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1、慢性咽喉炎与咽喉反流病例分享慢性咽喉炎17天之后胃食管反流常见症状食管症状食管症状食管外症状食管外症状鼻窦炎中耳炎咽炎喉炎牙侵蚀症反流性咳嗽反流性哮喘肺纤维化 吸入性肺炎症状症状综合征合征典型反流综合征反流胸痛综合征食管食管损伤综合征合征反流性食管炎反流性狭窄Barret食管食管腺癌食管溃疡上消化道出血Hom C, Vaezi MF. Drugs 2013; 73(12):1281-1295. 10%的耳鼻喉科门诊患者存在咽喉反流症状2咽喉反流性疾病(laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD)：胃内容物反流（胃酸、胃蛋白酶或其他消化液成分）至食管上括约肌以上部位，
2、流至咽喉部，与呼吸道和消化道上部组织接触，引起一系列症状和体征的总称110%1. 郑杰元等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2002; 47(11):894-898. 2. Abou-Ismail A, et al. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13:213-218.咽喉反流性疾病(LPRD)已经证实，多种咽喉疾病与反流相关慢性咳嗽哮喘接触性肉芽肿声带白斑喉和或声门下狭窄喉癌咽喉炎中耳炎鼻窦炎阵发性喉痉挛任克间隙水肿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)反流反流李进让. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(2):172-176.慢性咽喉炎病因l急性喉炎反
3、复发作或迁延不愈l用声过度，发音不当l吸入有害气体如工业气体、吸烟、化学粉尘l鼻、鼻窦、眼部的感染直接刺激l咽喉反流l全身性疾病咽喉炎咽喉炎的危险因素咽喉反流烟、酒大气污染急性反复发作邻近器官病灶刺激烟、酒食管括约肌障碍咽喉反流的危险因素粘膜屏障减弱、胃酸过多慢性咽炎患者中多存在GERDl慢性咽炎属于上呼吸道疾病，病程长、发病率高、治愈困难；而GERD常以慢性咽炎的症状被收治入耳鼻喉科进行治疗，且易漏诊和误诊，从而导致治疗不当lGERD也是导致慢性咽炎难以根治的原因之一l一项对63例反复发生慢性咽炎的患者进行观察和检测，经检测，存在GERD的患者有52例，达82.54%高建勋. 现代诊断与治疗
4、. 2015;26(6):1306-1307.症状l声嘶l咽喉部分泌物增加l咽喉异物感、烧灼感、干燥感、隐痛感病理生理粘膜慢性充血和血管粘膜慢性充血和血管扩张，淋巴淋巴细胞浸胞浸润 间质性水性水肿及炎性渗出物，及炎性渗出物，粘膜上皮部分脱落，粘膜粘膜上皮部分脱落，粘膜腺的分泌增多腺的分泌增多成成纤维细胞入侵，致有胞入侵，致有纤维组织增生和粘膜肥厚，增生和粘膜肥厚，粘液腺的分泌粘液腺的分泌变为稠厚。稠厚。长期病期病变可呈萎可呈萎缩 分类l慢性单纯性咽喉炎l慢性增生性咽喉炎l慢性萎缩性咽喉炎l反流性咽喉炎1.反流症状指数(RSI)量表1. 郑杰元等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2002; 47(1
5、1):894-898. 2. Belafsky PC, et al. J Voice 2002; 16:274-277.刚过去的去的这个月里，以下的一些症状是否影响了你，如果个月里，以下的一些症状是否影响了你，如果有影响，有多有影响，有多严重？重？0 = 没有症状5= 症状非常严重1. 有嘶有嘶哑或是其他的嗓音症状或是其他的嗓音症状0123452. 总想做清喉的想做清喉的动作作0123453. 很多的咽喉粘液或是鼻后很多的咽喉粘液或是鼻后总有有东西流西流0123454. 吃吃东西、喝液体或是西、喝液体或是药片有困片有困难0123455. 吃完吃完东西或是躺下后有咳嗽西或是躺下后有咳嗽01234
