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1、川崎病的诊治现状.1川崎病的诊治现状.1内容提要内容提要川崎病的诊断标准川崎病的诊断标准不完全性不完全性KDKD的诊断的诊断川崎病的鉴别诊断川崎病的鉴别诊断川崎病的治疗川崎病的治疗IVIGIVIG无反响型无反响型KDKD及其处理及其处理川崎病的远期随访川崎病的远期随访.2内容提要.2川崎病急性、发热性、出疹性疾病多见于618个月婴幼儿全身性血管炎，主要累及中、小动脉，常累及冠状动脉.3川崎病.3临床表现.4临床表现.4.5.5实验室检查 无特异性，但有助于KD的诊断(American Academy of Pediatrics，American Heart Association )发病7 d
2、后PLT显著增多(450109/L)；急性期WBC增多(15109/L)，以粒细胞为主；CRP显著增高(30mg/L)；ESR显著增快40mm/(1 h)；不明原因的贫血；低白蛋白血症(白蛋白30 g/L)；血清ALT和AST升高；无菌性脓尿，尿WBC每高倍视野10个。.6实验室检查 .6超声心动图正常冠状动脉内径：2岁，5岁，5岁，大于上述标准，或一段血管内径超过邻近血管内径倍，或冠状动脉内径与主动脉根部内径之比即提示冠状动脉扩张。内径大于8mm为巨大动脉瘤。冠状动脉造影CAG为诊断冠脉病变的最精确方法.7超声心动图.7冠状动脉瘤冠状动脉瘤CAA分类：分类：小动脉瘤或扩张小动脉瘤或扩张CAD
3、：局部冠状动脉扩张，内：局部冠状动脉扩张，内径径4mm。中等动脉瘤：冠状动脉管腔内径中等动脉瘤：冠状动脉管腔内径4mm且且8 mrn，5岁儿童冠状动脉内径为正常的倍。岁儿童冠状动脉内径为正常的倍。巨大冠状动脉瘤：冠状动脉管腔内径巨大冠状动脉瘤：冠状动脉管腔内径8mm。5岁岁儿童冠状动脉内径大于正常的儿童冠状动脉内径大于正常的4倍。倍。.8冠状动脉瘤CAA分类：.8KD并冠状动脉损害的高危因素：Harada原田评分法：1年龄l岁；2男性；3白细胞12109/L；4血浆Alb35 g/L；5血细胞压积；6CRP40 mg/L；7PLT3.50109/L。发病7 d以内计分，每项为1分，积分4分以上
4、者为高危人群。 -Harada K. Acta Pediatr Jpn, 1991, 33(6): 805-810.9KD并冠状动脉损害的高危因素：.9Kobayashi小林评分法：1血钠133 mmol/L 2分；2AST100 IU/L2分；3外周血中性粒细胞分类2分；4IVIG开始治疗时间在病程4 d内2分；5CRP100 mg/L1分；6PLT300109/L1分；7年龄1岁1分。积分在7分以上者为高危人群。 -Kobayashi T, et al. Circulation, 2006, 113(22): 2606-2612.10Kobayashi小林评分法：.10冠状动脉扩张常见原因
5、：冠状动脉扩张常见原因： 1动脉粥样硬化；动脉粥样硬化；2川崎病；川崎病；3多发性大动脉炎；多发性大动脉炎；4先天性冠状动脉疾病；先天性冠状动脉疾病；5结缔组织病结缔组织病(SLE，马方综合征，马方综合征)；6继发于严重发绀先心病；继发于严重发绀先心病；7少见原因包括晚期梅毒少见原因包括晚期梅毒,特发性或医源性创伤特发性或医源性创伤或夹层等。或夹层等。8特发性特发性CAD：除外上述病因。：除外上述病因。 -Antoniadisa AP, et al. Int J Cardiol, 2021, 130:e335e343. .11冠状动脉扩张常见原因： .11诊断标准1、具有5项主要病症，其中为必
