医疗质量管理工具

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1、医疗质量管理常用工具2021/9/101目录123评审标准涉及质量管理工具条款评审标准涉及质量管理工具条款PDCAPDCAPDCAPDCA循环循环PDCAPDCAPDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具4PDCAPDCA及及及及质质量管理工具的量管理工具的量管理工具的量管理工具的应应用案用案用案用案例例例例2021/9/102评审标准涉及质量管理工具条款评审标准涉及质量管理工具条款4251 【】【】1、医院、医院领导领导与与职职能部能部门门管理人管理人员员接受全面接受全面质质量管理培量管理培训训与教育。与教育。2、医院医院领导与与职能部能部门管理人管理人员掌握一种及以上管理常用技掌

2、握一种及以上管理常用技术工具。工具。【】 符符合合“”，并并职能能部部门用用12件件近近期期事事实实说说明明，能能将将管管理理工工具运用于日常具运用于日常质质量管理活量管理活动动。【】符合【】符合“”，并医院，并医院领导至少用至少用2件近期事件近期事实说实说明，明，对对落落实实情况情况进进行追踪与行追踪与评评价，体价，体现临现临床、医技的持床、医技的持续续改改进进成效。成效。2021/9/103评审标准涉及质量管理工具条款评审标准涉及质量管理工具条款4252 【】各【】各临临床、医技科室床、医技科室质质量管理小量管理小组组人人员员，接受，接受质质量管理培量管理培训训。【】符合【】符合“”，并，

3、并有事有事实说明，明，应用用质量管理技能量管理技能开展开展质量管量管 理与改理与改进活活动的科室大于的科室大于40%。 【】符合【】符合“”，并，并有事有事实说明，明，应用用质量管理技能量管理技能开展开展质量管量管 理与改理与改进活活动的科室大于的科室大于60%。 2021/9/104评审标准涉及质量管理工具条款4.2.6.1 【C】1、根根据据年年度度质质量量与与安安全全管管理理目目标标，制制定定教教育培育培训计训计划。划。 2、开开展展院院科科两两级级的的质质量量与与安安全全教教育育和和培培训训，有有记录记录。【B】符符合合“C”，并并定定期期开开展展形形式式多多样样的的全全员员质质量量与

4、安全教育与安全教育 和培和培训训。【A】符符合合B，并并培培训训效效果果明明显显，经经过过培培训训，全全员员牢固牢固树树立立质质 量量和和安安全全意意识识，管管理理人人员能能运运用用PDCA方方法法持持续改改进质量管量管 理工作，理工作，员工能工能够主主动参与。参与。 2021/9/105什么是质量管理工具什么是质量管理工具 质量量管管理理工工具具是是由由管管理理者者使使用用，直直接接或或者者间接接作作用用于于管管理理对象象，能能够帮帮助助管管理理者者实现管管理理目目标的的有有形形的的事事物物。同同时，也也是是为实现质量目量目标借以使用的借以使用的标准、制度、准、制度、规范、方法的手段范、方法

5、的手段2021/9/106PDCAPDCA循环循环循环循环PDCA循循环环在在评审评审中的中的应应用用 在在新新一一周周期期的的评评审审标标准准细细则则里里明明确确要要求求采采纳纳PDCA循循环环的的管管理理思思想想，坚坚持持质质量量的的持持续续改改进进。因因此此，学学习习了了解解及及学学会会使使用用PDCA循循环环的的方方法法对对于于落落实实医医院院评评审审标标准准，并并采采用用这这种种方方法法改改进进管管理理与与质质量量就就显显得得十十分分重重要要。PDCA循循环环，可可以以使使我我们们的的思思想想方方法法和和工工作作步步骤骤更加条理化、系更加条理化、系统统化、化、图图像化和科学化。像化和

6、科学化。2021/9/107PDCAPDCA循环循环循环循环nPDCA循循环概念：概念：医医疗质量管理量管理实际上是一个不上是一个不间断的确立断的确立标准、衡量成效、准、衡量成效、纠正偏差的正偏差的动态循循环过程，每循程，每循环一次，一次，质量就改量就改进，永无止境。，永无止境。它是由美国它是由美国质量量专家戴明博士首先提出的，家戴明博士首先提出的， 故又叫戴明故又叫戴明环，它，它反反映了在全面映了在全面质量管理中的一般量管理中的一般规律，是反律，是反馈原理在原理在质量管理中的量管理中的应用。（用。（PDCA分分为四个四个阶段，八个步段，八个步骤。）。）2021/9/108PDCAPDCA循环

