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1、经桡动脉脉PCIPCI：扭曲血管的扭曲血管的对策策上海交通大学医学院上海交通大学医学院附属仁济医院心内科附属仁济医院心内科张张 清清 何何 奔奔冠脉扭曲病变的定义冠脉扭曲病变的定义n n靶病变近端有2个或2个以上75的弯曲，至少一个近端弯曲90 n n靶病变近端血管大于45 的弯曲数目分级：n n无或轻度扭曲：近段血管存在01个弯曲n n中度扭曲：近段存在2个弯曲n n重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲处置冠脉扭曲病变的困惑和挑战处置冠脉扭曲病变的困惑和挑战n n PCI术的胜利率低，并发症高n n失败主因：导引导管的支持力缺乏，导丝经过九曲回肠后成为强弩之末，穿透力和操控性大大减弱，
2、球囊和支架受profile影响，无法经过扭曲部位。经桡动脉途径对扭曲病变经桡动脉途径对扭曲病变行行PCIPCI的额外困难的额外困难n n桡动脉容易痉挛n n所运用的器械较股动脉偏小，选择余地小n n导管支撑力更差通用的原那么通用的原那么n n多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，术前多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，术前充分评价血管扭曲程度及能够的影响充分评价血管扭曲程度及能够的影响n n 强调导引导管的支持力和同轴性强调导引导管的支持力和同轴性n n 选择适宜的导丝，兼顾经过性和操控性选择适宜的导丝，兼顾经过性和操控性n n 选择柔软的球囊和支架选择柔软的球囊和支架n n 合理运用技巧：冠脉
3、深插，合理运用技巧：冠脉深插，buddy wire, buddy wire, 球囊锚定技术，运用球囊锚定技术，运用OTWOTW球囊等。球囊等。 运用桡动脉途径时，运用桡动脉途径时，更加强调指引导管的更加强调指引导管的稳定性和支持力稳定性和支持力扭曲病变导引导管的选择扭曲病变导引导管的选择n n理想的指引理想的指引导导管提供管提供稳稳定的位置、同定的位置、同轴轴性和容易性和容易旋旋转转控制，不容易打折，控制，不容易打折，顶顶端端软软，但是，但是导导管管应较应较硬以便提供最大的硬以便提供最大的“ “后座后座back-upback-up支撑力支撑力n n导导引引导导管的管的选择选择通常由靶血管的方向
4、和自通常由靶血管的方向和自动动脉根脉根部的大小决部的大小决议议n n提供最大的支持力及最好的同轴性，如，提供最大的支持力及最好的同轴性，如，XBXB、EBUEBU、 VODA VODA系列，或系列，或AmplatzeAmplatze系列系列n n经桡动脉途径可选用公用导管：经桡动脉途径可选用公用导管：TRTR、ILIL、KIMNY KIMNY RUNWAYRUNWAY、FAJADETFAJADET、RADIAL RUNWAYRADIAL RUNWAY等等n n左冠扭曲引荐运用左冠扭曲引荐运用JLJL短头导引导管，便于深插减短头导引导管，便于深插减少损伤主干的风险；减少导管近段与血管开口的少损伤
5、主干的风险；减少导管近段与血管开口的成角，利于支架的传送成角，利于支架的传送n n进一步加强导管自动支持力方法：深插技术、子进一步加强导管自动支持力方法：深插技术、子母导管或微导管技术、球囊锚定技术、母导管或微导管技术、球囊锚定技术、buddy buddy wire wire 技术，运用技术，运用OTWOTW球囊球囊扭曲病变导引导管的选择扭曲病变导引导管的选择扭曲病变导引导丝的选择扭曲病变导引导丝的选择n n柔软导丝：柔软导丝：柔软导丝：柔软导丝：n n 易经过扭曲病变到达血管远端，但是推送支架时有一易经过扭曲病变到达血管远端，但是推送支架时有一易经过扭曲病变到达血管远端，但是推送支架时有一易
