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1、第七章第七章第七章第七章 静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉目的与要求目的与要求、掌握静脉全麻的概念，熟习静脉麻醉的特、掌握静脉全麻的概念，熟习静脉麻醉的特点，点， 、掌握、掌握MAC的概念及的概念及TCI概念，了解概念，了解TCI的的原理。原理。、掌握掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，掌握、掌握掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点，掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，掌握芬太尼氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点，掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点。及衍生物的麻醉特点。第一节第一节 概述概述 概念：将药物经静脉注入概念：将药物经静脉注入, ,经过血液循环作用经过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方于中枢神经系统而
2、产生全身麻醉作用的方法。法。主要用于全麻诱导、复合麻醉及全凭静脉麻主要用于全麻诱导、复合麻醉及全凭静脉麻醉的维持和醉的维持和ICUICU病人的镇静。病人的镇静。静脉全身麻醉药的特点静脉全身麻醉药的特点1.静脉全身麻醉药的优点：1起效快，效能强。2病人依从性好。3麻醉实施相对简单。4药物种类齐全。5无污染及相对平安。6麻醉效应可以逆转。静脉全身麻醉药的特点静脉全身麻醉药的特点2.静脉全身麻醉药的缺陷：静脉全身麻醉药的缺陷：1可控性差。可控性差。2必需复合给药，药物相互作用复杂。必需复合给药，药物相互作用复杂。3对呼吸循环抑制明显。对呼吸循环抑制明显。理想静脉麻醉药的条件理想静脉麻醉药的条件诱导迅
3、速、平顺，无肌肉活动或肌张力增高诱导迅速、平顺，无肌肉活动或肌张力增高 无循环和呼吸抑制造用无循环和呼吸抑制造用 镇静良好，在亚麻醉形状下有镇痛作用镇静良好，在亚麻醉形状下有镇痛作用 去除快，代谢产物无活性或毒性，长时无蓄积去除快，代谢产物无活性或毒性，长时无蓄积 主要器官代谢降低大于血流灌注减少主要器官代谢降低大于血流灌注减少 无静脉及周围组织刺激无静脉及周围组织刺激 水溶性强，溶液化学性质稳定，可长期保管水溶性强，溶液化学性质稳定，可长期保管与其它药物伍用无副作用与其它药物伍用无副作用分类分类 根据作用不同根据作用不同 1.1.静脉诱导麻醉：静注静脉麻醉药使病人由清醒到静脉诱导麻醉：静注静
4、脉麻醉药使病人由清醒到神智消逝，并到达一定麻醉深度，为气管插管等操神智消逝，并到达一定麻醉深度，为气管插管等操作和麻醉维持奠定根底。作和麻醉维持奠定根底。 2.2.静脉维持麻醉：麻醉诱导后继续静脉给药使麻醉静脉维持麻醉：麻醉诱导后继续静脉给药使麻醉维持在适当深度至手术终了。维持在适当深度至手术终了。 根据用药方法不同根据用药方法不同 1. 1.单次注入法：一次注入较大剂量使单次注入法：一次注入较大剂量使短时到达一定麻醉深度。适于麻醉诱导和短时短时到达一定麻醉深度。适于麻醉诱导和短时手术，但用药剂量较难准确掌握。手术，但用药剂量较难准确掌握。 2. 2.分次注入法：先注较大剂量，继根据需求分次注