6、56. 有有时发生突生突发喘不上气或是呼吸不喘不上气或是呼吸不畅0123457. 难受的、受的、烦人的咳嗽人的咳嗽0123458. 咽喉里有硬咽喉里有硬东西的感西的感觉，或是有个，或是有个团块的感的感觉0123459. 烧心、胸痛、消化不良或是返酸心、胸痛、消化不良或是返酸012345lRSI评分13分，可认为异常存在问题及注意事项1.只评估症状的严重程度，没有发病频率2.缺乏确诊性症状3.缺乏心理测量性能4.未涉及呼吸系统症状：呼吸道感染和哮喘5.缺乏并发症评估咽喉反流性疾病的症状声嘶声嘶/发声困声困难(间歇性歇性)咽异物感咽异物感频繁清嗓繁清嗓慢性咳嗽慢性咳嗽粘痰粘痰过多多烧心心咽喉反流患
7、者常咽喉反流患者常见症状比例症状比例 (%)Koufman JA,Aviv JE,Casiano RP,et al.Laryngopharyngeal reflux:position statement of the committee on speech,voice,and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.Otolaryngol Head Neck Surg,2002,127:32-35反流检查计分量表(RFS)l当RFS评分7分时，95的患者都能确诊LP
8、R1,2声门下水肿 （声带假沟）0=无弥漫性喉水肿0=无2=存在1=轻度喉室消失0=无2=中度2=部分3=重度4=完全4=阻塞红斑/充血0=无后联合增生0=无2=局限于杓状软骨1=轻度4=弥漫2=中度声带水肿0=无3=重度1=轻度4=阻塞2=中度肉芽组织0=无3=重度2=存在4=息肉喉粘连增厚0=无2=存在1. 李进让. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(2):172-176.2. Belafsky PC, et al. Laryngoscope 2001; 111:13131317.存在问题及注意事项1.不同种类的喉镜显示的清晰度和色泽有差异；纤维喉镜查咽喉部异常率93%，硬性喉镜
9、83%2.医师的主观性，应统一培训3.体征的非特异性，体征与症状有时不一致4.一般发生部位在喉后部及声门处5.74%耳鼻喉科医生表示，相比于喉镜表现，他们更倾向于以患者症状为主要诊断依Milstein CF,et al.Prevalence of irritation signs associated with reflux in asymptomatic volunteers:impact of endoscopic technique (rigid vs. flexible laryngoscope).Laryngscope,2005,115(12):2256-2261咽喉反流性疾病的体征
10、杓杓间区区红斑水斑水肿声声带水水肿 假性声假性声带沟沟声声带肉芽肉芽肿、溃疡室室带肥厚肥厚喉粘液喉粘液丝咽喉反流患者常咽喉反流患者常见体征比例体征比例 (%)Belafsky PC,Postma GN,Koufman JA.Validity and reliability of the reflux symptom index(RSI).Jvoice,2002,16:274-277喉镜分享李XX女57岁田XX女47岁于XX男66岁张XX女30岁张XX男刘某某、男、49岁、咽部PH11次李某某，女，咽喉反流24小时PH监测在临床中的应用诊 断咽喉反流诊断特点无确诊的症状及体征，存在争议01排除排
11、除诊断断感染、用声感染、用声过度、度、过敏、吸烟、酗酒敏、吸烟、酗酒02涉及多学科涉及多学科消化、耳鼻喉、呼吸、儿科等消化、耳鼻喉、呼吸、儿科等03影响因素影响因素年年龄、性、性别、BMI、胃、胃肠道疾患、心理道疾患、心理04诊断性治断性治疗敏感性高、特异性、敏感性高、特异性、诊断同断同时开启治开启治疗咽喉反流性疾病的相关诊断方法l由于咽喉反流性疾病的症状及体征无特异性，因此，只能基于下列诊断方法的结果进行综合判断1. 详细的病史（RSI）和喉镜检查（RFS）4.咽部pH监测 (DX-pH) 5.内镜检查 6. 唾液胃蛋白酶测试3.24小时pH (或阻抗-pH)监测2. PPI试验性治疗综合判
