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1、循证医学循证医学Evidence-basedMedicine - 我国我国1997年中国循证医学及年中国循证医学及Cochrane中心正式成中心正式成立，立，1999年该中心正式注册为世界第年该中心正式注册为世界第15个个CochraneCochrane中心中心；- 国家卫生部国家卫生部卫生部专科医师培训暂行规定卫生部专科医师培训暂行规定颁颁布：从布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力业性期刊的能力 ”;- 2009年年卫生部临床路径管理指导原则（试行）卫生部
2、临床路径管理指导原则（试行） 明确规定：明确规定：“医疗机构医疗机构”的的“医嘱类医疗服医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则务项目应遵循循证医学原则”2011/5/152内容提要内容提要1.循证医学的定义2.证据的分级3.证据分类4.循证医学的实践5.证据的检索2011/5/153一、循证医学的一、循证医学的定义定义 循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，制定每个患者最佳的诊治措施。2011/5/154掌握循证医学必须具有四方面过硬的知识和技能:1、临床技能2、临床流行病学3、医学统计学4、医学文献检索2011/5/155二、循
3、证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-中国循证医学杂志2010年10期1128-1130。2011/5/156GRADE标准Source: GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and E
4、valuation) Working Group 2007 (modified by the EBM Guidelines Editorial Team 证据质量及其定义证据质量及其定义：高质量高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量极低质量：任何疗效评估结果都很不确定2011/5/157目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）2011/5/158循证医学证据的分级循证医学证据的分级按质量和可靠程度
5、大体可分为以下五级(可靠性依次降低)：可靠性分级证据来源评价Lever按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的RCT以及对其所作的系统性评价或MATA分析可靠性最高（金标准）Lever单个的样本量足够的RCT结果有较高可靠性，建议采用Lever设有对照组但未用随机方法分组的研究有一定可靠性，可以采用Lever无对照的系列病例观察可靠性较差，可供参考Lever专家意见、个案报道和临床总结可靠性最差，仅供参考2011/5/159系统评价系统评价 （systematicreview，SR）所谓系统评价，所谓系统评价， 是一种临床研究方法，是一种临床研究方法，指针对某一个疾病或某一个干预措施全指针对某
6、一个疾病或某一个干预措施全面收集所有相关临床研究并逐个进行严面收集所有相关临床研究并逐个进行严格评价和分析、必要时进行定量合成的格评价和分析、必要时进行定量合成的统计学（统计学（MetaMeta一分析）处理，得出综合一分析）处理，得出综合结论的过程，亦称为综合分析。结论的过程，亦称为综合分析。 “ “系系统统”和和“评价评价”是其重要特点，因而与是其重要特点，因而与一般综述有本质的不同。一般综述有本质的不同。2011/5/1510为什么要进行为什么要进行SR？大规模RCT消耗人力，财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量不能得出准确和可靠的结论高质量的SR类似于大规模多中心
7、RCT（金标准SR使证据的应用更加方便2011/5/1511系统评价与一般文献综述的差别项目般综述系统评价问题资料检索文献筛选评价数据合成推论涉及面较广常未说明,无严格规定,易产生偏倚无严格规定，筛选时易混入人为主观无定标准通常只为定性的归纳有时是有根据的通常为临床需要解决的某一具体问题全面收集，有明确的检索策略及要求有严格的方法学评价，公平应用，较少混入人为因素有严格的评价指标多以定量的Meta分析为主通常是有根据的2011/5/1512传统综述常就某一专题在一段时间内发表的文献进行分析研究，归纳整理，作出具有作者倾向性的描述，反映某一专题的研究概括和发展方向。系统评价是对全面收集到的高质量
8、文献及综合资料，采用定量分析的方法，从而保证结果客观可靠。2011/5/1513定义Meta-analysis：对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量和合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果。又称：荟萃分析在英文中，还有其他表达方式，如：overview,polling,datapolling,quantitativereview,quantitativesynthesis,literaturesynthesis,literatureextraction等。2011/5/1514Meta 分析的基本步骤如下：(1)明确简洁地提出需要解决的问题。(2)制定检索策略，全面广泛地收
9、集随机对照试验。(3)确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献。(4)资料选择和提取。(5)各试验的质量评估和特征描述。(6)统计学处理。a异质性检验（齐性检验）。b统计合并效应量（加权合并，计算效应尺度及95的置信区间）并进行统计推断。c图示单个试验的结果和合并后的结果。d敏感性分析。e通过“失安全数”的计算或采用“倒漏斗图”了解潜在的发表偏倚。(7)结果解释、作出结论及评价。(8)维护和更新资料。2011/5/1515循证医学文献主要类型ClinicalTrialMeta-AnalysisPracticeGuidelineRandomizedControlledTrialSystemati
10、cReviewCaseReportsComparativeStudyControlledClinicalTrialMulticenterStudyConsensus Development ConferenceValidationStudies2011/5/1516ChristineWickman,MarieMonikKIBEBM文献类型：欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Medline数据库的EBM文献类型出版类型（Publicationtypes）临床试验（Clinicaltrial）随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial）多中心研究（Multicenters
11、tudy）荟萃分析（Meta-analysis）临床对照试验（Controlledclinicaltrial）欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（EAHILWorkshopAlgheroJune7-9,2001）认为这些对限定文献的选定内容非常有用。2011/5/1517如何选择相关的证据：重视POEMs，尽量避免DOEs(建议）POEM：针对患者的证据(Patient-orientedevidenceThatMatters)/死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的有良好信、效度的诊断诊断工工具或具或检验手段检验手段等/循证医学重视；DOE：针对疾病的证据(Disease-orientede
