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1、循证医学与治疗指南的循证医学与治疗指南的价价 值值1 随着现代医学及医药市场的发随着现代医学及医药市场的发展，各种疾病的诊治方法越来越多。展，各种疾病的诊治方法越来越多。就就“LUTS”及及BPH而言也是如此，而言也是如此，其治疗方法就包括手术疗法，微侵其治疗方法就包括手术疗法，微侵袭性技术及药物几大类治疗方式袭性技术及药物几大类治疗方式。2BPH传统治疗法及其它可供选择的治疗3手术与器械治疗手术与器械治疗TURP 开放手术开放手术TUIP激光激光TUVP球囊扩张球囊扩张TUNA前列腺支架前列腺支架TUMT（低（低/高能）高能）高温治疗高温治疗HIFU4保保 守守 治治 疗疗 观察、观察、等待
2、等待药物治疗药物治疗植物药疗法植物药疗法受体阻滞剂受体阻滞剂5还原酶抑制剂还原酶抑制剂其它其它5对对LUTS及及BPH有如此众多不有如此众多不同方法的原因何在？同方法的原因何在？对下列问题不能很好回答：对下列问题不能很好回答：疗效的持久性疗效的持久性复发的发生率复发的发生率需再次治疗的可能性需再次治疗的可能性长期治疗的经济代价长期治疗的经济代价6 对对LUTS及及BPH的治疗目的，的治疗目的，不是暂时缓解症状及改善尿流动力不是暂时缓解症状及改善尿流动力学学 指标，而且应当改变疾病本身的指标，而且应当改变疾病本身的自然病程，降低或避免其进行性发自然病程，降低或避免其进行性发展（如急性尿潴留，手术
3、干预的必展（如急性尿潴留，手术干预的必要等），而且还应有很好的卫生经要等），而且还应有很好的卫生经济学效益。济学效益。7 对对LUTS及及BPH的患者，的患者， 选择恰当的治疗方法选择恰当的治疗方法已成为已成为一个艰巨的任务一个艰巨的任务。8诊断与治疗决策的方式诊断与治疗决策的方式传统决策方式传统决策方式 根据循证医学（根据循证医学（EBM）决策方式）决策方式9作出决定诊治的传统方法作出决定诊治的传统方法根据医生个人经验根据医生个人经验专家会诊及向同行咨询专家会诊及向同行咨询请教医药公司的代表请教医药公司的代表学术会议信息学术会议信息从书本、杂志了解最新进展从书本、杂志了解最新进展10医学知识
4、增加迅速医学知识增加迅速全世界全世界各种医学刊物各种医学刊物超过超过25,000！11为了使知识跟上时代的发展为了使知识跟上时代的发展你必须你必须一年一年365天天每天阅读每天阅读19篇篇医学文献医学文献！12EBM现代医学决策的最重要工具是现代医学决策的最重要工具是循证医学循证医学(Evidence-Based Medicine)13EBM的定义的定义 通过审慎地鉴别、评价及通过审慎地鉴别、评价及应用相关信息，以便作出医学应用相关信息，以便作出医学决策的实践活动。决策的实践活动。14实施实施EBM的步骤的步骤提出准确的需回答的问题提出准确的需回答的问题寻找回答上述问题可靠及重要的最好的外寻找
5、回答上述问题可靠及重要的最好的外部证据部证据在临床实践中（对病人）应用可靠及重要在临床实践中（对病人）应用可靠及重要的证据的证据对你自己在对你自己在EBM实践中的表现进行评估实践中的表现进行评估15EBM实践中最常提出的问题实践中最常提出的问题治疗效果治疗效果安全性安全性可能出现的副作用可能出现的副作用（耐受性）（耐受性）价效问题价效问题16证证 据据 来来 源源应用电子媒介获得专业医学资料应用电子媒介获得专业医学资料经常更新的经常更新的CDROM资料（资料（比如比如MEDLINE）互联网互联网相关搜索器相关搜索器MEDLINEEMBASE美国国家医学图书馆美国国家医学图书馆COCHRANE资
6、料资料循证医学相关刊物循证医学相关刊物循证医学杂志循证医学杂志ACP杂志俱乐部杂志俱乐部17EBM实践中证据的强度标准实践中证据的强度标准多个设计良好随机临床试验的系统回顾多个设计良好随机临床试验的系统回顾单个设计较好，样本适当的随机对照试验单个设计较好，样本适当的随机对照试验设计较好的试验，设计较好的试验，如非随机试验如非随机试验，群体研究，群体研究按时间次序或配对病例对照按时间次序或配对病例对照研究研究两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究权威专家的意见，描述性研究或专家委员会的报告权威专家的意见，描述性研究或专家委员会的报告18循循 证证 医