6、备条件，除外其他疾病，即可确诊。2、假设患儿不明原因发热超过5 d，伴3项其他主要病症，并经二维超声心动图确诊存在CAD或CAA，除外其他疾病，亦可确诊。 .12诊断标准.12不完全不典型KD1、具有发热5d，仅有其它2项或3项临床特征，超声心动图显示冠状动脉瘤，除外其他疾病。2、仅有其它4项临床特征，但可见冠状动脉壁辉度增强，除外其他疾病。冠状动脉扩张、管壁回声增强、管腔不规那么等冠状动脉病变表现，或出现左心室收缩功能降低、二尖瓣返流及心包积液等有助于不完全KD的诊断。 -Freeman AF, et al. Prog Pediatr Cardiol, 2004, 19: 123-128.1
7、3不完全不典型KD.13KD复发 发生率3% 诊断：标准相同 CAA发生率略高.14KD复发.14鉴别诊断.15鉴别诊断.15对于诊断困难、高度疑心的病例，应积极做心脏超声，超声检查的时间在病后7日内，814日，至少23次，以防冠脉损伤漏诊。考虑到冠状动脉损害所引起的严重预后，稍有过度的诊断是平安的。但在确定治疗前，应除外一些疾病。不能除外KD时，应按KD治疗。 -Sonobe 圆部T, et a1. Pediatr Int, 2007, 49(4): 421-426.16对于诊断困难、高度疑心的病例，应积极做心脏超声，超声检查的时治 疗.17治 疗.17IVIG 作用机制：免疫负反响调节CD
8、8+，活化CD4+，减少IgG合成；反响抑制多种自身抗体产生；封闭免疫活性细胞壁上的Fc受体，抑制其活化，抑制细胞因子产生；封闭血小板外表的Fc受体，阻止血小板黏附、聚集、预防血栓形成；封闭血管内皮细胞的Fc受体，抑制血管的免疫性损伤；通过某种特异性抗体作用于外源性抗原。 .18IVIG .18IVIG 方案：，连用5 d 已不用；，连用2 d；单剂2 g/kg，1012 h输入。Meta分析显示，IVIG治疗存在剂量反响效应，2g/kg单次应用效果最正确。 -Terai 寺井M, et a1. J Pediatr, 1997, 131(6):888-893.最好时机为发病57 d，在10 d
9、内使用均有效。有些KD患儿确诊时发病已超过10天，但未超过14天，无论患儿是否发热，只要患儿仍有全身炎症表现，如球结膜充血或化验指标CRP升高、ESR增快，仍应采用大剂量IVIG治疗。不良反响：心功能不全、过敏反响、休克、无菌性脑膜炎等。 .19IVIG .19IVIG无反响KD 1. 在发病10天内接受 IVIG 2g/kg输注一次或分次后48小时，患儿体温仍高于38； 2. 给药后27天甚至2周再次发热， 符合至少一项KD诊断标准者。发生率约10%。其特点为WBC、N%、ESR较高，冠脉病变发生率高。 -Newburger JW, et al. Pediatrics, 2004, 114(
10、6): 1708- 1733. - Freeman AF, et al. Pediatr Infect Dis J, 2004，23(5):463-464. .20IVIG无反响KD .20Fukunishi福西等提出：CRP100 mg/L、LDH590 IU/L及Hb100 g/L，可以预测IG无反响性。 -Fukunishi M, et al. J Pediatr, 2000, 137: 172-176.IVIG无反响的高危因素：血钠133 mmol/L，首次IVIG治疗时热程5天，年龄12月，PLT30.0 109/L ，AST100 IU/L，中性粒细胞百分比80%，CRP10 mg