7、循环循环循环 循循环环的的四四个个阶阶段段，缺缺少少任任何何一一个个阶阶段段都都不不是是一一个个完完整整的的管管理理，完完整整的的管管理理要要完完成成四四个个阶阶段段。PDCA循循环环实实际际上上把把管管理理条条理理化化、程序化、程序化、标标准化了，因此，准化了，因此，这这才是科学化的管理。才是科学化的管理。PDCA四个四个阶阶段段PPlan 计计划，确定方划，确定方针针和目和目标标，活，活动计动计划。划。DDo 执执行，行，实实地去做，地去做，实现计实现计划内容。划内容。CCheck 检查检查，总结执总结执行行结结果，注重效果，找出果，注重效果，找出问题问题。 AAction 处处理，理，对

8、总结检查对总结检查的的结结果果进进行行处处理，成功的理，成功的经验经验加以加以肯定，并适当推广，肯定，并适当推广，标标准化。失准化。失败败的教的教训训加以加以总结总结，未解决的，未解决的问问题题放到下一个放到下一个PDCA循循环环。2021/9/109PDCAPDCA循环循环循环循环PDCA循循环环四个四个阶阶段段PlanPlan计划计划计划计划 收集资料确定行动计划DoDo实施实施实施实施实施行动计划CheckCheck检查检查检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比ActionAction行动行动行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始从这里开始从这里开始202

9、1/9/1010PDCAPDCA循环循环nPDCA循循环的八个步的八个步骤:n分析分析现状，找出状，找出质量量问题。n分析分析产生生质量量问题的各种原因或影响因素。的各种原因或影响因素。n从各种原因和影响因素中，找出影响从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。量的主要因素。n针对影响影响质量的主要原因，制量的主要原因，制订质量改量改进的的计划。划。n执行行计划，按划，按预定定计划和措施分划和措施分头贯彻执行。行。n查效果，把效果，把实际工作工作结果和果和预期目期目标对比，比，检查计划划执行情况。行情况。n巩固措施，把巩固措施，把执行的效果行的效果进行行标准化，制准化，制订制度条例，以便

10、巩固。制度条例，以便巩固。n把把遗留留问题转入下一个管理循入下一个管理循环。2021/9/1011PDCA循环八个步骤循环八个步骤PDCAPDCA循环循环循环循环APDC实施实施改进计划改进计划检查检查实施效果实施效果标准化标准化巩固成绩巩固成绩遗留遗留问题问题纳入纳入下期下期分析分析现状状找出找出质量量问题找出找出质量量问题原因原因制定质量制定质量改进计划改进计划找出找出主要主要原因原因2021/9/1012PDCAPDCA循环循环循环循环PDCA循循环环特点：特点： 大大环环套小套小环环，小，小环环保大保大环环，互相促，互相促进进，推，推动动大循大循环环 A PC DP PD DA AC

11、CP PA AD DC CP PA AC C D D在PDCA循环的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理PDCAPDCA循环。2021/9/1013PDCAPDCA循环循环循环循环 PDCA循循环环特点：特点： PDCA循循环绝对环绝对不是在原地循不是在原地循环环，而是爬楼梯上升式的循，而是爬楼梯上升式的循环环，每，每转转动动一周，一周，质质量就提高一步。量就提高一步。 原有水平新的水平P PA AD DC CP PA AC CD D2021/9/1014PDCAPDCA循环循环循环循环循循环是一个是一个认识实践、再践、再认识再再实践的践的过程，使程，使质量得到持量得到

12、持续的改的改进。持续改进,质量升级现状认识飞跃问题原因认识飞跃认识飞跃措施实践飞跃实施实践飞跃验证实践飞跃标准化2021/9/1015PDCAPDCA循环总结循环总结计划（划（P）是写你要做的）是写你要做的 执行（行（D）是做你所写的）是做你所写的 检查（C）是看你所做的）是看你所做的 处理（理（A）是指）是指导你下一步你下一步该怎么做怎么做 使使用用 PDCA 循循环的的方方法法进行行质量量管管理理与与控控制制，形形成成质量量管理的良性循管理的良性循环体系，使体系，使质量得到持量得到持续改改进。2021/9/1016PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具nPDCA循循环作作为全