7、医 学学不仅仅局限于不仅仅局限于随机研究和荟萃数据随机研究和荟萃数据的分析的分析！19然然 而而 随机研究特别是对多个随机研究的随机研究特别是对多个随机研究的系统回顾（荟萃分析），能提供给我们系统回顾（荟萃分析），能提供给我们许多信息而不会误导。许多信息而不会误导。 因此，随机研究已经成判断治疗方因此，随机研究已经成判断治疗方案好坏的金标准！案好坏的金标准！ 例如，例如，PLESSPLESS研究被认为是研究被认为是BPHBPH治疗性研究的金标准。治疗性研究的金标准。20循循 证证 指指 南南是循证医学是循证医学最纯粹的应用最纯粹的应用！21指南的实施指南的实施应结合应结合l 最好的客观证据最好
8、的客观证据l 个人经验及专长个人经验及专长l 病人意愿病人意愿提供给病人尽可能好的诊断和治疗提供给病人尽可能好的诊断和治疗22个人临床经验及专长个人临床经验及专长临床医生临床医生通过临床实践获得的通过临床实践获得的熟练技能及判断能力熟练技能及判断能力23外外 部部 临临 床床 依依 据据 外部临床依据可以使临床医生获外部临床依据可以使临床医生获得知识，但不能替代个人的临床经验。得知识，但不能替代个人的临床经验。 正是临床经验可以判定正是临床经验可以判定: :外部依外部依据是否适用于具体的人；如果适用，据是否适用于具体的人；如果适用，如何将外部临床依据与临床决定相结如何将外部临床依据与临床决定相
9、结合。合。 24临床实践指南临床实践指南 临床实践指南是（应该是）作为临床实践指南是（应该是）作为使用者的向导将最好的外部依据和使用者的向导将最好的外部依据和其他相关知识相结合，有助于使用其他相关知识相结合，有助于使用者对某一特定的健康问题作出决定者对某一特定的健康问题作出决定的一种陈述的一种陈述。25正确的指南正确的指南 并非告诉您应该作何决定，而是给并非告诉您应该作何决定，而是给出各种可能的方案，提供各种证据，以出各种可能的方案，提供各种证据，以便加上您的个人经验和病人的愿意，来便加上您的个人经验和病人的愿意，来帮助你作出最符合病人利益的决定。帮助你作出最符合病人利益的决定。26指指 南南
10、 是是 ：在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医学的方向和标准学的方向和标准有益于病人有益于病人为医生提供保护为医生提供保护为每天常见的复杂临床问题的处理提供有为每天常见的复杂临床问题的处理提供有益的帮助益的帮助为正确的临床实践提供有益的帮助为正确的临床实践提供有益的帮助27指指 南南 不不 是是 ：法律法律严格的规则严格的规则干涉医生诊治的自由干涉医生诊治的自由妨碍正确的临床实践妨碍正确的临床实践减少费用的工具减少费用的工具不是不是”食谱医学食谱医学“28建立建立LUTS和和BPH治疗指南的治疗指南的原原 因因人口老龄化人口老龄化治疗方法中不能解释的变数治疗
11、方法中不能解释的变数治疗费用昂贵治疗费用昂贵各种治疗方法的不断发展和各种治疗方法的不断发展和推广推广29文献中的证据等级文献中的证据等级支持性证据：支持性证据：1.执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，病例数病例数100人（人（MCT/META分析分析）2.执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，病例数病例数100人人（MCT/META分析分析）2.执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，病例数病例数100人人（SCT/MCT/META分析分析）3.执行良好的执行良好的COHORT研究研究4.执行很好的执行很好的CASE-CONTROL研究研究
12、5.不严格的对照或无对照的研究不严格的对照或无对照的研究6.有冲突的证据但对推荐方案有支持有冲突的证据但对推荐方案有支持7.专家观点专家观点31评评 级级 的的 分分 类类 A级：证据级：证据1-3 B级：证据级：证据4-6 C级：证据级：证据7对指南而言，对指南而言，A级证据可以认可级证据可以认可当没有当没有A级证据时，部分级证据时，部分B级证据可以级证据可以补充作为支持性证据补充作为支持性证据C级证据不予考虑级证据不予考虑32BPH综合症的诊断步序综合症的诊断步序强制性的：强制性的： 尿路超声尿路超声 肾功能肾功能 膀胱膀胱 前列腺体积前列腺体积 （特别推荐（特别推荐 经直肠超声经直肠超声
13、）可选择的：可选择的： 经尿道超声经尿道超声 排尿记录排尿记录 其他检查：其他检查： 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 尿道膀胱造影尿道膀胱造影 内窥镜内窥镜 尿流动力学（鉴别梗阻尿流动力学（鉴别梗阻 和逼尿肌功能不全）33外科治疗的绝对指征外科治疗的绝对指征反复尿潴留反复尿潴留反复尿路感染反复尿路感染反复血尿反复血尿膀胱结石膀胱结石BPH引起肾功能不全引起肾功能不全34保保 守守 治治 疗疗警惕观察警惕观察药物治疗药物治疗植物制剂植物制剂 阻滞剂阻滞剂5- 还原酶抑制剂还原酶抑制剂35警警 惕惕 观观 察察轻度症状（轻度症状（IPSS7）进展缓慢或间断出现症状者，进展缓慢或间断出现症状者，需定期
