《医学专题—手足口病诊疗指南(2010年版版)24625》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—手足口病诊疗指南(2010年版版)24625（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、手足口病诊疗(zhnlio)指南（2010年版）第一页，共五十六页。概述(ish)手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔(kuqing)等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。第二页，共五十六页。临床表现潜伏期：多为2-10天，平均(pngjn)3-5天。第三页，共五十六页。（一
2、）普通(ptng)病例表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕(hngyn)，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。第四页，共五十六页。口腔(kuqing)疱疹第五页，共五十六页。手部皮疹(pzhn)第六页，共五十六页。足部、臀部(tnb)、腿部皮疹第七页，共五十六页。全身(qunshn)的大理石斑第八页，共五十六页。全身(qunshn)的大理石斑2第九页，共五十六页。下肢(xizh)的皮疹第十页，共五十六页。肺出血（
3、呼吸机管道内可见粉红样物体(wt)即为泡沫物体(wt)）第十一页，共五十六页。（二）重症病例(bngl)表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至(shnzh)昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液
4、；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至(shnzh)消失；血压升高或下降。第十二页，共五十六页。危重危重(wi zhng)病例病例一、基本危险因素年龄小于3岁发热3天或持续高热精神差、呕吐(ut)、易惊、肢体抖动、无力等中枢神经系统症状呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良。外周血WBC计数明显增高。血糖轻度升高高血压第十三页，共五十六页。二、临床表现1.神经系统危重症表现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消
5、失危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，中枢性呼吸衰竭、急性脑水肿、脑疝2.呼吸系统危重症表现呼吸浅促、困难(knnn)，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）呼吸节律改变肺部可闻及痰鸣音或湿罗音第十四页，共五十六页。3.心血管系统危重症表现心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失四肢发凉，大理石样花纹(huwn)，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长面色苍白，口唇发绀血压升高或下降4.其他系统消化道出血等第十五页，共五十六页。三、重症（危重）患儿辅助检查白细胞计数可升高或明显减低血生化检查：部分病例(bngl)ALT、AST、CK-MB轻度升高重症病例血糖可升高血气分析第十六页，共五十六页
6、。年龄小于3岁持续高热精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状血常规WBC计数增高或明显减低(jind)血糖轻度升高肢体循环不良外周血白细胞一般病例白细胞计数正常重症病例白细胞计数可明显升高四、预警(yjn)症状与体征第十七页，共五十六页。血生化检查(jinch)部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高重症病例血糖可升高血气分析提示动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降等。第十八页，共五十六页。精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失危重病例(bngl)可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝第十九页，共五十六页。呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或
7、血性泡沫液（痰）呼吸节律(jil)改变肺部可闻及痰鸣音或湿罗音第二十页，共五十六页。血压升高或下降(xijing)心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长面色苍白，口唇发绀第二十一页，共五十六页。肠病毒重症概论肠病毒重症概论(giln)-台湾荣总医院台湾荣总医院 第二十二页，共五十六页。主要危险主要危险(wixin)因子因子包括：年龄包括：年龄8.25mmol/L）、）、白血球过高白血球过高（17.5109/L）第二十三页，共五十六页。出现出现(chxin)中枢神经系统炎症症状中枢神经系统炎症症状病情进入第二期脑脊髓炎，除给予免疫球
8、蛋白外，尚病情进入第二期脑脊髓炎，除给予免疫球蛋白外，尚需注意是否有颅内压增高的现象并限制水分需注意是否有颅内压增高的现象并限制水分1、给予静丙使用2、超声检查可行颅骨多普勒超声检查3、抽搐(chuch)时给予diazepam或lorazepam使用，癫痫持续状态给予phenytoin或phenobarbital使用第二十四页，共五十六页。4、预期或已发生脑压升高：1)积极退热；2)床头抬高15-30；3)使用降压药mannitol(0.25g/kg)或glycerol(8cmH2O时给予(jy)furosemide(1-2mg/kg，Q6-24/次)。6、根据血糖选择葡萄糖浓度维持血糖5.5
9、11mmol/L，一般先用D2.5half saine维持治疗，血糖11mmol/L改用生理盐水，血糖13仍严重低氧血症或肺出血不止，则考虑高频振动(highfrequencyoscillation)呼吸器4、检查Hb、PLT、PT、APTT并输血纠正。如果氧气浓度用到超过50%，并维持Hb100-200g/L。第二十七页，共五十六页。心脏心脏(xnzng)衰竭期衰竭期心跳增快，表示心输出量下降，心脏收缩力开始变差，若为给予适当治疗，收缩压会慢慢下降到低于正常血压下限，此时进入第三B期心脏衰竭期，四肢微血管回填时间延长（超过3s），立即停止使用血管(xugun)扩张剂，并用强心剂及升压剂以维持
10、足够血压。milrinone0.25-0.75mg/kg.min，dopamine5-15g/kg.min，dobutamine2-20g/kg.min(原文为2-20mg/kg.min)，epinephrine0.05-0.4mg/kg.min。目标收缩压新生儿60mmhg，婴儿70mmhg，儿童(70+age2)mmhg。第二十八页，共五十六页。1、注意避免过高的呼吸道平均压力影响胸腔内压及中央静脉压造成静脉回流减少，若血压低且周边静脉灌流不佳，CVP8cmcmH2O，可以给予少量fluidchallenge（5-10ml/kg）或加快输液(shy)速度并评估效果。2、维持血糖100-20
11、0mg/dl，当升压剂逐渐下降至多巴胺10g/kg.min,可以尝试喂食。第二十九页，共五十六页。恢复期恢复期当患儿心脏功能恢复，不再需要使用升压剂维持血压，患儿才算进入第四期恢复期1、呼吸器的应用肺水肿及肺出血逐渐消退，不再需要太高的PEEP，维持足够的通气量下可以逐步调降呼吸器的设定。若短期无法脱落呼吸器，考虑气管切开以利呼吸照理。2、输液及营养支持此阶段不再需要严格限水，反而必须提供足够的营养。必要(byo)时考虑静脉营养3、康复治疗第三十页，共五十六页。严重严重(ynzhng)高血压定义高血压定义（mmhg） 年龄严重(ynzhng)高血压收缩压舒张压新生儿新生儿7d1068-30d1
12、10婴幼儿婴幼儿 2y11882儿童儿童3-5y118846-9y1308610-12y1349013-15y1449216-18y15096第三十一页，共五十六页。实验室检查(jinch)1.（一）血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分(bfen)病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。（三）血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（四）脑脊液检查。神经系统受