13、全面面质量量管管理理体体系系运运转的的基基本本方方法法，其其实施施需需要要大大量的收集数据量的收集数据资料，必料，必须综合运用多种合运用多种质量管理工具和方法。量管理工具和方法。n老七种工具与老七种工具与新七种工具新七种工具n老老七七种种工工具具：调查表表、分分层法法、直直方方图、控控制制图、排排列列图、因因果果图、散布散布图新新七七种种工工具具：关关系系图法法、亲和和图、系系统图法法、矩矩阵图法法、PDPC法法、网网络图、矩矩阵数据分析法数据分析法2021/9/1017PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具新、老七种工具的区新、老七种工具的区别1 1、使使用用阶段段不不同同：新

14、新七七种种工工具具主主要要应用用于于PDCAPDCA循循环的的P P阶段段，而而老老七七种种工工具具除除因因果果图外外，均均为数数理理统计方方法法。它它们都都是是以以数数据据为基基础，而而数数据据一一般般是是在在过程程中中产生生的的，因因此此，老老七七种种工工具具主主要要应用用于于对过程程的的分分析和控制。析和控制。2 2、分分析析方方式式不不同同：新新七七种种工工具具主主要要是是根根据据语言言文文字字分分析析问题（矩矩阵数数据据分分析析法法除除外外），引引导人人们思思索索的的一一种种“思思考考性性工工作作”的的质量量管管理理方方法法，老七种工具老七种工具强调数据数据说话（因果（因果图除外）。

15、除外）。2021/9/1018PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具 日日本本质质量量管管理理专专家家石石川川馨馨指指出出：“企企业95的的问题，可可以以用用简单的的技技法法来来解解决决”、“用用排排列列图、因因果果图就就能能解解决决绝大大部部分分问题”。 因此，老七种工具基本能因此，老七种工具基本能满足日常足日常质量管理工作。量管理工作。2021/9/1019PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具 标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列法散点图趋势图质量管理2021/9/1020PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（一）（一）检查表表1、定

16、、定义义它是一种它是一种资料收集工具，也叫料收集工具，也叫调查表、核表、核对表、点表、点检表、表、统计分析表，它是分析表，它是为收集数据而收集数据而设计的一种表格，将需要的一种表格，将需要调查的内的内容或容或项目一一列出，然后逐目一一列出，然后逐项进行行调查，并，并记录下来的一种方法。下来的一种方法。2、用途、用途收集收集资料：如患者料：如患者满意度意度调查表、各种不良事件表、各种不良事件调查表。表。安全安全检查（点（点检）：手）：手术安全安全检查表、表、设备安全安全检查表。表。2021/9/1021PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具XXXX医院特殊医院特殊医院特殊医院特殊药

17、药品品品品检查记录检查记录表表表表检查检查人人人人员员：检查检查日期：日期：日期：日期：备注： 我院现有特殊药品包括：麻醉药品、一类及二类精神药品。除手术室、西药房、西药库备用麻醉药品，一类及二类精神药品，其他科室只备用了二类精神药品。 检查检查科室科室 检查检查内容内容 内一科内一科 内二科内二科 外科外科 妇产妇产科科 康复科康复科 儿科儿科 手手术术室室 急急诊诊科科 口腔科口腔科 体体检检中心中心 西西药药房房 西西药库药库药药品效期品效期 存放区域存放区域 存放存放标标示、示、图图标标是否清晰是否清晰 是否是否专专人管理人管理 储储存方法存方法 存在存在问题问题 整改措施整改措施 效

18、果效果评评价价 可使可使检查工作有序、按工作有序、按计划划进行，并提高效率；使行，并提高效率；使检查目目标清晰和明确；使清晰和明确；使检查的内容周密的内容周密和完善。和完善。2021/9/1022PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（二）流程（二）流程（二）流程（二）流程图图1 1、定、定、定、定义义义义 流流流流程程程程图图是是是是用用用用一一一一些些些些简简单单、容容容容易易易易识识别别的的的的符符符符号号号号表表表表示示示示医医医医院院院院医医医医疗疗服服服服务务过过程程程程的的的的各各各各个步个步个步个步骤骤（或（或（或（或环节环节）的一种工具，一般使用的）的一种工具，