5、入法：先注较大剂量，继根据需求分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时手术，麻醉深浅易动摇。手术，麻醉深浅易动摇。 3. 3.延续滴入法：对作用时间较短的静脉麻醉延续滴入法：对作用时间较短的静脉麻醉药维持稳定血浆药物浓度的方法。运用广泛，药维持稳定血浆药物浓度的方法。运用广泛，易于维持麻醉平稳。易于维持麻醉平稳。根据所用药物分类根据所用药物分类以麻醉过程中所用药物的最主要成分命名以麻醉过程中所用药物的最主要成分命名监测下的麻醉管理监测下的麻醉管理监测下的麻醉管理监测下的麻醉管理Monitored Anesthesia Care ，MAC1.监测重要的生命
6、体征监测重要的生命体征2.诊断和处置诊断和处置MAC中的临床问题中的临床问题3.根据手术中情况给与镇静、镇痛药、麻醉药及根据手术中情况给与镇静、镇痛药、麻醉药及其他用药。其他用药。4.其他所需医疗效力。其他所需医疗效力。与清醒镇静有一定的区别。与清醒镇静有一定的区别。静脉全身麻醉药药物输注系统静脉全身麻醉药药物输注系统一一.滴注泵和输注泵滴注泵和输注泵从静脉麻醉到 TCI1930s 静脉穿刺输注静脉穿刺输注1960s 药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案1980s 计算机控制静脉输注系统计算机控制静脉输注系统1983 Schuttler Schwilden初次提
7、到初次提到TCI概念概念1986 丙泊酚上市丙泊酚上市1990 Kenny White开展了开展了TCI实际实际2019 TCI泵上市泵上市Graseby 3500、Fresenius Master TCI、ALARIS IVAC TIVA TCI2019 带有带有TCI功能的静脉麻醉任务站功能的静脉麻醉任务站Fresenius Base Primea上市上市靶控输注系统靶控输注系统靶控输注靶控输注target controlled infusion ，TCI ) 经过计算机来模拟某种药物注射后的血浆或效经过计算机来模拟某种药物注射后的血浆或效应室浓度的变化规律，从而控制动力系统的给应室浓度的
8、变化规律，从而控制动力系统的给药速率，以维持血浆及效应室药物浓度稳定，药速率，以维持血浆及效应室药物浓度稳定，保证病人在手术中一直处于比较平稳的麻醉深保证病人在手术中一直处于比较平稳的麻醉深度，或者经过改动电脑程序的设置来满足手术度，或者经过改动电脑程序的设置来满足手术过程中对麻醉深度的不同要求。过程中对麻醉深度的不同要求。靶控输注系统靶控输注系统靶控输注系统主要包括的内容：靶控输注系统主要包括的内容：1.所用药物的药代方式所用药物的药代方式2.人群药代参数资料人群药代参数资料3.输注泵和微机硬件输注泵和微机硬件4.微机程序和模拟转换控制系统微机程序和模拟转换控制系统任务机理简介TCI系统描画
9、VcV2V1药代动力学模型 病人以血浆浓度为目的浓度控制输注的特点血浆浓度迅速上升至设定值血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后所需效应产生滞后诱导和维持平稳诱导和维持平稳术后恢复好术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差适用于老年、体弱、心功能较差的患者的患者以效应室为目的浓度控制输注的特点以效应室为目的浓度控制输注的特点效应室浓度迅速到达设定值效应室浓度迅速到达设定值血浆浓度产生明显的超射血浆浓度产生明显的超射迅速产生预期的中枢效应迅速产生预期的中枢效应诱导时间短，预见性强诱导时间短，预见性强血浆浓度的超射能够对呼吸循环产生抑制血浆浓度的超射能够
