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1、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则治疗基本原则和预防用药治疗基本原则和预防用药1 1第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的 基本原则基本原则第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的 管理管理第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应各类抗菌药物的适应 症和注意事项症和注意事项第四部分第四部分 各类细菌感染的治疗各类细菌感染的治疗抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 内内 容容2 23 3尽早查明病原学诊断尽早查明病原学诊断 在应用抗菌药物前留取标本送培养在应用抗菌药物前留取标本送培养 和药物敏感试验，尽早查明病因。和药物敏感试验，尽早查明病因。
2、 4 4根据药动学和药效学选择药物根据药动学和药效学选择药物 抗菌谱抗菌谱 MIC 半衰期半衰期 组织浓度组织浓度 不良反应不良反应 宿主肝肾等功能宿主肝肾等功能5 5无指征治疗应用抗菌药物1、缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据,诊断不能成立者。2、病毒性感染者。6 6尽早查明感染病原，调整抗菌药物经验治疗，危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推新最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。7 7抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏
3、感试验（以下简称药敏）的结果而定。有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确原菌和药敏结果。门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。8 8按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）。人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点特点，按临床适应正确选用抗菌药物。9 9应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
4、1010（一）品种选择 根据病原菌种类。根据病原菌种类。 药敏结果选用抗菌药物。药敏结果选用抗菌药物。 经验选择。经验选择。 标准标准 1 1、是否有效；、是否有效； 2 2、有无毒性反应；毒性反应的大小，权衡利弊。、有无毒性反应；毒性反应的大小，权衡利弊。 3 3、是否易产生耐药。、是否易产生耐药。 4 4、治疗部位浓度的高低。、治疗部位浓度的高低。 1111（二）给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）治疗轻中度感染如单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药
5、浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。1212（三）给药途径1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。2、重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。3、抗菌药物的局部应用宜尽量避免。1313局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，表霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氮基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳.1414(四)给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药.青霉素类、头孢