19、一般使用的）的一种工具，一般使用的）的一种工具，一般使用的标标志如下：志如下：志如下：志如下：开始与开始与开始与开始与结结束束束束过过程程程程判断判断判断判断过过程的流向程的流向程的流向程的流向2 2、用途、用途、用途、用途 通通通通过过对对现现有有有有流流流流程程程程图图各各各各环环节节的的的的分分分分析析析析，可可可可以以以以发发现现系系系系统统的的的的质质量量量量问问题题和和和和改改改改进进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。2021/9/1023PDCAPDCA循环管理常

20、用的工具循环管理常用的工具门诊病人就病人就诊流程流程图来诊来诊挂号、分诊挂号、分诊相应专科医师诊治相应专科医师诊治相应诊区候诊相应诊区候诊药房取药药房取药离院离院检查治疗检查治疗划价、收费划价、收费导医台咨询、分诊导医台咨询、分诊留院或住院留院或住院2021/9/1024PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（三）（三）头脑风暴法：暴法：u 采采取取会会议方方式式，利利用用集集体体思思考考，引引导每每个个参参加加会会议的的人人围绕某某个个中中心心议题，广广开开言言路路，激激发灵灵感感，在在自自己己头脑中中掀掀起起风暴暴，毫毫无无顾忌忌、畅所所欲言，欲言，发表独特表独特见解的一种解

21、的一种创造性思考的方法。造性思考的方法。u注意事注意事项： 会会场适合适合发言言讨论（圆桌），桌），时间最好最好1小小时内内； 明确会明确会议议题和目的和目的； 准准备必要用具，如白板必要用具，如白板； 依次依次发言，所有人参与，且地位平等言，所有人参与，且地位平等； 畅所欲言，不所欲言，不评论，不，不驳斥，斥，观点点简单明确明确； 鼓励奔放无鼓励奔放无羁的的创意思意思维； 结束束阶段段记录和整理和整理讨论内容，内容，进行行评价、价、论证、归纳。2021/9/1025PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具头脑风暴法要点暴法要点禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈成功要点成功要点追求数

22、量追求数量不受任何限制大胆地想象尽可能标新立异与众不同 绝对禁止批评 尽可能多地获得设想是它的首要任务当场不对任何设想做出评价既不否定，也不肯定一切评价和判断都须延迟到会议之后禁止批评追求数量自由畅谈延迟评判2021/9/1026PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（四）（四）鱼骨骨图1、定、定义义（1）它它是是由由日日本本质质量量管管理理大大师师石石川川馨馨所所发发明明出出来来的的，故故又又名名石石川川图图，用来表用来表 达达结结果果（质质量量问问题题）与与众众多多原原因因之之间间关关系系的的一一种种工工具具。因因形形状状像像鱼鱼骨，骨， 也称也称为鱼为鱼骨骨图图。（2）是是

23、由由结结果果找找原原因因的的方方法法，即即根根据据反反映映出出来来的的质质量量问问题题（结结果果）来来寻寻找找这这 种种结结果果的的大大原原因因、中中原原因因、小小原原因因，然然后后有有针针对对性性的的采采取取措措施施解解决决质质量量 问题问题的方法。又叫特性因素的方法。又叫特性因素图图 2、如何、如何寻寻找原因：找原因： “风暴暴”结束束之之后后，吸吸收收全全员知知识和和经验，集集思思广广益益，按按照照“人人员、机器、机器、 方方法法、材材料料、环境境”五五类，对“风暴暴”的的原原因因组织归类和和评估估，分出可分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制制鱼骨骨

24、图。2021/9/1027PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具3、因果因果图图的的结结构构（1）结结果（果（问题问题或特性）放在或特性）放在鱼头鱼头位置。位置。（2）原因）原因 ，即，即对结对结果能果能够够施以影响的因素，用施以影响的因素，用简简短的文字描述。短的文字描述。（3）鱼鱼刺刺，表表示示结结果果与与原原因因之之间间的的关关系系，以以及及原原因因与与原原因因之之间间关系的箭关系的箭线线，箭，箭头头指向指向结结果。果。n4、注意事、注意事项：n（1）针对性要性要强，要注意原因要注意原因层次次 （2）原因分析要充分，）原因分析要充分，不同不同层次的原因次的原因应画在不同画在