12、vidence)/病理学/药理学/病原学等：循证医学避免例如:抗高血压治疗能降低 血压是DOEs文献，而抗高血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。转变观念(Paradigm Shift)：医疗方案由DOE转移到POEM ，结合最佳证据、临床专业和病人偏好的循证医学(EBM)文献，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。如何寻找POEMS？通过EE+网站 http:/ 循证实践步骤循证实践步骤2011/5/1523五、证据的检索五、证据的检索原始研究证据PubMed数据库（包括Clinical QueriesClinical Queries）EMbase数据库(EMbaseDatabase)外
13、文全文数据库中文全文数据库中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。2011/5/1524二次研究证据检索 Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL) 其系统评价资料库（CDSR）是公认的获取临床疗效研究证据的
14、最好信息源.Ovid循证医学数据库OVIDEBM数据库一次可同时对ADSR，ACPJournalclub,DARE,CCTR进行检索.美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。2011/5/1525指南检索国立指南库（NationalGuidelineCle
15、aringhouseNGC）www.guideline.gov/是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。加拿大的CMA Clinical Pra
16、ctice Guidelines新西兰的NZGG等. 2011/5/1526其他途径EBM期刊 循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文
17、摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。2011/5/1527Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。循证卫生保健杂志（EvidenceBasedHealthCare）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。中国循证医学杂志循证医学杂志其它：BMJ、JAMA、Lancet、中华胸心外科杂志等2011/5/1528
18、国际上最著名的EBM期刊2011/5/1529其他途径网络资源 NIH所属临床对照实验站：http:/clinicaltrials.gov/中国循证医学中心： http:/ (sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) )能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助.可同时检索CDSR摘要，PubMed,NGC和美国卫生研究质量管理机构的资料库等，可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索TRIP Database网站http:/ Doctors Desk(英国国家保健服务系统)http:/drsdesk.sghms.ac.ukCRD Database(英
19、国国家保健服务评价与传播中心数据库http:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm)2011/5/1531 -世世 界界 卫卫 生生 组组 织织 国国 际际 临临 床床 试试 验验 注注 册册 平平 台台 （ ICTRP） http:/www.who.int/ictrp/en/-美国临床试验注册数据库美国临床试验注册数据库http:/clinicaltrials.gov/ -英国国立研究注册英国国立研究注册(The National Research Register，NRR)是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或
20、新近完成的临床试验的数据库。https:/portal.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx- Current Controlled Trails 是英国伦敦一个商用网站，该网站的是英国伦敦一个商用网站，该网站的mRCT是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库是一个重要的医学各领域在研随机对照试验数据库 http:/www.controlled- http:/clinicaltrials.gov/2011/5/1538Cochrane Libraryhttp:/CochraneLibrary（CL）是临床医学各专业防治方法最全面的系统评价和临床对照试验的资料库，
21、是Cochrane协作网的主要产品，由英国牛津UpdateSoftwareLtd出版发行。CochraneLibrary以光盘（CDROM）或互联网数据库形式发表，季度更新。文摘免费，但全文要付费，但也有部分免费。2011/5/1539CL的特点是按病种收集可能得到的全部高质量的临床试验所作的系统评价，结论可靠，是高质量的循证医学证据来源；建立作者读者对话机制，交流信息。因此，CL被认为是循证医学重要证据的资料库，是最好的和最全面的治疗评价信息源。2011/5/1540CL包含的子库1.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane协作网系统评价
22、数据库）2.TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffects（疗效评价文摘库）3.TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials（Cochrane临床对照试验中心注册数据库，CENTRAL）4.TheCochraneDatabaseofMethodologyReviews（Cochrane方法学评价数据库，CDMR）5.TheCochraneMethodologyRegister（Cochrane方法学注册资料数据库，CMR）6.TheHealthTechnologyAssessmentDatabase（卫生技术评估数据
23、库，HTA）7.TheNHSEconomicEvaluationDatabase（英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库，NHSEED）2011/5/1541Cochrane library 检索方法2011/5/1542PubMed数据库中循证医学的检索方法一：利用ClinicalQueries模块方法二：限定检索：1、特征栏limits中TypeofArtical选项：ClinicalTrial,Meta-Analysis，PracticeGuideline,RandomizedControlledTrial2、Subsets中选择SystematicReviews3、字段限定 例：iron deficiency anaemia AND systematic sb 2011/5/1543方法一：ClinicalQueries2011/5/1544方法二：限定检索：字段限定2011/5/1545