6、菌素类和其他B内酰胺类、红霉、克林霉素等清除半衰期短者,应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。1515（五）抗菌治疗疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃本炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。1616败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌。感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周。化脓性脑膜炎：症状消失，CSF正常。伤寒:体温正常后7-10天，布鲁菌病：6周以上。溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎:不少于1
7、0天。深部真菌病、结核病等需较长的疗程。1717抗菌谱 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应征和注意事项各类抗菌药物的适应征和注意事项1818MIC不同细菌 不同时期不同药物MIC各异各异MIC值越小，药物敏感性越高值越小，药物敏感性越高1919半衰期（半衰期（T1/2） 药物药物 消除消除T T1/21/2 用药间隔时间用药间隔时间青霉素青霉素G 1/2h 4G 1/2h 46h6h头孢唑啉头孢唑啉 1.5 1.5 2h 6 2h 6 8h8h头孢曲松头孢曲松 8.7h 12 8.7h 12 24h 24h 红霉素红霉素 1 .6 1 .6 1
8、 . 7h 41 . 7h 46h 6h 停停4 4天天阿奇霉素阿奇霉素 2 2 3 3天天 0.5 qd0.5 qd3-2020组织浓度组织浓度 骨浓度高的药物：克林霉素、林可霉素、 磷霉素、氟喹诺酮类前列腺中浓度高的：氟喹诺酮 磺胺类 四环素 多西环素CSF中浓度高： 氯霉素 磺胺 利福平 异烟肼 氟胞嘧啶2121不良反应肾毒性药物：氨基糖苷类 多肽类 四环素 呋喃类 萘啶酸 肝毒性药物：抗结核药物 抗真菌药物 四环素 磺胺类2222 制定个体用药方案（制定个体用药方案（1） （根据患者病情、病原学及抗菌药物特点）（根据患者病情、病原学及抗菌药物特点） 选药选药-（1）抗菌谱）抗菌谱(尽可
9、能选用窄谱抗菌尽可能选用窄谱抗菌药物）依据：药物）依据： 药物敏感结果药物敏感结果 + 临床经验临床经验 （2）感染部位）感染部位 参考药物组织浓度参考药物组织浓度 （3）病情严重度）病情严重度 严重：抗菌活性强的杀菌剂严重：抗菌活性强的杀菌剂 轻度：可选抑菌剂轻度：可选抑菌剂 2323制定个体用药方案（制定个体用药方案（2）老年人：老年人：肾的稀释和浓缩功能降低，药物在肾的稀释和浓缩功能降低，药物在体内体内T1/2延长，肝解毒功能降低延长，肝解毒功能降低药物间距药物间距T延长或剂量减少；延长或剂量减少；对肝肾损害小的药物对肝肾损害小的药物胃酸分泌减少，药物吸收减少，重症胃酸分泌减少，药物吸收
10、减少，重症宜静脉给药。宜静脉给药。2424制定个体用药方案（制定个体用药方案（2）剂量剂量-适宜适宜 偏大偏大（1）严重危及生命感染严重危及生命感染 如：细菌性心内膜炎如：细菌性心内膜炎 （2）药物不易达到有效浓度的部位感染）药物不易达到有效浓度的部位感染 如：中枢神经系统感染剂量偏大如：中枢神经系统感染剂量偏大 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎偏小偏小（1）泌尿系统感染剂量偏小）泌尿系统感染剂量偏小 （2）有肝肾功能减退的病人）有肝肾功能减退的病人 （3）老年病人剂量减少或间隔延长）老年病人剂量减少或间隔延长2525制定个体用药方案（制定个体用药方案（3）途径途径-口服吸收完全的尽可能口服；口服吸收
11、完全的尽可能口服； 如大环内酯类、氟喹诺酮类如大环内酯类、氟喹诺酮类 磺胺类磺胺类 抗结核类抗结核类 严重感染或不能口服者注射给药；严重感染或不能口服者注射给药； 老年人和新生儿感染（特别是重症感染）老年人和新生儿感染（特别是重症感染） 静脉给药；静脉给药； 除少数情况外一般不局部用药；除少数情况外一般不局部用药； 局部用药不选用全身常用药物局部用药不选用全身常用药物2626 给药次数给药次数 青霉素青霉素 头孢菌素头孢菌素(头孢曲松外头孢曲松外)红霉素红霉素 林可霉素林可霉素 四环素四环素 一日多次给药一日多次给药喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 一日一次一日一次 2727疗程疗程 一