10、对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好的患者适用于年轻、体壮、心功能良好的患者靶控输注系统分类靶控输注系统分类开环开环open-loop ：设定相应浓度，继续：设定相应浓度，继续输注输注闭环闭环closed-loop：设定相应浓度，继续：设定相应浓度，继续输注，根据病人的监测目的反响输注，根据病人的监测目的反响TCI 系系统调整输注参数。统调整输注参数。BIS，HRV，循环目的。，循环目的。第二节第二节 硫喷妥钠类静脉麻醉硫喷妥钠类静脉麻醉药物作用特点药物作用特点巴比妥类药物：抑制中枢神经系统多突触传送和网状上巴比妥类药物：抑制中枢神经系统多突触传送和网状上行系统的活性而产生全麻效应行
11、系统的活性而产生全麻效应优点：起效快，维持时间短，操作管理方便优点：起效快，维持时间短，操作管理方便缺陷：效果不完善，清醒不完全，呼吸循环抑制，添加缺陷：效果不完善，清醒不完全，呼吸循环抑制，添加呼吸道分泌物呼吸道分泌物顺应症顺应症复合麻醉：诱导平顺、快速，广泛用于全麻插管复合麻醉：诱导平顺、快速，广泛用于全麻插管单独用于短小手术单独用于短小手术,心脏电复律心脏电复律控制痉挛、惊厥：作为一种对症治疗措施控制痉挛、惊厥：作为一种对症治疗措施颅脑手术：神经外科延续用药降低颅内压，降低颅脑手术：神经外科延续用药降低颅内压，降低脑代谢，减少脑氧耗脑代谢，减少脑氧耗忌讳症忌讳症婴幼儿婴幼儿产妇及剖宫产产
12、妇及剖宫产心功能不全心功能不全低血容量未纠正或休克病人低血容量未纠正或休克病人呼吸道阻塞病人、呼吸道不畅和肺部疾患者呼吸道阻塞病人、呼吸道不畅和肺部疾患者严重肝肾功能不全的病人严重肝肾功能不全的病人营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症紫质症先天性代谢紊乱者紫质症先天性代谢紊乱者高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者 对巴比妥过敏和拟似过敏者对巴比妥过敏和拟似过敏者麻醉方法麻醉方法单次注入或分次注入法单次注入或分次注入法: 1.25-2.5% 静推静推成人剂量成人剂量2.54.5mg/kg，儿童，儿童46mg/kg分次给药：分
13、次给药： 1.25-2.5% ，35ML.儿根底麻醉：儿根底麻醉：2.5% 15-20mg/kg臀部外臀部外上方深部肌注上方深部肌注6m禁用，禁用，5分钟入睡，分钟入睡，维持维持40-50分钟分钟.并发症并发症1.硫喷妥钠硫喷妥钠(thiopental)水溶液呈碱性，对静脉管壁有刺激性，注入皮下组织水溶液呈碱性，对静脉管壁有刺激性，注入皮下组织可引起坏死，误入动脉可发生动脉痉挛、肢体缺血坏死。可引起坏死，误入动脉可发生动脉痉挛、肢体缺血坏死。 2.抑制呼吸：尤注射过快或病人体质较差时。小剂量镇静催眠，大剂量麻醉，抑制呼吸：尤注射过快或病人体质较差时。小剂量镇静催眠，大剂量麻醉，入睡后易舌后坠。
14、喉痉挛或支气管痉挛：交感神经抑制明显，副交感神经作入睡后易舌后坠。喉痉挛或支气管痉挛：交感神经抑制明显，副交感神经作用占优势用占优势 。 咽喉部分刺激：通气道、气管导管和分泌物咽喉部分刺激：通气道、气管导管和分泌物 远处刺激：肛门、膀胱、骨膜和腹膜手术刺激远处刺激：肛门、膀胱、骨膜和腹膜手术刺激贲门括约肌松弛：易呕吐、反流、误吸。贲门括约肌松弛：易呕吐、反流、误吸。3.循环抑制：心指数下降及交感抑制致血循环抑制：心指数下降及交感抑制致血压下降：循环改动常是掌握麻醉深浅和压下降：循环改动常是掌握麻醉深浅和Sp入量的重要生理目的。入量的重要生理目的。4.型过敏反响型过敏反响(IgE)：肾上腺素、氨