6、经过扭曲病变到达血管远端，但是推送支架时有一定困难，如，定困难，如，定困难，如，定困难，如，Choice PT Floopy, Hitoque Floopy IIChoice PT Floopy, Hitoque Floopy IIChoice PT Floopy, Hitoque Floopy IIChoice PT Floopy, Hitoque Floopy II等。等。等。等。n n超支持力导丝：超支持力导丝：超支持力导丝：超支持力导丝：n n 可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便可提供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便可提
7、供较强的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，如，于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，如，于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，如，于支架的传送，但导丝不易送至血管远端，如，Extrasupport ATWExtrasupport ATWExtrasupport ATWExtrasupport ATW，WHISPERWHISPERWHISPERWHISPER，PILOT100-150PILOT100-150PILOT100-150PILOT100-150，PT2MSPT2MSPT2MSPT2MS等等等等 n n超滑导丝：超滑导丝：超滑导丝：超滑导丝：n n
8、此类导丝带亲水涂层，容易到达扭曲病变远端此类导丝带亲水涂层，容易到达扭曲病变远端此类导丝带亲水涂层，容易到达扭曲病变远端此类导丝带亲水涂层，容易到达扭曲病变远端n n特殊外形导丝：特殊外形导丝：特殊外形导丝：特殊外形导丝：n n 导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易经过扭曲病变，导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易经过扭曲病变，导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易经过扭曲病变，导丝远段中心轴锥形变细的导丝较易经过扭曲病变，如，如，如，如，StablizerStablizerStablizerStablizer系列；系列；系列；系列；WiggleWiggleWiggleWiggle导丝导丝导丝导丝Guida
9、ntGuidantGuidantGuidant的顶端有多的顶端有多的顶端有多的顶端有多个正弦曲线样弯曲，经过迂曲血管阻力小，易经过。其外个正弦曲线样弯曲，经过迂曲血管阻力小，易经过。其外个正弦曲线样弯曲，经过迂曲血管阻力小，易经过。其外个正弦曲线样弯曲，经过迂曲血管阻力小，易经过。其外形的改动不仅可改动球囊的方向，而且可减少接触面积，形的改动不仅可改动球囊的方向，而且可减少接触面积，形的改动不仅可改动球囊的方向，而且可减少接触面积，形的改动不仅可改动球囊的方向，而且可减少接触面积，降低经过病变的阻力，非常适宜在弯曲血管放置支架降低经过病变的阻力，非常适宜在弯曲血管放置支架降低经过病变的阻力，非
10、常适宜在弯曲血管放置支架降低经过病变的阻力，非常适宜在弯曲血管放置支架扭曲病变球囊的选择扭曲病变球囊的选择n n容易经过的球囊特点：容易经过的球囊特点：n n 尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同尖端柔软、循迹性好、球囊与中心杆的同轴性好、轴性好、n n 推送杆支持力好，如，推送杆支持力好，如，Maverick，Crossail等等n n不易经过的球囊特点：不易经过的球囊特点：n n 球囊尖端过长、过硬、低顺应性高压球囊。球囊尖端过长、过硬、低顺应性高压球囊。尖端由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊尖端由化学粘接或热焊接的球囊不如激光焊接球囊容易通接球囊容易通 过扭曲病变过扭曲病变扭曲病变支架的
