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1、腰腿痛的诊断程序疼痛科：翁泽林准备工作：准备工作：规范的临床思维规范的临床思维 腰腿的解剖腰腿的解剖 疼痛的原理疼痛的原理 规范的临床思维 :临床思维过程临床思维过程：待就诊阶段、诊断阶段和治疗阶段 待就诊阶段：完整的医学知识体系 程序化的医学思维方法和临床治疗程序 诊断阶段：认知资料的完整 病史 体查 辅助检查治疗阶段： 判断排除推理横向思维 演绎推理纵向思维 验证阶段整体和局部整体和局部 提出假设提出假设-模糊性模糊性 特异性排除特异性排除 检验假设检验假设-系统性系统性 临床思维的特点：临床思维的特点：腰腿的解剖腰腿的解剖 疼痛的原理疼痛的原理 :对疼痛敏感的结构有持重骨对疼痛敏感的结构
2、有持重骨 关节、脊膜、神经、关节、脊膜、神经、肌肉、腱膜肌肉、腱膜 1人类进化爬行一直立行走；后纵韧带负担过重易破；椎间盘压力过大易突； 腰前弯间盘向后突；小关节负担过大；肥胖腰肌负担。 2椎间盘无血供退变不稳；小关节磨损；韧带负担；肌肉劳损；间盘易破。3腰骶关节畸形多(1560)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脱。 4腰椎毗邻多种内脏引起腰痛：泌尿科，妇产科， 腹部外科，神经内外科。5脊椎静脉无静脉瓣，转移癌多：肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。6现代社会：腰肌锻炼少；姿势不良多；高跟鞋。腰痛的病理基础：腰痛的病理基础： 可由皮肤、韧带、肌肉、腰椎小关节 硬脊膜、神经根、骨组织、椎间盘病变所致
3、。腰腿痛 腰腿痛 定位 定因 腰腿痛 定位腰的病变(椎管内外) 臀腿病变 骶髂关节和髋痛 全身病的腰腿表现内脏牵涉 神经源性 血管源性 腰腿痛 定因软组织（外伤 劳损） 骨关节退变或骨折 炎症（结核、 风湿等） 肿瘤 先天性 牵涉性 血管性 代谢性 精神因素 连接腰的病变：软组织、 骨关节、椎管 椎管内外的鉴别 :病史特点理学检查辅助检查 病史特点l静息痛与运动痛l腹压增高对疼痛的 影响l一日疼痛的变化l下肢疼痛的性质l病程演变特点l 椎管内的极端情况 理学检查 l 胸、腹部垫枕试验临床意义l腰脊柱侧弯试验临床意义 l胫神经弹拨试验临床意义 椎管内；神经定位椎管外：压痛点返回臀腿病变 骨盆出口
4、综合征与腰椎管内病变的鉴别: 是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道,坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。梨状肌横行穿过坐骨大孔将盆腔出口分为上下两段;臀上神经及动脉从上段穿出;下段由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有(217 016) cm 的三角形裂隙,坐骨神经、股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异,均可使坐骨神经受到刺激或卡压,产生一系列症状.其主要临床表现为坐骨神经干刺激症状,起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛,可有其支配区的运动、感觉或反射障碍,但无明确的神经根性分布。进行直腿抬高试验时,可产生大腿后方放射痛,但很少越
5、过膝。起病可缓可急,多有外伤、劳累、着凉或受潮史。臀部有疼痛和异常感觉，可放射至大腿，检查可在梨状肌处有压痛，抗阻力外展，外旋与极度内收，内旋，特别是屈髋内收内旋时疼痛更为明显，称为梨状肌紧张试验阳性 压痛点与牵涉痛 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。功能检查。可以对压痛点进行确 认，有助于疼痛的定位。（1） 直腿抬高试验：坐骨神经紧张；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；（