15、茶：肾上腺素、氨茶碱、激素运用。碱、激素运用。第三节第三节 芬太尼及衍生物静脉麻醉芬太尼及衍生物静脉麻醉芬太尼芬太尼芬太尼为苯基哌啶类衍生物，人工合成芬太尼为苯基哌啶类衍生物，人工合成的阿片类激动剂，强效镇痛，为吗啡的的阿片类激动剂，强效镇痛，为吗啡的75-125倍倍有呼吸抑制：频率减慢，延迟性呼吸抑有呼吸抑制：频率减慢，延迟性呼吸抑制，制，3-4小时小时循环影响细微：不抑制心肌收缩力，可循环影响细微：不抑制心肌收缩力，可降低心肌耗氧量，多用于心脏外科降低心肌耗氧量，多用于心脏外科无组胺释放及扩血管作用无组胺释放及扩血管作用顺应症顺应症 1.麻醉诱导麻醉诱导2.全麻维持全麻维持3.大剂量芬太尼
16、复合麻醉大剂量芬太尼复合麻醉4.MAC本卷须知本卷须知 1.循环系统：添加迷走神经兴奋性支气管哮喘、循环系统：添加迷走神经兴奋性支气管哮喘、肺气肿、肺炎肺气肿、肺炎 2.呼吸系统：呛咳，呼吸抑制，呼吸遗忘呼吸系统：呛咳，呼吸抑制，呼吸遗忘 3.肌肉强直肌肉强直4.恶心、呕吐、皮肤瘙痒恶心、呕吐、皮肤瘙痒 二二 舒芬太尼舒芬太尼1974年合成，镇痛作用最强，为芬太尼年合成，镇痛作用最强，为芬太尼510倍倍消除时间短，镇痛作用时间长，为芬太消除时间短，镇痛作用时间长，为芬太尼尼2倍倍副作用相对较细微副作用相对较细微三 瑞芬太尼镇痛效能与芬太尼相当镇痛效能与芬太尼相当超短效，消除半衰期超短效，消除半
17、衰期9分钟分钟化学构造中含有酯键，被血液和组织中的非特化学构造中含有酯键，被血液和组织中的非特异酯酶迅速水解，不依赖肝脏异酯酶迅速水解，不依赖肝脏优点：准确调整计量，易于逆转；副作用细微；优点：准确调整计量，易于逆转；副作用细微；不依赖肝肾功能；反复运用无蓄积；可用于不依赖肝肾功能；反复运用无蓄积；可用于TCI缺陷：术后疼痛发生较早，呼吸抑制，恶心呕缺陷：术后疼痛发生较早，呼吸抑制，恶心呕吐，肌僵等。吐，肌僵等。第四节第四节 丙泊酚静脉全麻丙泊酚静脉全麻丙泊酚丙泊酚临床运用最广泛静脉麻醉药，起效快，作用时间短。临床运用最广泛静脉麻醉药，起效快，作用时间短。无明显镇痛作用无明显镇痛作用构造与构造
18、与VE类似，抑制氧自在基的产生，拮抗其氧化类似，抑制氧自在基的产生，拮抗其氧化降低脑血流、减少脑代谢率、降低颅内压降低脑血流、减少脑代谢率、降低颅内压剂量依赖性循环、呼吸抑制剂量依赖性循环、呼吸抑制注射痛：预注利多卡因注射痛：预注利多卡因癫痫样抽动：安定，毒扁豆碱癫痫样抽动：安定，毒扁豆碱过敏反响过敏反响顺应症顺应症1.麻醉诱导：麻醉诱导：1.52.5mg/kg2.麻醉维持：麻醉维持：412mg/kg/h 3.区域麻醉的镇静：区域麻醉的镇静：0.20.7mg/kg负荷，负荷，0.5mg/kg/h 维持维持4.门诊小手术和内窥镜检查门诊小手术和内窥镜检查忌讳症：忌讳症：过敏者过敏者严重循环功能不
19、全严重循环功能不全妊娠和哺乳期妇女妊娠和哺乳期妇女高血脂患者高血脂患者精神病或癫痫精神病或癫痫3岁以下患儿岁以下患儿第五节第五节 氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉药物作用特点药物作用特点非巴比妥类静脉全麻药，水溶液稳定呈非巴比妥类静脉全麻药，水溶液稳定呈酸性酸性临床独一静脉麻醉药中可以产生较强的临床独一静脉麻醉药中可以产生较强的镇痛的药物镇痛的药物麻醉方法麻醉方法单纯氯胺酮麻醉单纯氯胺酮麻醉 1.肌肉注射法：儿童，肌肉注射法：儿童，4-10mg /kg，2-5分钟分钟出现麻醉，继续出现麻醉，继续15-30分钟。分钟。 2.静脉注射法：成人短时间手术，静脉注射法：成人短时间手术，12mg/kg,注速不宜过快