25、不同“鱼刺刺”上上 （3）充分）充分发扬民主，群策群力民主，群策群力2021/9/1028PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具绘绘制步制步骤骤：大骨大骨小骨小骨中骨中骨主骨主骨特特性性因素（原因）特性（结果）2021/9/1029PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具住院病住院病历首首页填写不填写不规范，运用范，运用鱼骨骨图来来查找原因找原因住院病住院病住院病住院病历历首首首首页页填写填写填写填写不不不不规规范范范范人人员员基基础础知知识识不扎不扎实实责责任心不任心不强强填写医填写医师师科主任科主任医医师师年年资资低低书书写不写不规规范范部分科主任疏于管理部分科主

26、任疏于管理科主任科主任经验经验不足不足质质控人控人员员无无积积极性极性整改不到位整改不到位受他人影响受他人影响环境环境办办公地点公地点环环境差境差制度制度制度落制度落实实不到位不到位培培训训少少其他其他培培训训不不到位到位职职能部能部门监门监管不到位管不到位2021/9/1030PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（五）排列（五）排列图1、定定义义：是是查查清清影影响响质质量量关关键键因因素素的的一一种种统统计计图图形形，又又叫叫主主次次因因素素排排列列图图、巴巴雷雷特特图图、柏柏拉拉图图，它它是是找找出出影影响响医医疗疗服服务务质质量量存存在在的的主主要要问问题题的的一一种种

27、有有效效方方法法，通通过过排排列列图图就就能能从从有有效效服服务务质质量量的的许许多因素中找出影响服多因素中找出影响服务质务质量的因素。量的因素。2、用途：找出关、用途：找出关键键的的质质量量问题问题及及引起引起质量量问题的关的关键原因原因3、绘图绘图步步骤骤（1）收集一定）收集一定时时期的反映期的反映质质量量问题问题的数据；的数据；（2）把收集的数据）把收集的数据进进行分行分类类；2021/9/1031PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具（3）整理数据，做排列）整理数据，做排列图计图计算表；算表；(4）将将数数据据按按频数数从从大大到到小小排排列列，并并计算算各各自自所所占占

28、比比率率（频率率）和累和累计比率（累比率（累计频率）；率）； （5）以以左左侧纵坐坐标为频数数，横横坐坐标按按频数数从从大大到到小小用用条条状状块依次排列；以右依次排列；以右侧纵坐坐标为累累计频率，率，绘制累制累计频率曲率曲线。2021/9/1032PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具5、应用排列用排列图的注意事的注意事项：排排列列图是是将将影影响响因因素素按按其其数数据据大大小小、影影响响主主次次排排列列，按按习惯用用法法，通通常常把把累累计百百分分比比分分三三类，在在80%，90%处处绘绘两两条条横横线线把把图图分分为为三三个个区区，累累计计百百分分比比（在在080%间间的

29、的因因素素为为A类类因因素素，即即主主要要因因素素；在在8090%间间的的因因素素为为B类类因因素素，即即次次要要因因素素；在在90100%间间的的因因素素为为C类类因因素，即一般因素）。素，即一般因素）。一一般般来来说说关关键键（主主要要）因因素素最最好好一一、二二个个，如如多多于于三三个个就就失失去去了了“找找主要矛盾，主要矛盾，“找重要的少数找重要的少数”的意的意义义。2021/9/1033PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具排列排列图计算法（算法（护士士针刺刺伤的原因）的原因）类型类型频率频率累计次数累计次数百分比百分比%累计百分比累计百分比%拔针拔针505042.73

30、42.73回套回套409034.1976.95处理医疗废物处理医疗废物1410411.9788.92静脉注射静脉注射71115.9894.9测血糖测血糖31142.5797.47手术手术21161.7099.17其他其他11170.86100合计合计1171002021/9/1034PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具护士士针刺刺伤的原因排列的原因排列图1179757371777发发生生次次数数100907060504030201080累累累累计计计计百百百百分分分分比比比比 拔拔针 回套回套 静脉注射静脉注射 测血糖血糖 手手术 其他其他处理理医医疗垃圾垃圾0类别77%43%