6、4）髂胫束紧张试验（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；返回骶髂关节和髋痛 全身疾病在腰腿的表现 lOP l 转移癌l多发性骨髓瘤 l血液病 连接神经源性 l脊髓病变 l神经根病变 lCRPS l 幻肢痛 l红斑肢痛症 l糖尿病周围神经病 返回血管源性 l血栓闭塞性脉管炎 l血栓性深静脉炎 l髂总动脉或髂外动脉血栓 l动脉硬化内脏病变引起的牵涉腰腿痛 l肾输尿管结石 l盆腔综合征 l前列腺炎等 连接鉴别要点鉴别要点慢慢性性劳劳损损性性腰背痛腰背痛纤维织炎纤维织炎退退变变性
7、性脊脊柱柱炎炎腰腰椎椎间间盘盘突突出症出症慢性劳损性腰背痛青壮年各年龄组老年青壮年纤维织炎过度疲劳、损伤、腰背部扭伤风寒、潮湿病史逐渐起病，发展较慢突然发病，可有外伤史退变性脊柱炎局限，疼痛轻，活动后加剧较广泛，钝痛晨起重，活动后减轻，无固定压痛剧烈，沿坐骨神经放射痛腰椎间盘突出症轻度受限受限稍受限明显受限年龄血沉快，抗O可呈（+）X片示腰椎广泛退变屈颈试验及下肢抬高试验均（+）返回鉴别要点 腰背肌扭伤 腰椎间盘突出症 外伤史 明确 可有或无明显外伤史 压痛点 固定、明显 不固定，椎旁处较多 屈颈试验 阴性 阳性 直腿抬高试验 阴性或弱阳性 阳性 腰背肌痉挛 有 多无 痛点封闭 有效 多无效
8、传导叩痛 多无 明显 返回检查 牵涉痛 根性痛 症状深部钝痛 部位不明确 锐痛、电刺激感 位置明确 放射骶髂关节放射到大小腿后很少到足 沿坐骨神经或股神经分布去放射 感觉很少感觉异常 神经根分布区感觉改变运动 可能有主观的无力，但肌力正常病史长者有肌力下降或肌肉萎缩 反射 很少反射异常 常有 神经根牵引实验 阴性 阳性返回因素 血管性 神经性腰背痛 无 通常有 站立 不诱发症状 诱发症状放射方向 由下向上 由上向下 感觉异常 无 66%有 无力 无 40%有 反射改变 无 50%有 动脉搏动 减弱或消失 正常 动脉杂音 通常有 无 站立休息 缓解症状 不缓解症状 爬坡 产生症状较早 症状出现晚
9、 下坡 症状出现晚 产生症状较早 骑自行车 诱发症状 不诱发症状 返回腰椎结核：腰椎结核： 疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重 发热。X 射线摄片检查 CT MRI和血沉实验 ppd 早期强直性脊柱炎：早期强直性脊柱炎：夜间静息痛 活动后好转腰椎弹性差 “4”字试验阳性x 射线摄片检查时可发现骶髂关节模糊血沉高阳性返回椎管内肿瘤：夜间痛和休息痛是临床上鉴别椎管内肿瘤的要点之一。患者常表现为卧位时腰痛及下肢放射痛加剧 夜间更明显，而当直立或行走后疼痛则有所缓解。且疼痛性质呈刺激样体检平面与腰椎间盘突出平面不一致是另一鉴别要点，表现为压痛部位一般在肿瘤相应部位；
10、下肢疼痛或感觉障碍区域与椎间盘突出平面不一致或有多神经根受累的表现；不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难的原因，腰骶鉴别腰椎转移癌腰椎转移癌对曾有恶性肿瘤病史的腰腿痛患者，应首先考虑腰椎转移癌的可能。夜间痛和休息痛，逐日加重 体重下降 发热消瘦食欲下降血沉、碱性磷酸酶不同程度的升高 XRAY CT MRI SPECT骨盆部肿瘤：骨盆部肿瘤：骶髂部肿瘤患者却无腰痛和坐骨神经痛症状骶髂部肿瘤多累及多根神经根 甚至病变水平以下所有神经根均受累 出现腰及病变下肢整个神经损伤，表现为感觉、运动、反射减弱或消失。鉴别要点：腰椎间盘突出症大多仅累及一根神经根，出现相应神经分布的腰腿痛，返回骶髂关节病损骶髂关节
11、病损在临床上主要表现腰腿痛的病例,影像学对骶髂关节的病损改变较难辨别,在理学检查上应十分详细。它与腰椎间盘突出症的区别是直腿抬高试验较少阳性,且压痛点最明显处在骶髂关节上。疑是骶髂关节病损引起的腰腿痛,只要没有阻滞禁忌证,不妨行一次诊断性治股骨头坏死股骨头坏死股骨头坏死主要以髋膝疼痛为主无神经根症状，不过膝关节髋膝疼痛 髋关节被动活动疼痛或功能受限，MRI返回带状疱疹精神因素的鉴别精神因素的鉴别 就诊时有明显的情感症状，主诉症状严重，可能已经多家医院就诊，无阳性体征，有时局部压痛和感觉减退，很少出现肌肉萎缩和反射改变。鉴别要点是体格检查与主诉明显不相符。）未能详细的采集病史:）缺乏系统的体格检查:）过分依赖影像学检查:）医务人员责任心不强: 对自认为是常见病、多发病的颈肩腰腿痛掉以轻心, 草率诊断, 常常满足于腰椎间盘突出症来解释临床上一切症状几个细节几个细节：小关节受累 椎管狭窄后伸受限 叩痛不过膝腰痛夜间痛神经阻滞的诊断意义症状体征影像相符