20、，注速不宜过快，1-2分钟内进入麻醉，维持分钟内进入麻醉，维持10-15分钟分钟 3.静脉滴注法：用于不需肌松、手术时间相对静脉滴注法：用于不需肌松、手术时间相对较长的体表手术，常用较长的体表手术，常用100mg氯胺酮氯胺酮+5%GS 100ml配成配成0.1%溶液，溶液，2mg/kg/h继续静滴。继续静滴。氯胺酮复合麻醉氯胺酮复合麻醉顺应症顺应症小儿麻醉小儿麻醉配合肌松药插管，适于先天性心脏病右配合肌松药插管，适于先天性心脏病右向左分流的患者向左分流的患者 支气管哮喘病人支气管哮喘病人各种短小手术，体表手术和诊断性检查各种短小手术，体表手术和诊断性检查忌讳症忌讳症严重高血压，有脑血管不测史者
21、严重高血压，有脑血管不测史者颅内压增高，颅内肿瘤、颅内动脉瘤颅内压增高，颅内肿瘤、颅内动脉瘤眼压增高或眼球开放损伤，手术需眼球固定不动眼压增高或眼球开放损伤，手术需眼球固定不动甲亢、肾上腺嗜铬细胞瘤病人甲亢、肾上腺嗜铬细胞瘤病人心脏功能代偿不全，心肌病、冠心病心脏功能代偿不全，心肌病、冠心病咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时癫痫和精神分裂症病人癫痫和精神分裂症病人并发症循环变化循环变化颅内压增高颅内压增高呼吸抑制呼吸抑制精神病症精神病症暂时失明暂时失明分泌物添加分泌物添加第六节第六节 羟丁酸钠静脉麻醉羟丁酸钠静脉麻醉药物特点长效静脉全麻药，起效缓慢，长
22、效静脉全麻药，起效缓慢，2030分钟作用分钟作用顶峰，维持时间顶峰，维持时间6090分钟，代谢产物为二氧分钟，代谢产物为二氧化碳和水，无毒副作用。化碳和水，无毒副作用。作用类似生理性睡眠，无明显呼吸抑制。作用类似生理性睡眠，无明显呼吸抑制。引起副交感神经兴奋，心率减慢，同时可以兴引起副交感神经兴奋，心率减慢，同时可以兴奋循环。奋循环。体质差、休克病人可平安运用，总量无限制体质差、休克病人可平安运用，总量无限制麻醉方法：复合麻醉麻醉方法：复合麻醉1.氯胺酮羟丁酸钠复合麻醉氯胺酮羟丁酸钠复合麻醉2.全麻诱导全麻诱导 5080mg/kg3.麻醉维持麻醉维持顺应症顺应症小儿及长时间手术的病人小儿及长时
23、间手术的病人忌讳症忌讳症门诊短小手术、严重高血压病人、低血门诊短小手术、严重高血压病人、低血钾、心脏传导阻滞、心动过缓有癫痫病、钾、心脏传导阻滞、心动过缓有癫痫病、哮喘病哮喘病并发症并发症1.上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻2.分泌物添加分泌物添加3.椎体外系病症：网状激活系统相对加强椎体外系病症：网状激活系统相对加强4.清醒延迟清醒延迟5.低血钾低血钾6.恶心、呕吐恶心、呕吐第七节第七节 咪达唑仑静脉麻醉咪达唑仑静脉麻醉药物特点药物特点咪达唑仑咪达唑仑midazolam) 水溶性苯二氮卓水溶性苯二氮卓类药物，刺激性小。作用时间短，对呼类药物，刺激性小。作用时间短，对呼吸循环细微，用于诱导、维持吸循环
24、细微，用于诱导、维持复合丙泊酚、镇痛药、肌松药麻醉诱导，复合丙泊酚、镇痛药、肌松药麻醉诱导，预防术中知晓，区域麻醉镇静，顺行性预防术中知晓，区域麻醉镇静，顺行性遗忘遗忘高敏者、闭角性青光眼，严重痛疼忌讳高敏者、闭角性青光眼，严重痛疼忌讳禁用于剖宫产禁用于剖宫产第八节第八节 依托咪酯依托咪酯非巴比妥类药物非巴比妥类药物强效、短效催眠药，对循环抑制轻，可扩张冠脉强效、短效催眠药，对循环抑制轻，可扩张冠脉常用于麻醉诱导常用于麻醉诱导抑制肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能有肌强直和阵挛有肌强直和阵挛注射痛注射痛恶心、呕吐恶心、呕吐问答题问答题1.试述静脉全麻的优、缺陷。试述静脉全麻的优、缺陷。2.试述氯胺酮麻醉的方法及用量。试述氯胺酮麻醉的方法及用量。3.异丙酚麻醉的特点。异丙酚麻醉的特点。CLASS OVER
