围产期栓塞性疾病

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1、围生期血栓栓塞性疾病围生期血栓栓塞性疾病 1一一 、VET的发病机制的发病机制l血流缓慢血流缓慢l血液高凝血液高凝l血管壁损伤血管壁损伤2易栓状态易栓状态3一一 、VET的发病机制的发病机制1、妊娠期凝血因子变化、妊娠期凝血因子变化 纤维蛋白原、纤维蛋白原、因子升高因子升高 Von Von willebrandwillebrand 因子升高因子升高 纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂-1-1升高升高 纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂-2-2升高升高 、 、不变、不变4一一 、VET的发病机制的发病机制2 2 抗凝物质：抗凝物质： 抗凝蛋白抗凝蛋白S水平及活性降低水平及活性降低 抗

2、凝蛋白抗凝蛋白C水平及活性无明显变化水平及活性无明显变化 5一、凝血和纤溶变化一、凝血和纤溶变化3、妊娠期纤溶变化妊娠期纤溶变化 纤维蛋白原含量增加纤维蛋白原含量增加50% 纤溶酶元显著增加纤溶酶元显著增加 优球蛋白溶解时间明显延长优球蛋白溶解时间明显延长纤溶系统抑制，纤溶活性明显降低纤溶系统抑制，纤溶活性明显降低6二、高危因素二、高危因素-获得性获得性 血栓病史血栓病史 家族史家族史 高龄、吸烟、肥胖（高龄、吸烟、肥胖（BMI25kg/m2), 长期制动长期制动 不良孕产史（流产、死胎、死产）不良孕产史（流产、死胎、死产） 胎盘功能不良的相关疾病：胎盘功能不良的相关疾病： （ FGR 、羊水

3、少、羊水少、HDCP、胎盘早剥）、胎盘早剥） 7二、高危因素二、高危因素-获得性获得性l妊娠合并症妊娠合并症 GDM、SLE、ITP、肾病综合征等、肾病综合征等l剖宫产剖宫产(5-10倍）或阴道手术助产等创伤倍）或阴道手术助产等创伤l产后出血、输血，产后应用止血药、雌激素产后出血、输血，产后应用止血药、雌激素退乳退乳l产褥感染产褥感染l重度卵巢过度刺激综合征等重度卵巢过度刺激综合征等8二、高危因素二、高危因素- 遗传性因素遗传性因素l因子因子V Leiden (FVL)突变突变l凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A突变突变l抗凝蛋白缺陷（如蛋白抗凝蛋白缺陷（如蛋白C,蛋白蛋白s，AT-III

4、）l遗传性高同型半胱氨酸血症遗传性高同型半胱氨酸血症l异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症l血浆纤溶酶原激活剂抑制物血浆纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)，活化，活化蛋白蛋白C抗性抗性( APCR) 及及V-III突变突变9三、三、 围生期围生期VET概况概况围生期 DVT 发病率为 0. 1%， 早 期 死亡 率 3. 8% PE 发病率 0. 01% 0. 04%，早 期 死亡 率 38. 9% 2/3的肺栓塞患者在发病后2 h内死亡PE 易致猝死， 是在发达国家产妇死亡的最主要原因， 占欧洲不明原因孕产妇死亡的 50% DVT 若不及时干预， 24% 发生PE，死亡率13% 若适当抗凝，

5、 15%发生PE ，死亡率1%10四、临床表现四、临床表现DVT 小腿剧痛，全下肢普遍肿胀小腿剧痛，全下肢普遍肿胀 90% 患患 病部位病部位 疼疼 痛痛 和和 局局 部部 压痛、肿压痛、肿 胀胀 50% Homan 征阳性征阳性 双下肢同一部位周径之差双下肢同一部位周径之差 1cm 11DVT12五五 临床表现临床表现 肺栓塞（肺栓塞（PE) 80% 以上没有任何症状以上没有任何症状 症状：呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，晕厥症状：呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，晕厥 体征：心动过速，呼吸急促，肺底部啰音，体征：心动过速，呼吸急促，肺底部啰音， 发绀，心脏杂音等发绀，心脏杂音等13肺栓塞（肺栓塞（P

6、E)肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)是体静脉或右心系统是体静脉或右心系统栓子脱落随血液漂流栓子脱落随血液漂流, ,阻塞肺动脉或其分支而引起肺循阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征环障碍的临床综合征14五五 临床表现临床表现下腔静脉、肝静脉栓塞下腔静脉、肝静脉栓塞 上腹疼痛、肝脏瘀血、门脉高压和腹水上腹疼痛、肝脏瘀血、门脉高压和腹水 重症者肝功能衰竭重症者肝功能衰竭 多见于产后，常在多见于产后，常在 1 2d 内出现腹水内出现腹水肠系膜静脉血栓肠系膜静脉血栓 易与急性胰炎等混淆易与急性胰炎等混淆 腹痛、恶心、呕吐、发