11、/dl 三高四低。 -Kobayashi T, et al. Circulation, 2006, 112: 2606-2612.21Fukunishi福西等提出：.21IVIG无反响KD治疗 尚无统一的方案，目前以下几种方法可以考虑应用：再用1次IVIG(2g/kg)；应用皮质激素： ，连续3天或地塞米松连续3天；应用血浆置换疗法；蛋白酶抑制剂(乌司他丁)：5000u/kg/次，缓慢静脉注射，3-6次/天， 连用13天；免疫抑制剂(环磷酰胺)；抗细胞因子疗法：TNFa抗体(Infliximab，英昔单抗)及血小板糖蛋白b/a受体抑制剂(Abciximab，阿昔单抗)。 -Sundel RP,
12、 et al. J Pediatr, 2003, 142: 611-616. -Jibiki T, et al. J Pediatr, 2004,163: 229-233. .22IVIG无反响KD治疗 .222003年日本小儿循环学会诊疗指南：IVIG无反响型KD的治疗首选IVIG追加疗法，剂量lg/kg或2g/kg。假设IVIG追加治疗无效，建议加用甲泼尼龙、尿激酶、乌司他丁或血浆置换。 -日本小児循環器学会学術委员会日本小児循環器学会雑誌，2004，20(1)：54-62.232003年日本小儿循环学会诊疗指南：.23ASA作用机制：抑制血小板COX，阻断TXA2的产生，抑制血小板凝集及
13、血栓形成。 方案：美国心脏病协会：急性期大剂量口服，持续服药至第14天，以后给予。 日本：急性期中等剂量，分23次服用)，退热4872 h，即改为小剂量) ， 1次服用。中国：急性期，体温正常3 d后，减量为，再用2周，根据血沉、C反响蛋白(CRP)等恢复情况，减为)。教科书：儿科学第7版：每日3050 mg/kg，分23次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至3。实用儿科学第7版：急性期，热退后减至。停药指征：血沉、血小板恢复正常，如无冠状动脉异常，一般在发病后68周停药；对有CAL患儿须持续用药，直到CAL消失。 .24ASA.24糖皮质激素GCs 使用仍存争议。作用机制：作用于细胞膜糖
14、皮质激素受体，具有稳膜及阻断受体活化作用；抑制多种细胞因子及COX2，阻断炎症；影响前炎症因子NFB活性，减少致炎性细胞因子(TNF-a、IL-6、IL-8)和诱发抗炎性细胞因子IL-10的释放而减轻炎症反响。方案：静脉滴注甲泼尼龙连续用3 d，退热后改为口服，2周内逐渐减量至停用；静点共57天，退热后改为口服，2周内逐渐减量至停用；口服泼尼松，退热后逐渐减量，用药46周。 .25糖皮质激素GCs .25适用于：适用于：1、IVIG无反响型无反响型KD；2、严重并发症：心脏炎伴心功能不全、噬血、严重并发症：心脏炎伴心功能不全、噬血综合征、指趾坏疽综合征、指趾坏疽 缺乏：缺乏：破坏成纤维细胞，影
15、响冠脉病变的修复；增加破坏成纤维细胞，影响冠脉病变的修复；增加血小板聚集，促进血栓形成；不能降低血小板聚集，促进血栓形成；不能降低CAL及及心血管不良事件的发生率。心血管不良事件的发生率。GCs治疗可加重血液高凝状态，必须与阿司匹治疗可加重血液高凝状态，必须与阿司匹林合用。大剂量林合用。大剂量GCs冲击治疗时，建议使用肝冲击治疗时，建议使用肝素抗凝并行超声心动图监测和血压检测。如果素抗凝并行超声心动图监测和血压检测。如果已有冠脉瘤存在，建议使用小剂量甲泼尼龙静已有冠脉瘤存在，建议使用小剂量甲泼尼龙静注或口服泼尼松治疗注或口服泼尼松治疗.26适用于：.26其他药物治疗 氯吡格雷clopidogr
