3- 、PaCO2PaCO2代代偿偿的同向性的原那么，的同向性的原那么，PaCO2 PaCO2 83mmHg,83mmHg, 40mmHg 40mmHg HCO3- 20.5mmol/L HCO3- 20.5mmol/L 24mmol/L24mmol/L 。该该患者患者为为呼吸性酸中毒合并
24、代呼吸性酸中毒合并代谢谢性酸中毒性酸中毒 例3.呼吸内科2床：支气管哮喘，入院时血气分析为2019.4.6：pH 7.495, PaCO2 35.7mmHg , HCO327.5mmol/L。 根据HCO3- 、PaCO2代偿的同向性的原那么，PaCO2 35.7mmHg,24mmol/L。 该患者为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 例2.肺心病合并心衰者，老年男性，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 根据HCO3- 、PaCO2代偿极限性的原那么：慢性呼酸时HCO3 的代偿极限为45mmol/L，该患者实测HCO3-为46mmol/L。 该患者
25、为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 例例4.4.呼吸内科呼吸内科4444床，中年男性，慢性床，中年男性，慢性肾肾功能衰竭，入院功能衰竭，入院时时查查血气分析示血气分析示 2019.4.72019.4.7 pH 7.217, PaO2 57mmHgpH 7.217, PaO2 57mmHg，PaCO2 PaCO2 20mmHg, HCO3- 8.1mmol/L20mmHg, HCO3- 8.1mmol/L。 根据病史以及根据病史以及pHpH、PaCO2PaCO2、HCO3-HCO3-变变化判化判别别原原发发要素要素为为代代谢谢性酸中毒，代性酸中毒，代谢谢性酸中毒性酸中毒选选用相关的代用相关的代偿偿公
26、式公式为为 PaCO2 =1.5 HCO3-+82=18 PaCO2 =1.5 HCO3-+82=1822mmHg(22mmHg(实测值为实测值为20)20) 该该患者患者为为代代谢谢性酸中毒性酸中毒 例5.呼吸内科21床，中年男性，双侧肺动脉栓塞，入院时查血气分析示2019.3.29：pH7.475, PaO2 66mmHg，PaCO2 29.4mmHg , HCO3- 21.6mmol/L。 根据病史以及pH、PaCO2、HCO3-变化判别原发要素为呼吸性碱中毒，因病史超越5天，代谢性酸中毒选用相关的代偿公式为 HCO3- = PaCO2 0.52.5 = -5.52.5=-3-8mmol
27、/L HCO3-的估计值为：24+-3-8=21 16mmol/L HCO3-的实测值为：21.6mmol/L(21mmol/L) 该患者为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 例例5.5.呼吸内科呼吸内科1010床，老年男性，床，老年男性，COPDCOPD、肺心病、肺心病、型呼吸型呼吸衰竭，入院衰竭，入院时查时查血气分析示血气分析示 2019.3.292019.3.29 pH 7.334, PaO2 pH 7.334, PaO2 56mmHg56mmHg，PaCO2 67mmHg, HCO3- 35.7mmol/LPaCO2 67mmHg, HCO3- 35.7mmol/L。 根据病史以及根据病史以
28、及pHpH、PaCO2PaCO2、HCO3-HCO3-变变化判化判别别原原发发要素要素为为慢性慢性呼吸性酸中毒，慢性呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒，慢性呼吸性酸中毒选选用相关的代用相关的代偿偿公式公式为为 HCO3- HCO3- 估估计值计值范范围围 =24 +0.35 PaCO25.58 =24 +0.35 PaCO25.58 =33.455.58 =33.455.58 =27.87 =27.8739.03mmol/L39.03mmol/L HCO3- HCO3-实测值为实测值为35.7mmol/L (27.8735.7mmol/L (27.8739.03mmol/L)39.03mmol/L) 该
29、该患者患者为为呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 该患者经治疗后包括无创呼吸机治疗后复查血气分析示2019.4.3：pH7.459, PaCO2 54.3mmHg , HCO3- 38.5mmol/L。 HCO3- 估计值范围 =24 +0.35 PaCO25.58 =295.58 =23.4234.59mmol/L HCO3-实测值为38.5mmol/L (23.4234.59mmol/L) 该患者为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒病因病因pHPaCO2PaO2HCO3-K+Na+Cl-1呼衰呼衰7.24116.650.2305.5125772DM-17.29725.994.112.35.01441053肝硬化肝硬化7.61938.783.640.11.5131804呼衰呼衰7.3858.951.634.63.8925内分泌内分泌7.5535.485.931.42.314190