31、89%95%97%99%100%50401473212021/9/1035PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例危机危机值管理的管理的PDCA持持续续改改进进： 某某院院2013年年10月月份份制制定定了了危危急急值值管管理理的的相相关关规规定定及及流流程程，医医务务科科不不定定期期组组织织医医院院质质量量管管理理小小组组成成员员进进行行检检查查。在在执执行行了了近近一一年年中中,发发现现还还存存在在危危急急值值管管理理执执行行不不到到位位的的情情况况,比比如如存存在在检检验验危危急急值值未未能能及及时时处处理理的的情情况况而而造造成成病病人人家家属属的的投投诉诉及及

32、纠纠纷纷(发发现现问问题题)。(经经统统计计,漏漏报报率在率在3%左右左右)。检验检验科危急科危急值值管理制度如下：管理制度如下：检验科在科在发现危急危急值时，在确，在确认仪器器设备正常的情况下，立正常的情况下，立2021/9/1036PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例即复即复查，复，复查结果与第一次果与第一次结果吻合无果吻合无误后，立即后，立即电话通知通知临床，并床，并在在检验检验危急危急值结值结果登果登记记本本上上详细记录详细记录：记录记录上上检验检验日期、患者姓名、病案日期、患者姓名、病案号、科室、号、科室、床号、床号、检验项检验项目、目、检验结检验结果、复

33、果、复查结查结果、果、临临床床联联系人、系人、联联系系电话电话、联联系系时间时间（min）、）、报报告人、告人、备备注等注等项项目。目。 临临床科室由医院床科室由医院统统一制定危急一制定危急值值登登记记本，登本，登记记内容包括内容包括检验检验日期、日期、患者姓患者姓名、病案号、床号、名、病案号、床号、检验项检验项目、目、检验结检验结果、果、检验检验科科报报告人名字，接告人名字，接电电话话人人员签员签名及名及时间时间，报报告医告医师签师签名及名及时间时间，处处理方法，效果理方法，效果评评估等。估等。 2021/9/1037危急危急危急危急值报值报告流程告流程告流程告流程图图 检验人员发现危急值检

34、查标本是否符合本是否符合检测要求、要求、仪器器设备是否运行正常、是否运行正常、检测试纸是否有效、是否有效、有无有无电磁干磁干扰、室内、室内质量是否在控量是否在控复复查是否合格是否合格电话通知通知临床登床登记接接电话护士立即士立即记录相关内容相关内容立即向抽血立即向抽血护士核士核查无疑无疑问报告主管医生或告主管医生或值班医生班医生临床医生分析病情是否符合床医生分析病情是否符合按复按复查核核对结果果报告告 不是、立即不是、立即复复查结果，根据果，根据结果果进行反行反馈正确，立即正确，立即进行医嘱行医嘱治治疗后及后及时复复查，并在，并在病程病程记录中中详细记录报告上告上级医生医生并及并及时处理理20

35、21/9/1038PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例P-plan分析分析问题产生的原因生的原因:流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度制度执行不到位行不到位? 召召集集检检验验科科，临临床床科科室室主主任任、三三级级医医师师以以及及护护士士等等人人员员召召开开会会议议，讨论问题产讨论问题产生的原因，并作好生的原因，并作好记录记录(头脑风头脑风暴法暴法)。2021/9/1039PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例P-plan：分析危机：分析危机值值管理不到位的原因管理不到位的原因列出所有的原因列出所有的原因:1 1、人、人员紧张

36、(3)(3)2 2、工作量大、工作量大( (1)3 3、电脑速度慢速度慢(1)(1)4 4、设备陈旧旧, ,处理速度慢理速度慢( (2)5 5、临床医床医师未引起足未引起足够的重的重视( (10)6 6、流程存在缺陷、流程存在缺陷(5)(5)7 7、检验科与科与临床科室之床科室之间缺少沟通缺少沟通( (13)2021/9/1040PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例检验科危急科危急值管理落管理落实不到位的原因分析不到位的原因分析人人人人员员材料材料材料材料人人人人员紧张员紧张临床医床医师未未引起重引起重视工作量大工作量大工作量大工作量大检验科与科与临床科室沟通床科室