14、需定期复查复查症状进展者，症状进展者，需药物治疗需药物治疗残余尿大于残余尿大于100毫升毫升：治疗：治疗36受体阻滞剂受体阻滞剂有效改善临床症状有效改善临床症状对最大尿流率的改善有限对最大尿流率的改善有限减低减低BOO有争议有争议在治疗前需排除在治疗前需排除BOO长期服用对症状及尿流率的改善有效长期服用对症状及尿流率的改善有效有多种副作用有多种副作用375-还原酶抑制剂还原酶抑制剂（非那雄胺）（非那雄胺）减少前列腺内双氢睾酮减少前列腺内双氢睾酮缩小前列腺体积缩小前列腺体积疗效良好，疗效良好，尤其对前列腺体积较大者尤其对前列腺体积较大者有效改善症状有效改善症状有效增加最大尿流率有效增加最大尿流率
15、减轻减轻BOO的效果还有待进一步观察的效果还有待进一步观察治疗前应先评估治疗前应先评估BOO已证实能长期改善症状及尿流率已证实能长期改善症状及尿流率减少发生急性尿潴留的危险性和需要手术的危险性减少发生急性尿潴留的危险性和需要手术的危险性38植植 物物 制制 剂剂各种制剂之间不能相互比较各种制剂之间不能相互比较需要对各种成份分别证实其有效性需要对各种成份分别证实其有效性（目（目前缺乏定义及标准）前缺乏定义及标准）难以对不同的化合物进行定性难以对不同的化合物进行定性对改善排尿障碍有一定的短期效果对改善排尿障碍有一定的短期效果至今只有至今只有2 2项项6 6个月的临床研究个月的临床研究（Phytos
16、terol制剂制剂)至今尚无长期对照研究证实其疗效至今尚无长期对照研究证实其疗效39保守治疗保守治疗: 结论结论能改善症状能改善症状不能改善不能改善BOO并发症少并发症少如果如果IPSS30ml30ml时（治疗前时（治疗前需对可能存在的膀胱出口梗阻作需对可能存在的膀胱出口梗阻作出诊断），出诊断），55还原酶抑制剂治还原酶抑制剂治疗疗BPSBPS更有效更有效41医生的决定一定是正确的？医生的决定一定是正确的？如今这种观念受到挑战如今这种观念受到挑战尽管许多决定是正确的，但有些可能有错尽管许多决定是正确的，但有些可能有错误，误，需要一个精确的机制来决定需要一个精确的机制来决定医生的许多决定是武断、
17、医生的许多决定是武断、易变易变、 不合理的不合理的解释解释这种武断对某些病人来说意味着不是最理这种武断对某些病人来说意味着不是最理想的或是有害的处理想的或是有害的处理42循循 证证 医医 学学应用简单的在医学文献中寻找相关信应用简单的在医学文献中寻找相关信息来阐明特殊临床问题的过程息来阐明特殊临床问题的过程科学原理和常识判断信息的价值科学原理和常识判断信息的价值应用信息解释临床问题应用信息解释临床问题43病病人人谁在谁在循证医学是指导下循证医学是指导下接受治疗接受治疗谁就能得到谁就能得到良好的治疗良好的治疗44医医 师师 谁能对他掌握的知识不断谁能对他掌握的知识不断更新他就能在临床实践中有良更
18、新他就能在临床实践中有良好表现好表现45 任何外部证据必须与个人的任何外部证据必须与个人的临床经验相结合，才能决定怎样临床经验相结合，才能决定怎样对每一个具体病人进行治疗对每一个具体病人进行治疗。46 我们要时刻将每个病人视为我们要时刻将每个病人视为独立的个体。并用最先进的理论独立的个体。并用最先进的理论指导治疗作为首要目标，这样指指导治疗作为首要目标，这样指南就不会（不应该）被认为是一南就不会（不应该）被认为是一种有妨碍的官僚形式种有妨碍的官僚形式。47循循 证证 医医 学学l乐观：乐观：1/3病人的治疗与现代医学研病人的治疗与现代医学研 究的结果相一致究的结果相一致l悲观：只有悲观：只有1
19、/10（！）病人的治疗（！）病人的治疗 与现代医学研究的结果相一致与现代医学研究的结果相一致48有关非那雄胺的临床研究有关非那雄胺的临床研究研究研究SCARPPROSPECTPROWESS非那雄胺的尿流动力学研究非那雄胺的尿流动力学研究PLESS5年临床研究的经验年临床研究的经验北美非那雄胺研究北美非那雄胺研究斯堪的那维亚开放延长研究斯堪的那维亚开放延长研究研究时间研究时间2年年2年年2年年2年年4年年5年年5年年6年年49非那雄胺与循证医学非那雄胺与循证医学非那雄胺能长期缓解症状，非那雄胺能长期缓解症状，缩小前列腺体积缩小前列腺体积，减少减少AUR及手术危险性及手术危险性荟萃分析荟萃分析：发现前列腺体积发现前列腺体积30ml者效果更者效果更好好50