7、热，腹痛、恶心、呕吐、发热，15五五 临床表现临床表现 卵巢静脉栓塞卵巢静脉栓塞 很少见，常在产后很少见，常在产后 1 4d 发发病，常误诊为附件囊肿蒂扭转、急性宫内病，常误诊为附件囊肿蒂扭转、急性宫内膜炎和急性阑尾炎。膜炎和急性阑尾炎。患侧下腹痛、发热和血象升高患侧下腹痛、发热和血象升高可伴有恶心、呕吐可伴有恶心、呕吐可触及患侧附件区有触痛性包块可触及患侧附件区有触痛性包块16五五 临床表现临床表现颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成 头疼为主，伴有恶心呕吐，意识障碍头疼为主，伴有恶心呕吐，意识障碍 视乳头水肿，视乳头水肿， 偏瘫，失语，抽搐偏瘫，失语，抽搐 少数有癫痫症状少数有癫痫症状17

8、六六 DVTDVT的诊断的诊断可疑下肢可疑下肢DVTDVT下肢加压下肢加压BUSBUS阴性或不明确阴性或不明确可考虑髂血管检查可考虑髂血管检查影像学检查影像学检查阴性阴性抗凝抗凝阴阴性性不不考考虑虑髂髂血血管管检检查查阳阳性性治疗治疗常规监测常规监测阳性阳性18六六 DVT的诊断的诊断彩色多普勒超声彩色多普勒超声 敏感性敏感性 95%，特异性，特异性98% 下肢静脉造影下肢静脉造影 是诊断是诊断DVT “金标准金标准” 造影可见阻塞部位血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，造影可见阻塞部位血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张， 近端静脉狭窄，阻塞部位周围可见增生的侧支循环血管影近端静脉狭窄，阻塞部位周

9、围可见增生的侧支循环血管影MRI 敏感性为敏感性为97%100%，特异性，特异性95% 能检测无症状的能检测无症状的DVT及小的非闭及小的非闭塞性血栓塞性血栓19七七 PE的诊断的诊断 肺栓塞肺栓塞病史病史+体检体检+危险因素评分危险因素评分l一般检查：心电图一般检查：心电图+D-二聚体二聚体+X线胸片线胸片+血气分析血气分析 超声心动图超声心动图l特殊检查：特殊检查： 肺通气和灌注扫描肺通气和灌注扫描+螺旋螺旋CT+磁共振成像磁共振成像(MRI)+ 肺血管造影检查肺血管造影检查20七七 PE的诊断的诊断D二聚体二聚体 敏感、快速、廉价的初步筛选指标敏感、快速、廉价的初步筛选指标500微克微克

10、g/L+危险因素评分为高危人群危险因素评分为高危人群 进一步影像学检查进一步影像学检查, 及早诊断及早诊断500Lg/L+危险因素评分为低危人群危险因素评分为低危人群 可除外可除外PE诊断诊断21 心电图心电图 70%以上的有以上的有ECG异常，呈动态变化化异常，呈动态变化化50%表现为非特异性的表现为非特异性的ST-T改变改变23%右胸导联右胸导联T波倒置波倒置9%右束支转导阻滞，电轴右偏，顺钟向转位等右束支转导阻滞，电轴右偏，顺钟向转位等七七 PE的诊断的诊断22胸片 敏感性、特异性均较低，但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值 80% PE患者胸片有异常 65% 肺实变或肺不张 七

11、七 PE的诊断的诊断23肺通气和灌注扫描肺通气和灌注扫描(V/Q) 通气和灌注均正常通气和灌注均正常可排除肺栓塞可排除肺栓塞肺通气正常肺通气正常,而灌注呈典型缺损而灌注呈典型缺损高度可疑高度可疑PE既无通气、也无血流灌注既无通气、也无血流灌注肺实质性疾病肺实质性疾病肺通气扫描异常、灌注无缺损肺通气扫描异常、灌注无缺损肺实质性疾病肺实质性疾病七七 PE的诊断的诊断24七七 PE的诊断的诊断螺旋螺旋CT肺血管造影肺血管造影 (CTPA) 可靠、安全、简便、无创可靠、安全、简便、无创 既能显示血栓部位、形态，与血管壁及内腔受损情况既能显示血栓部位、形态，与血管壁及内腔受损情况 又能评价肺实质性病变又

12、能评价肺实质性病变 CT诊断诊断PE的直接征象的直接征象: 半月型、环型充盈缺损半月型、环型充盈缺损(附壁附壁) 完全梗死及轨道征完全梗死及轨道征 间接征象间接征象: 主肺动脉、左、右肺动脉扩张主肺动脉、左、右肺动脉扩张 血管断面细小，缺支血管断面细小，缺支 肺灌注期马赛克征，肺梗死灶肺灌注期马赛克征，肺梗死灶25八八 治治 疗疗抗抗 凝凝溶溶 栓栓 仅限于威胁生命时仅限于威胁生命时下腔静脉下腔静脉(IVC)过滤器过滤器栓子切除术栓子切除术26DVT抗凝治疗抗凝治疗治疗方案治疗方案剂量剂量预防性预防性LMWHLMWH依诺肝素，依诺肝素，40mg40mg，ihih，qdqd达肝素，达肝素，500