37、沟通不到位不到位测测量量量量设备陈旧，旧，运行速度慢运行速度慢电脑运行慢运行慢机器机器机器机器流程存在缺陷流程存在缺陷方法方法方法方法环环境境境境危急危急值管管理落理落实不不到位到位2021/9/1041PDCAPDCA循循循循环环管理常用的工具管理常用的工具管理常用的工具管理常用的工具P-plan：柏拉：柏拉图图（排列（排列图图）危急危急值管理不到位原因分析管理不到位原因分析100907060504030201080累累累累计计计计百百百百分分分分比比比比 100%3535 00303025252020151510105 5 37.14%65.71%80% 88.6%94.%97.15%例例

38、次次原因分类原因分类检验科检验科与临床与临床科室缺科室缺少沟通少沟通临床医师重视不够流程存在缺陷人员紧张设备陈旧处理速度慢工作量大 其他类型类型类型类型频率频率频率频率累计次数累计次数累计次数累计次数百分比百分比百分比百分比%累计百分比累计百分比累计百分比累计百分比%检验科与临床科室检验科与临床科室缺少沟通缺少沟通1313131337.1437.1437.1437.14临床医师重视不够临床医师重视不够1010232328.5728.5765.7165.71流程存在缺陷流程存在缺陷5 5282814.2914.298080人员紧张人员紧张3 331318.68.688.688.6设备陈旧处理速度

39、设备陈旧处理速度慢慢2 233335.75.794.394.3工作量大工作量大1 134342.852.8597.1597.15其他其他其他其他1 135352.852.85100100合计合计合计合计3535100100排列图计算法（危急值管理不到位排列图计算法（危急值管理不到位）2021/9/1042PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例P-plan：根据所分析的原因制定整改的目：根据所分析的原因制定整改的目标标和和计计划划目目标:制制定定更更加加合合理理优优化化的的检检验验科科危危急急值值管管理理流流程程,加加强强危危急急值值管管理理的的落落实实,减减少少检检验

40、验科科危危急急值值管管理理的的环环节节漏漏洞洞，漏漏报报率率控控制制在在0，减减少医少医疗疗差差错错的的发发生。生。 P-plan:计计 划划针对针对前述的三个最主要可控制因素制定前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验检验科与科与临临床科室之床科室之间间缺少沟通缺少沟通 解解决决办法法:每每一一个个月月召召开开临临床床科科室室与与检检验验科科之之间间的的碰碰头头会会,就就加加强强危危急急值值管管理理进进行行协协商商,解解决决落落实实碰碰到到的的困困难难,作作好好会会议议记记录录(原原始始资资料料的的积积累累)2021/9/1043PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案

41、例2 2、临床医床医师未引起足未引起足够的重的重视解决解决办法：法：质控控办组织临床危机床危机值相关知相关知识的培的培训，并，并进行考行考核，将危机核，将危机值管理管理纳入医院入医院综合目合目标责任制管理，任制管理，严格落格落实，如果由，如果由于未于未严格按照危机格按照危机值管理管理执行而造成医行而造成医疗纠纷的，的，严肃处理。理。（培（培训幻灯，幻灯，签到表，学到表，学习记录，考核，考核记录，原始，原始资料的累料的累积）P-plan:计计划划3.流程存在缺陷流程存在缺陷设计更合理更合理优化的流程，比如在原有流程的基化的流程，比如在原有流程的基础上引上引进电脑强制制报告程序，如果告程序，如果检

42、验科危机科危机值发出出电脑警示后，科室内警示后，科室内电脑不能再不能再进行其他操作，只能行其他操作，只能处理完危急理完危急值后才能后才能进行其它操作。行其它操作。2021/9/1044PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例P-plan: 计计划划书书时间时间2014.09-2014.102014.10-2014.112014.11-2014.122015.01-2015.02P-Plan发现问题发现问题，分析，分析问题问题，制定目，制定目标标，计计划，划，设计设计流程流程D-Do医医护护培培训训、危机、危机值值考核、考核、检验检验科科与与临临床科室床科室定期定期沟通沟