11、选择扭曲病变支架的选择n n 支架的长度尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病变支架的长度尽量跨越扭曲段，以完全覆盖病变 减少扭曲病变两端的血管撕裂减少扭曲病变两端的血管撕裂n n 选择环状或桥衔接较少的开环管状支架选择环状或桥衔接较少的开环管状支架n n 当长支架不能经过时，应换用多枚短支架重叠当长支架不能经过时，应换用多枚短支架重叠植入植入 特殊技巧特殊技巧深插技术深插技术n n将导引导管沿球囊导管往前推送，并悄然顺钟向将导引导管沿球囊导管往前推送，并悄然顺钟向 旋转旋转n n给予导引导管继续性向前的压力，球囊可再向前给予导引导管继续性向前的压力，球囊可再向前n n 推送推送n n当深插导引导管送入
12、球囊或支架达病变远端后，当深插导引导管送入球囊或支架达病变远端后，n n 应迅速回撤导管深插部分，防止呵斥长时间血应迅速回撤导管深插部分，防止呵斥长时间血管管n n 缺血，而添加手术风险缺血，而添加手术风险左、右冠脉的深插技术运用运用OTW球囊球囊n nOver-the-wireOver-the-wire球囊的跟踪性、推送性好，球囊的跟踪性、推送性好，n n改换导丝方便改换导丝方便n n单轨导丝的球囊外径较小、操作方便、单轨导丝的球囊外径较小、操作方便、n n 容易经过病变，是目前运用最多的球囊容易经过病变，是目前运用最多的球囊n n固定导丝球囊的外径最小，但缺乏导丝固定导丝球囊的外径最小，但
13、缺乏导丝n n 顶端的反响和可支配性顶端的反响和可支配性伴行导丝技术伴行导丝技术n n将两根支撑力好的导丝放置于同一根血管内，不仅使血管伸直，而且其中一根导丝起轨道作用，防止球囊及支架贴壁，从而降低经过血管的阻力球囊锚定技术球囊锚定技术n n在冠脉病变处，将球囊低压68atm扩张，然后完全翻开Y型衔接阀，右手回拉球囊导管杆部，同时左手推送导引导管完成深插操作。n n 其它其它n n对于高度成角病变，可用长球囊进展扩张。n n当支架推送有阻力时，可令患者咳嗽、深吸气，拉直近段扭曲血管、添加腔内振动，易于支架推送。n n长支架不能经过时，应换用短支架n n对于扭曲病变不引荐直接支架植入难上加难：桡
14、动脉通路血管扭曲难上加难：桡动脉通路血管扭曲n n性别：男性别：男n n年龄：年龄：6363n n主诉：活动相关胸痛半年，猛烈胸痛一次后两周主诉：活动相关胸痛半年，猛烈胸痛一次后两周n n临床诊断：冠心病，下壁心肌梗死两周，高临床诊断：冠心病，下壁心肌梗死两周，高血压病血压病n n处置：药物治疗，入院后次日行处置：药物治疗，入院后次日行CAGCAG术术CAG过程过程n n途径：经右手桡动脉途径：经右手桡动脉途径途径n nTerumoTerumo穿刺针及动脉穿刺针及动脉鞘鞘n n穿刺顺利，但至锁骨穿刺顺利，但至锁骨下动脉时遇阻力下动脉时遇阻力n n发现锁骨下动脉及头发现锁骨下动脉及头臂干严重扭曲
15、臂干严重扭曲n n运用超滑导丝等方法运用超滑导丝等方法后胜利行造影后胜利行造影n nLMLMn nLADLADn nLCXLCXn nRCA /M total blockRCA /M total blockn n介入运用器械：介入运用器械：n n 指引导管：指引导管：JR3.5n n Guidewire：Whispern n 球囊：球囊：Ryujin2.5*20n n 支架：支架：Liberte3.0*20桡动脉途径常见血管异常桡动脉途径常见血管异常n n常见：桡动脉迂曲、桡尺动脉环、高位桡动脉、锁骨下动脉和头臂干迂曲n n少见：桡动脉严重发育不全、食道后来源右锁骨下动脉桡动脉途径异常处置方案
16、桡动脉途径异常处置方案n n全程透视下操作n n必需轻柔操作n n换用超滑导丝经过异常血管段n n子母导管法加强导管经过性n n换用对侧桡动脉和股动脉途径！桡动脉途径异常时桡动脉途径异常时进一步行进一步行PCI战略选择战略选择选择适宜指引导管，加强被动支持力选择适宜指引导管，加强被动支持力XBXB，EBUEBU，AmplatzAmplatz或桡动脉公用导管或桡动脉公用导管TR,ILTR,IL等等加强导管自动支持力方法：深插技术、子母导管加强导管自动支持力方法：深插技术、子母导管5 in 6)5 in 6)或微导管技术、球囊锚定技术、或微导管技术、球囊锚定技术、buddy buddy wire wire 技术，运用技术，运用OTWOTW球囊球囊 导管到位后，根据病变情况尽量采用支撑力强的钢导管到位后，根据病变情况尽量采用支撑力强的钢丝和柔软的支架丝和柔软的支架