16、el：选择性地抑制ADP与血小板ADP受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集。双嘧达莫dipyridamole：作用于血小板的A2受体，活化腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP增多，抑制TXA2形成。3。低分子肝素钙：60 IU/kg，皮下注射7天。华法林： 开始，维持。 .27其他药物治疗 .27介入治疗KD合并冠状动脉狭窄介入治疗的指征：有缺血性表现但是心脏负荷试验显示有可逆性缺血的患儿。心脏负荷试验无缺血性表现但是左冠状动脉前降支75%管腔狭窄者。出现心肌缺血病症的患儿。虽然临床无心肌缺血性病症，但是心脏负荷试验有缺血表现者。严重左室功能不全者。
17、禁忌证：有多支多处血管病变或者狭长的冠状动脉节段性狭窄。开口处血管损伤的患者。 -Akagi T. Pediatr Cardiol, 2005, 26(2): 206-212. -黄萍, 等.川崎病冠状动脉病变介入疗法的研究现状.中华儿科杂志, 2002,40(11):675-677.28介入治疗.28外科手术治疗 巨大CAA并血栓形成，CAA破裂或长期心肌缺血者，可行冠状动脉搭桥术CABG。 .29外科手术治疗 .29预后及随访 w预后：预后：KD为自限性疾病，病程为自限性疾病，病程68周，有心血管病周，有心血管病症时可持续数月至数年。症时可持续数月至数年。w 发病发病1个月后还有心脏损害称
18、为后遗症。冠状动个月后还有心脏损害称为后遗症。冠状动脉损害是引起猝死的主要原因，成年后冠状动脉粥脉损害是引起猝死的主要原因，成年后冠状动脉粥样硬化的危险因素。样硬化的危险因素。w随访：发病随访：发病2个月内，每个月内，每2周随访周随访1次，包括超声心次，包括超声心动图及血小板检查等；病程动图及血小板检查等；病程26个月，每个月，每12个月个月1次；病程次；病程6个月个月1年，每年，每3个月个月1次。次。1 年后根据情年后根据情况进行随访。有冠状动脉病变者长期随访。况进行随访。有冠状动脉病变者长期随访。.30预后及随访 预后：KD为自限性疾病，病程68周，有心血管病冠状动脉病变重症度分级：冠状动
19、脉病变重症度分级：I级：冠状动脉无改变，包括急性期未发现冠状动脉改变；级：冠状动脉无改变，包括急性期未发现冠状动脉改变；级：急性期一过性冠状动脉扩张，即出现轻微冠状动脉扩张，级：急性期一过性冠状动脉扩张，即出现轻微冠状动脉扩张，但于病程但于病程30 天内冠状动脉恢复正常；天内冠状动脉恢复正常；级：冠状动脉消退级：冠状动脉消退(regression)，指冠状动脉扩张持续，指冠状动脉扩张持续30 天，但在发病天，但在发病1年内冠状动脉恢复正常。且不属于年内冠状动脉恢复正常。且不属于V级；级；级：残存冠状动脉瘤，指定期冠状动脉造影检查级：残存冠状动脉瘤，指定期冠状动脉造影检查1 年以上。年以上。单侧
20、或两侧遗留冠状动脉瘤。且不属于单侧或两侧遗留冠状动脉瘤。且不属于V级；级；V级：冠状动脉狭窄，冠状动脉造影检查发现冠状动脉狭窄；级：冠状动脉狭窄，冠状动脉造影检查发现冠状动脉狭窄；a无缺血改变指各项检查未发现缺血改变；无缺血改变指各项检查未发现缺血改变；b有缺血改变，指冠状动脉造影等各项检查发现存在缺血病有缺血改变，指冠状动脉造影等各项检查发现存在缺血病灶。灶。参考条件：如果并中度以上瓣膜损害、心力衰竭、重度心律失参考条件：如果并中度以上瓣膜损害、心力衰竭、重度心律失常，那么在上述重症度分级上附加一级别的重症度。常，那么在上述重症度分级上附加一级别的重症度。 -Harada K. Acta Pediatr Jpn, 1991, 33(6): 805-810. .31冠状动脉病变重症度分级：.31KD远期随访及慢性期治疗.32KD远期随访及慢性期治疗.32感谢您的聆听.33感谢您的聆听.33