13、累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第三十二页，共五十六页。三、物理学检查(jinch)（一）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影(ynyng)，部分病例以单侧为著。（二）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图。可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心
14、电图。（删除超声心动图）无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。第三十三页，共五十六页。肺部的X线表现(bioxin)第三十四页，共五十六页。中枢神经系统(xtng)改变（主要以脑干、脊髓灰质损害为主）第三十五页，共五十六页。诊断(zhndun)标准（一）临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部(tnb)皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。第三十六页，共五十六页。（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊
15、。1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足(shuz)口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第三十七页，共五十六页。临床(lnchun)分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力(wl)或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之
16、一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。第三十八页，共五十六页。五、鉴别(jinbi)诊断一）其他儿童(rtng)发疹性疾病。手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。第三十九页，共五十六页。二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症
17、病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取(liq)标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。第四十页，共五十六页。三）脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(tnhun)（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪(tnhun)，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。第四十一页，共五十六页。四）肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐(zhjin)演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸
18、腔积液等。第四十二页，共五十六页。五）暴发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大(kud)，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。第四十三页，共五十六页。六、重症病例(bngl)早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良(bli
19、ng)。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。第四十四页，共五十六页。七、处置(chzh)流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊(quzhn)病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。第四十五页，共五十
20、六页。八、治疗(zhlio)（一）普通病例。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理(hl)。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。第四十六页，共五十六页。（二）重症病例(bngl)。1.神经系统受累治疗。（1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据(gnj)病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，
21、尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。第四十七页，共五十六页。2.呼吸、循环衰竭治疗。（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8c
22、mH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要(zhngyo)脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保
23、护剂及抑酸剂等。（10）继发感染时给予抗生素治疗。第四十八页，共五十六页。3.恢复(huf)期治疗。（1）促进各脏器功能恢复(huf)。（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗。第四十九页，共五十六页。（三）中医(zhngy)治疗1.普通病例(bngl)：肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。治法：清热解毒，化湿透邪基本方药：甘露消毒丹加减连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150毫升，分34次口服
24、。加减：（1）便秘加大黄；（2）咽喉肿痛加元参、板蓝根；中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。第五十页，共五十六页。2.普通病例：湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。治法：清气凉营、解毒化湿基本方药：清瘟败毒饮加减(jijin)连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。第五十一页，共五十六页。3.重型病例：毒
25、热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。治法：解毒清热、熄风定惊基本方药：羚羊钩藤汤加减羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎(ml)用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。第五十二页，共五十六页。4.危重型病例：心阳式微肺气欲脱证主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌
26、质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。治法：回阳救逆基本方药：参附汤加味人参、炮附子、山萸肉用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定(zhudn)药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。中成药：参麦注射液、参附注射液等第五十三页，共五十六页。5.恢复期：气阴不足余邪未尽主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。治法：益气养阴，化湿通络基本方药：生脉散加味人参、五味子、麦冬(midn)、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分34次口服。针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。第五十四页，共五十六页。6.外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料(shunglio)喉风散、冰硼散等，1日23次。第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结手足口病诊疗指南（2010年版）。白细胞计数(j sh)正常或降低，病情危重者白细胞计数(j sh)可明显升高。CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗第五十六页，共五十六页。
