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1、2010版山东省中医病历书写基本版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解规范医疗文书书写要求理解2011年9月2日霍 青主要内容主要内容o山东省中医病历书写基本规范（2010年版）共有10章o第一章 病历书写基本要求 o第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 o第三章 入院记录书写要求及格式 o第四章 病程记录书写要求及格式 o第五章 知情同意书 o第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式 o第七章 住院病案首页书写要求及格式 o第八章 中医专科病历书写重点要求 o第九章 中医护理文书书写要求及格式 o第十章 病案（病历）管理与质量控制 主要内容主要内容o第一章 病历书写
2、基本要求o第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 o第三章 入院记录书写要求及格式 o第四章 病程记录书写要求及格式o第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单o第七章 住院病案首页书写要求及格式 o第十章 病案（病历）管理与质量控制 第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o病历的定义病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 o中医病历书写中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第一章第一章 病历书写基
3、本要求病历书写基本要求o病历和病案的概念病历和病案的概念：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。o书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。 第一章第一章
4、 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历的价值o病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。o病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。o病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗信息。o病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。o病历是进行劳动能力
5、鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。o病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o病历的分类o病历的组成o病历书写的基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o1病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o2病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”
6、字样并签名。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o3病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o4病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o5病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o6上级医务人员有审查修改下级医务人员
7、书写的病历的责任。 第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o7病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o8病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o9病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救
8、时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o10病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o11各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求o12对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病
9、无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求 o1门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。o2急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗措施记录。抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。o3入
10、院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求o424小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。o524小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。o6首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。o7病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求o8病重患者至少2天记录一次病程记录。o9病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。o10会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）
11、、出院前一天或当天应有病程记录。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求o11上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师），主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者23天、一般患者应每周12次。o12对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求o13交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后2
12、4小时内完成。o14转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。o15转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。o16阶段小结应该每月记录一次。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求o17记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。o18有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。o19常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记
13、录。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求o20术前小结，择期手术必须有术前小结,一般应在术前24小时内完成；急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。o21术前讨论记录应在术前72小时内完成。o22手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求o23术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。o24麻醉术前访视记录由麻醉医师在麻醉实施前完成。o25麻醉记录由麻醉医师在麻醉结束后完成。o26手术安全核查记录由有执业资质的手术医
14、师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完成。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求o27手术清点记录由巡回护士在手术结束后即时完成。o28麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室（PACU）后的48小时内完成。o29出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成。第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求-病历书写的时限要求o30死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。o31死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。 第二章第二章 门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历书写要
15、求及格式需要注意的几点：1、时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。 2、中医望闻切诊情况的记录：重点记录神色、气味、声音以及舌象、脉象。3、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。4、须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。 第三章第三章 入院记录书写要求及格式入院记录书写要求及格式第一节第一节 入院记录书写要求及格式入院记录书写要求及
16、格式1入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”。2入院记录应在病人入院后24小时内完成。3.一般情况中包括发病节气。o4.主诉：一般不超过20个字o主诉一般用症状学名词，特殊情况下，如已明确诊断，住院目的是为了做某项治疗，可使用病名。无症状或体征者，可用临床实验室、医学影像学检查异常结果做为主诉。o主诉症状多于1项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院者，主诉时限应以小时、分钟计算。o5.现病史o现病史描写的内容要与主诉一致。o书写应注意层次清晰，尽可能反应疾病的发展和
17、演变情况。o凡与本次疾病直接有关的病史，虽然年代久远亦应包括在内。o6.既往史o与本次疾病无紧密关系且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。o手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。o食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。o7.注意记录中医望、闻、切诊，包括神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。o8.实行辅助检查结果互认制度。第三章第三章 入院记录书写要求及格式入院记录书写要求及格式第二节第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式再次或多次入院记录书写要求及格式1、是指患者因同一种疾病再次
18、或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。4、中医望、闻、切诊的情况，应认真记录。5、如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。第三章第三章 入院记录书写要求及格式入院记录书写要求及格式第三节第三节 24小时内入出院记录书写要求及格式小时内入出院记录书写要求及格式1患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。2在患者出院后24小时内完成。3如已书写完入院记录，
19、可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。4患者入院超过8小时出院者，则要在规定时间内完成首次病程记录。第三章第三章 入院记录书写要求及格式入院记录书写要求及格式第四节第四节24小时内入院死亡记录书写要求及格式小时内入院死亡记录书写要求及格式1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。2、在患者死亡后24小时内完成。3、如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。4、患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。第四章第四章 病程记录书写要求及格式病程记录书写要求及格式第一节第一节 首次病程记录书写要求及格式首次病程记录书写
20、要求及格式第二节第二节 日常病程记录书写要求及格式日常病程记录书写要求及格式第三节第三节 上级医师查房记录书写要求及格式上级医师查房记录书写要求及格式第四节第四节 疑难病例讨论记录的书写要求及格式疑难病例讨论记录的书写要求及格式第五节第五节 交（接）班记录书写要求及格式交（接）班记录书写要求及格式第六节第六节 转科记录书写要求及格式转科记录书写要求及格式第七节第七节 阶段小结书写要求及格式阶段小结书写要求及格式第八节第八节 抢救记录书写要求及格式抢救记录书写要求及格式第四章第四章 病程记录书写要求及格式病程记录书写要求及格式第九节第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式有创诊疗操作记录书写要求及
21、格式第十节第十节 会诊记录书写要求及格式会诊记录书写要求及格式第十一节第十一节 术前小结书写要求及格式术前小结书写要求及格式第十二节第十二节 术前讨论记录书写要求及格式术前讨论记录书写要求及格式第十三节第十三节 麻醉术前访视记录书写要求及格式麻醉术前访视记录书写要求及格式第十四节第十四节 麻醉记录书写格式及要求麻醉记录书写格式及要求第十五节第十五节 手术记录书写要求及格式手术记录书写要求及格式第十六节第十六节 手术安全核查记录书写要求及格式手术安全核查记录书写要求及格式第四章第四章 病程记录书写要求及格式病程记录书写要求及格式第十八节第十八节 术后首次病程记录书写要求及格式术后首次病程记录书写
22、要求及格式第十九节第十九节 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录第二十节第二十节 出院记录书写要求及格式出院记录书写要求及格式第二十一节第二十一节 死亡记录书写要求及格式死亡记录书写要求及格式第二十二节第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式死亡病例讨论记录书写要求及格式 第六章第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单处方、医嘱、辅助检查报告单第一节第一节 处方书写要求及格式处方书写要求及格式 中药处方书写要求第二节第二节 医嘱书写要求及格式医嘱书写要求及格式第三节第三节 辅助检查报告单书写要求及格式辅助检查报告单书写要求及格式 第七章第七章 住院病案首页书写要求及格式住院病案首页书写要求及格式第一节
23、第一节 病历首页书写要求病历首页书写要求第二节第二节 住院病案首页项目填写说明住院病案首页项目填写说明第十章第十章 病案（病历）管理与质量控制病案（病历）管理与质量控制一、病案管理一、病案管理 二、病案（病历）质量控制二、病案（病历）质量控制 三、病案管理组织三、病案管理组织 第十章第十章 病案（病历）管理与质量控制病案（病历）管理与质量控制四、病案（病历）管理规章制度四、病案（病历）管理规章制度 1、病案室（科）工作制度 2、病案回收制度3、病案保管制度 4、病案借阅制度5、病案微机录入及编目工作制度 6、病案（病历）复印制度7、病案（病历）封存、启封制度8、病历书写质量管理职责9、病房病历管理制度 10、打印病历规定 谢谢！谢谢！