43、通C-Check设计设计表表单单，进进行行危机危机值检查值检查，督，督促工作促工作A-Action效果效果评评价，根据价，根据效效果果将流程将流程标标准化准化推推广，广，危机危机值值管理管理制制度的度的补补充。充。遗遗留留问问题题放在下一个放在下一个PDCA循循环环解决解决2021/9/1045PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例D-do：执执行行按按计计划划书执书执行。行。2021/9/1046PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例 C-check（医院危机（医院危机值检查表表单）检查的目的就是的目的就是严格落格落实危机危机值相关管理的相

44、关管理的规定，通定，通过制定表制定表单进行行检查，并将并将问题进行行汇总。以便。以便进行效果行效果评价。价。名称名称项项目目分分值值制度知制度知晓晓情况情况1、危机、危机值值流程的知流程的知晓晓程度（程度（10分）分）2、危机、危机值值内危机内危机值值的含的含义义（10分）分）登登记记本情况本情况1.对对照病例照病例检查结检查结果，果，查查登登记记本登本登记记情况情况 ，缺一，缺一项项扣扣10分。分。2查检验查检验科与科与临临床科室危机床科室危机值值登登记记本是否一致，如有本是否一致，如有遗遗漏扣漏扣10分。分。现场现场考核考核1、现场现场抽抽查查医医师师及及护护士一名，考核危机士一名，考核危

45、机值处值处理流程的操作情况，不理流程的操作情况，不知知晓晓，或操作，或操作错误错误的扣的扣20分分2、考核上、考核上级级医医师师是否及是否及时给时给与指与指导导和和处处理。如未能及理。如未能及时处时处理扣理扣20分。分。 效果效果 评评估估1、科室内、科室内认认真真组织组织危机危机值值管理学管理学习习并有并有记录记录的的认认定合格，如未定合格，如未组织组织的扣的扣10分分2、如若因危机、如若因危机值值管理不到位而造成医管理不到位而造成医疗纠纷疗纠纷，差，差错错，甚至事故的。，甚至事故的。安目安目标责标责任制任制处处理。理。以上均为原始资料的积累，存放以上均为原始资料的积累，存放2021/9/1

46、047PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例A-action（总结总结、固定、改、固定、改进进）总结经验总结经验：比比如如经过以以上上的的整整改改，我我院院危危机机值的的管管理理得得到到了了进一一步步的的加加强，优化化了了流流程程，并并且且使使得得危危机机值漏漏报率率降降至至0.05%以以下下甚甚至至接接近近0 。就就达达到了到了预预期的效果。期的效果。结结果可以通果可以通过图过图示表示，如下：示表示，如下：2021/9/1048PDCAPDCA及质量管理工具的应用案例及质量管理工具的应用案例遗留的留的问题进入下一个入下一个PDCA循循环环中去解决中去解决2021/9

47、/1049总结何何谓质量持量持续改改进？ 持持续改改进，就就是是通通过全全员参参与与医医疗运运行行各各环节的的目目标化化，常常态化化，制制度度化化的的改改进活活动，使使医医疗，护理理，医医技技，后后勤勤，党党风，行行政政管管理理等等各各项工工作作水水平平渐进，螺螺旋旋式式地地上上升升，从从而而促促使使医医疗机机构构以以较快的速度平快的速度平稳发展。展。2021/9/1050总结何何谓“持持续改改进有成效有成效”1、有形成效：、有形成效：质质量管理量管理预预期目期目标标得到得到实现实现（如相关（如相关质质量指量指标标有改善，有改善，医医疗风险疗风险指数下降，医院成本支出，病人医指数下降，医院成本

48、支出，病人医疗费疗费用下降，社会用下降，社会满满意度，意度，患者患者满满意度，医院意度，医院员员工工满满意度得到提高等），而且管理成果得到广泛意度得到提高等），而且管理成果得到广泛认认可并推广，持可并推广，持续稳续稳定。定。2、无形成效：、无形成效：员员工工质质量管理素量管理素质质得到提高，凝聚力增得到提高，凝聚力增强强，形成良好的，形成良好的质质量管理的文化，推量管理的文化，推动动医院建医院建设设持持续续健康健康发发展。展。3、质质量量持持续续改改进进效效果果，至至少少有有6个个月月以以上上的的数数据据或或事事实实证证明明其其改改进进的的有效性和有效性和稳稳定性。（如何才能定性。（如何才能评评A条款）条款）2021/9/1051抛砖引玉2021/9/1052