13、0U5000U，ihih，qdqd亭轧肝素，亭轧肝素，4500U,ih4500U,ih，qdqd治疗性治疗性LMWHLMWH依诺肝素，依诺肝素，1mg/kg1mg/kg，q12hq12h达肝素，达肝素，200U/kg200U/kg，qdqd亭轧肝素，亭轧肝素，175U/kg175U/kg，qdqd达肝素，达肝素，100U/kg100U/kg，q12hq12h小剂量小剂量UFHUFHUFH, 5000UUFH, 5000U，ihih，Q12hQ12h27DVT抗凝治疗抗凝治疗治疗方案治疗方案剂量剂量预防性预防性UFHUFH5000U5000U，ihih，q12hq12h早孕期早孕期 5000-7

14、000U5000-7000U，ihih，q12hq12h中孕期中孕期7500-10000U7500-10000U，ihih，q12hq12h晚孕期晚孕期10000U, 10000U, ihih，q12h,q12h,除非除非APTTAPTT升高升高治疗性治疗性UFHUFH10000U, 10000U, ihih，q12h,q12h,调整剂量至调整剂量至APTTAPTT达达到治疗范围（到治疗范围（1.5-2.51.5-2.5，注射后，注射后6h6h时）时）产后抗凝治疗产后抗凝治疗预防应用预防应用LMWH/UFH 4-6LMWH/UFH 4-6周或维生素周或维生素K K拮抗拮抗剂剂4-64-6周，目

15、标周，目标INR 2-3INR 2-3，初始用，初始用UFHHUO UFHHUO LMWHLMWH进行重叠，直到进行重叠，直到INR2.0INR2.0持续持续2 2天。天。28八八 治治 疗疗PE的治疗的治疗 抗凝剂的治疗抗凝剂的治疗 肝素肝素 静脉注射静脉注射 首剂首剂 80 U/kg，维持量，维持量18 U/kg 皮下注射皮下注射 40 U/kg， q12h 保持保持APTT为为1. 52. 5倍，倍， APTT2. 7容易出血容易出血 分娩前分娩前24 h停用皮下注射肝素停用皮下注射肝素 华法林华法林 产后可用产后可用 肝素与华法令互换时至少应重叠肝素与华法令互换时至少应重叠5 d 产后

16、华法林至少服用产后华法林至少服用46周周 血栓栓塞至少治疗血栓栓塞至少治疗6个月个月29九九 预预 防防血栓前状态（血栓前状态（PTS）的预防）的预防围生期围生期VET的预防的预防30PTS的预防的预防l术前常规筛查术前常规筛查:APTT PT INR Fib； 血液流变学检查血液流变学检查 血糖、血脂血糖、血脂l术前特异性筛查：术前特异性筛查：D二聚体二聚体500g/L可以可以 排除；排除； 彩色多普勒超声彩色多普勒超声 Vwf,GMP-40;AT-III,t-PA,PAI-1，PC,PS,MTHFR等等l术前抗凝治疗术前抗凝治疗 LMWH ih bid或或UFH IV 至少至少5天天 至少

17、持续至产后至少持续至产后6周周l术前术前6-8h停药，停药，顺产后顺产后4-6h，剖宫产后，剖宫产后6-12h恢复使用肝素恢复使用肝素31剖宫产术中术后剖宫产术中术后VET的预防的预防l预防策略预防策略l预防措施预防措施32预防策略预防策略低危低危 无需特殊预防措施，坚持术后早期活动无需特殊预防措施，坚持术后早期活动中危中危 推荐低剂量推荐低剂量UFH 或或LMWH高危高危 推荐低剂量推荐低剂量UFH 或或LMWH ，联合器械预防，联合器械预防 措施。措施。 弹力袜或间断充气压迫弹力袜或间断充气压迫33预防措施预防措施术前抗凝（术前抗凝（术前术前6h，术后，术后24h禁用）禁用）LMWF 皮下注射皮下注射bid UFH静注静注 至少至少5天天 至少持续至产后至少持续至产后4周周34预防措施预防措施术术 中中动作轻柔，避免副损伤动作轻柔，避免副损伤预防羊水栓塞、产后出血、失血性预防羊水栓塞、产后出血、失血性休克及休克及DIC等等 35产后产后 预预 防防36 预防措施预防措施术后术后6h早活动早活动,6h内下肢主动或被动活动内下肢主动或被动活动,必必要时辅以机械装置如压力抗血栓泵要时辅以机械装置如压力抗血栓泵 维持电解质平衡维持电解质平衡 预防产褥感染预防产褥感染 防止静脉内膜的继发损伤防止静脉内膜的继发损伤术后抗凝：个体化治疗术后抗凝：个体化治疗 37