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1、集中访视模式在创新社区慢性病集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用细化管理中的应用深圳市坪山新区人民医院社管中心陈先辉 袁强 黄新民-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用坪山新区社区健康服务基本现状坪山新区社区健康服务基本现状v坪山新区位于深圳市东北部，总面积为168平方公里，是深圳市东部主要工业基地，管理服务人口为55.1万人，其中常住人口20.8万人（包括户籍人口3.6万人，非户籍人口17.3万人），流动人口34.3万人 。v辖区内35岁以上服务人口约6900人，按国家两病发病率，高血压20.9%,糖尿病7.3%计算，辖区内有高血压病人约14400人，糖尿病病人5000多人。
2、-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用我区社康中心辖区管理人口倒置-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用坪山新区社区两病发病率与管理率情况坪山新区社区两病发病率与管理率情况v辖区内35岁以上服务人口约6900人，按国家两病发病率，高血压20.9%,糖尿病7.3%计算，辖区内有高血压病人约14400人，糖尿病病人5000多人。目前管理-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用我国目前大部分地区慢病管理方式v1、上门服务上门服务是慢病管理不可缺少的重要措施。上门服务内容有健康体检、健康咨询、慢病防治指导、出诊、设立家庭病床、家庭护理和康复理疗等。v优点:上门服务可以与辖区居民建
3、立友谊和亲情关系，取得居民的信任。通过上门送健康服务，充当家庭保健医生，成为居民健康的守门人 。v缺点：需配置足够慢病管理医生。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用我国目前大部分地区慢病管理方式v2、慢病门诊慢病门诊在社区慢病防治中起重要作用，是开展二、三级疾病预防的重要场所，尤其是专家门诊。v缺点：被动服务，等待病人到社康就诊。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用我国目前大部分地区慢病管理方式v3、电话随访追踪。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用我区社康中心与内地其他社康的不同点v内地大部地区社区健康服务中心是由街道卫生院或乡镇卫生院转制形成的，科室设置和人员
4、配置相对较好，尤其是公卫医生配置相对较多，易于开展慢病管理。v我院社康中心起步较晚，人员配置相对不足，却要承担辖区居民全科诊疗外所有基本公共卫生服务。v社区居民对社康中心慢病管理医生的依从性还有待进一步提高。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用目前我院社康中心慢病管理面对的压力v社康中心人员配置相对不足v辖区内应管理慢性病病人数量大（按国家两病发病率计算:应管理高血压病人约14400人，糖尿病病人5000多人。）-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用目前我院社康中心慢病管理面对的难点v对于慢性病的防治，一直以来，慢性病患者大多选择去三甲医院，而不是社区健康服务中心，导致医疗资
5、源分配不均，这根本的原因还是管理理念的偏差，患者对小医院尤其是社康中心硬件水平信心不足。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模式v为切实加强对慢性病病人的管理，努力提升坪山新区慢病综合防控水平，坪山新区人民医院社管中心以创建“示范社康中心”为契机，积极拓展工作思路，创新推出慢性病患者“集中随访”管理模式，为辖区内每一位慢性病患者提供“免费体检”个性化的慢性病管理服务。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模式v方法：该模式主要是以社康中心辖区管理的高血压、糖尿病病人为主，提前预约，按确定日期集中到该社康中心进行免费体检。第一季度未参与的
6、，第二季度重点预约通知其参加集中随访活动，如仍有未参加者，社康慢病管理医生进行上门随访了解具体情况，并解释集中随访的意义。进一步集中随访范围可扩大到高危人群。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模式v一、集中随访体检过程中社康中心医生针对每位慢病患者的具体情况及慢性病相应监测核心指标，给每个慢性病患者设计一套个性化检查方案，提供一次免费体检，让每个患者清楚知晓自己目前的身体状况，并对其进行针对性健康咨询。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模式v二、同时开设一堂健康教育讲座：为每个慢性病患者提供一堂专题讲座，包括视频图像、健康图书等多
7、形式慢病知识和自我管理知识健康教育宣传内容，以及慢病管理医生或专科医生进行健康教育讲座，让患者了解自身疾病，及时调节心理，坚定v正确面对慢性病的信心，积v极配合治疗，同时得到慢性v病自我管理知识的更新和提高。教授病人自我管理技能-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模式v三、改变过去的被动服务为社康中心慢病管理医生主动服务。中心体检结束后所有检查及化验结果录入个人健康档案，并汇总形成体检报告，由社康中心慢病管理医生通知慢病病人按预约时间来社康中心取报告或由慢病管理医生进行家访时发放给病人，再一次和病人面对面进行沟通和咨询，进一步解决病人的问题，慢病管理医生针对本中心
8、辖区慢性病患者具体情况专职为患者提供行为干预计划和健康教育，让慢性病保健医生走进慢性病患者家庭，让每个慢性病患者都有专职保健医生，体现优质服务的延伸。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模式v四、慢病管理医生在集中随访过程中对慢病患者提供个性化的健康教育，如膳食指南、运动处方等。社康中心慢病管理医生根据每个慢性病患者的具体情况推荐一份健康饮食食谱，指导患者坚持做到高血压低盐低脂饮食，糖尿病低糖低脂饮食，从日常饮食着手，减缓慢性病发展趋势，提高生活质量，从不同的环节来促使慢病患者改变不良的生活习惯。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模
9、式v五、慢病管理医生负责设计一项适量运动方式。社康中心慢病管理医生根据每个慢性病患者的身体情况设计一项当前阶段适合的运动锻炼方式，如慢跑、跳绳、自行车等，并随着疾病管理的进程，适时调整运动方式，增强体质及抗病能力，延缓慢病进展。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模式v六、慢病管理医生对慢病患者的家庭进一步管理。社康中心慢病管理医生根据每个慢性病患者个体情况及家庭情况，不仅仅对慢病患者本人进行管理，针对患者的具体情况对其家人进行健康教育，促使家人进一步理解、关心和支持病人，让患者自行管理自己的日常生活方式，控制降低慢性病的危险因素损害。-集中访视模式在创新社区慢性
10、病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模式v同时，在集中随访过程中，慢性病人既得到医生的咨询指导，病人与病人之间相互交流对疾病的认识和体会，形成病人互助，进一步提高慢性病人的自我管理能力。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用慢病“集中随访”管理模式的优点1、该模式体现了主动服务的特点。2、是一种全方位的健康照顾，体现了社康中心优质服务理念。3、它是融“慢病筛查、确诊、纳入管理、跟踪随访”为一体的连续性照顾。4、提高社康中心在社区居民心目中的形象，提高了慢性病病人的依从性和自我管理能力。5、提高辖区居民满意度，体现国家基本公共卫生服务的社会效益。-集中访视模式在创新社区慢性病细化管理中的应用