12、断咽喉反流性疾病的治疗原则改变不良生活方式和饮食习惯增加食管下括约肌张力的外科治疗抑酸治抑酸治疗：首：首选药物物 PPI其他其他药物：物：H2RA、促胃、促胃肠动力力剂、胃黏膜保、胃黏膜保护剂调整生活方式内科内科治治疗外科外科治治疗中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会咽喉组.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2016; 51(5): 324-325.调整生活方式推荐推荐调整方式整方式不明确不明确调整方式整方式减肥做有氧运动减重至正常BMI值减少每日卡路里 摄入量限制可能诱发反流的饮食增加纤维摄入量减少摄取酸性饮料(橙汁，苹果汁等)增加水果和蔬菜的摄入减少摄取番茄，番茄酱，薄荷，大蒜减少摄入甜辣食品减少摄
13、入碳水化合物饮料 减少摄入酒精和咖啡及酸性食物的摄入 少抽烟入睡时把床头垫高 避免剧烈运动 少量多餐 睡前3小时避免进食1. Martinucci I, et al. Ther Adv Chronic Dis 2013; 4(6):287 301.2. Sana S, et al. The Journal of Family Practise 2011; 60(8):458-462.不同分级咽喉反流治疗方法l基于症状、体征及对生活质量的影响程度将咽喉反流性疾病分为轻度、重度和致命性三类轻度度重度重度致命性致命性患者表患者表现间断声嘶，经常清嗓但不影响工作和生活患者症状加重影响工作和生活患者症状
14、严重影响生活、工作喉喉镜检查多为后部喉炎及喉粘膜轻度水肿喉部广泛水肿，局部溃疡、肉芽肿出现气道阻塞、喉痉挛、哮喘、喉粘膜增生性病变、喉癌等推荐治推荐治疗规律饮食，戒除不良习惯，同时H2RA或抗酸治疗若治疗失败，改用每日2次PPI，充分治疗最少6个月规律饮食，戒除不良习惯，每日2次PPI治疗若症状改善不明显，可加倍给药部分患者可行内镜下胃底折叠术规律饮食，戒除不良习惯，每日2次PPI治疗；通常需加大剂量治疗，并加用H2RA和抗酸治疗 目前认为年龄40岁的患者，胃底折叠术是较理想的治疗方法李进让. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(2):172-176.抑酸治疗是咽喉反流最有效治疗方法，
15、首选PPIlPPI强效持久抑酸，抗反流效果显著2PPI可抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程-PPI使损伤的组织得以修复，恢复机体的抗反流防御功能确确诊为咽喉反流的患者，美国耳鼻咽喉咽喉反流的患者，美国耳鼻咽喉头颈外科学会推荐初始治外科学会推荐初始治疗为：每天每天2次次PPI，治，治疗时间3-6个月个月3，能有效能有效缓解反流症状，防止解反流症状，防止长期期严重并重并发症的出症的出现 咽喉反流的治咽喉反流的治疗需要比需要比GERD更更积极，更极，更长期期1. Reichel O, et al. OtolaryngologyHead and Nec
16、k Surgery 2007; 136: 205-210.2. 李进让. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009; 44(2):172-176.3. Sana S, et al. J Family Practice 2011; 60:458-462.PPI应用于咽喉反流性疾病的意义内科治疗02修复损伤组织，恢复机体的抗反流防御功能抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程01临床上主要应用PPI作为一线用药1. 李进让等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2016; 51(5): 326-331.张XX男37岁治疗3周焦XX男46岁治疗1月张XX，后连合肉芽病例分享抗酸治疗前后3月谢谢