12、般一般在体温正常、症状消失后在体温正常、症状消失后 72-96停药；停药； 特殊特殊感染疗程长感染疗程长 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 骨髓炎骨髓炎 结核病结核病深部真菌病深部真菌病 L型菌感染型菌感染 慢性感染慢性感染脓毒血症脓毒血症 中枢神经系统感染中枢神经系统感染性传播性感染性传播性感染2828 联合用药指征联合用药指征 严重感染严重感染 混合性感染混合性感染 难治性感染难治性感染 结核、深部真菌感染等慢结核、深部真菌感染等慢 性感染为达到协同作用或性感染为达到协同作用或 延缓耐药延缓耐药2929限制局部用药限制局部用药不宜常规用于：局部换药不宜常规用于：局部换药 全麻后雾化全麻后雾化
13、膀胱冲洗膀胱冲洗3030预防用药原则预防用药原则只用于预防一至二种特定病原菌感染，只用于预防一至二种特定病原菌感染， 不宜用多种抗菌药物预防多种感染；不宜用多种抗菌药物预防多种感染；只用于短时间内可能会发生的感染；只用于短时间内可能会发生的感染；只对原发病可以治愈或缓解者预防用只对原发病可以治愈或缓解者预防用 药才能有效；药才能有效；不作为病毒感染、休克、昏迷、长期不作为病毒感染、休克、昏迷、长期 应用激素等的常规预防用药。应用激素等的常规预防用药。3131预防用药的疾病预防用药的疾病(1) 预防风湿病复发预防风湿病复发预防风湿病复发预防风湿病复发 ：长效青霉素：长效青霉素：长效青霉素：长效青
14、霉素120120万万万万U/U/每每每每 月一次月一次月一次月一次 潜伏性结核感染：异烟肼潜伏性结核感染：异烟肼潜伏性结核感染：异烟肼潜伏性结核感染：异烟肼10mg/kg.d 6-910mg/kg.d 6-9 个月或异烟肼个月或异烟肼个月或异烟肼个月或异烟肼+ +利福平利福平利福平利福平 3 3个月个月个月个月密切与流脑接触者：复方磺胺甲恶唑或利密切与流脑接触者：复方磺胺甲恶唑或利密切与流脑接触者：复方磺胺甲恶唑或利密切与流脑接触者：复方磺胺甲恶唑或利 福平福平福平福平 3d3d密切与霍乱接触者：多西环素密切与霍乱接触者：多西环素密切与霍乱接触者：多西环素密切与霍乱接触者：多西环素300mg
15、qd300mg qd或或或或 诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星200mg bid 200mg bid 3d 3d 3232预防新生儿感染：预防新生儿感染：预防新生儿感染：预防新生儿感染： （1 1）母亲患有淋球菌、梅毒螺旋体、衣原）母亲患有淋球菌、梅毒螺旋体、衣原）母亲患有淋球菌、梅毒螺旋体、衣原）母亲患有淋球菌、梅毒螺旋体、衣原 体感染等感染体感染等感染体感染等感染体感染等感染 （2 2）产母有羊膜腔感染或其它活动性感染）产母有羊膜腔感染或其它活动性感染）产母有羊膜腔感染或其它活动性感染）产母有羊膜腔感染或其它活动性感染 （3 3）胎膜早破、羊水污染和宫内或分娩过）胎膜早破、羊水污染和宫内或
16、分娩过）胎膜早破、羊水污染和宫内或分娩过）胎膜早破、羊水污染和宫内或分娩过 程有羊水吸入程有羊水吸入程有羊水吸入程有羊水吸入预防艾滋病等免疫功能低下者肺孢子虫感染预防艾滋病等免疫功能低下者肺孢子虫感染预防艾滋病等免疫功能低下者肺孢子虫感染预防艾滋病等免疫功能低下者肺孢子虫感染肠道脱污染肠道脱污染肠道脱污染肠道脱污染外科外科外科外科手术预防用药手术预防用药3333外科手术预防用药外科手术预防用药病原体病原体来源来源外源性外源性医用器材医用器材 医用环境医用环境 医用药品医用药品内源性内源性皮肤粘膜皮肤粘膜 感染病灶感染病灶3434指指证证有植入物的手术；有植入物的手术；暴露时间长；暴露时间长；损
17、伤面大的手术；损伤面大的手术；感染病灶切除术；感染病灶切除术；通过腔道的二类切口手术；通过腔道的二类切口手术；免疫功能低下者手术免疫功能低下者手术3535药物药物选择选择头颈胸部手术头颈胸部手术以以G+菌为主（耳鼻喉眼菌为主（耳鼻喉眼 口手术合并有厌氧菌）口手术合并有厌氧菌）选择药物选择药物青霉素、林可霉素、青霉素、林可霉素、 头孢一代头孢一代腹部盆腔手术腹部盆腔手术G-杆菌杆菌+厌氧菌厌氧菌选择药物选择药物广谱青霉素、二代头孢广谱青霉素、二代头孢不宜选用三代不宜选用三代 四代四代 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类做围手术预防用药。做围手术预防用药。3636？373738383939
18、6、联合用药选药原则？、联合用药选药原则？ 扩大抗菌谱：抗扩大抗菌谱：抗G+ +抗抗G- 抗普通菌抗普通菌+抗真菌抗真菌 增强抗菌活性：繁殖期杀菌剂增强抗菌活性：繁殖期杀菌剂 + 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 不同作用位点药物合用不同作用位点药物合用 延缓细菌产生耐药：加酶抑制剂延缓细菌产生耐药：加酶抑制剂40409 为什么青霉素类和头孢菌素类药为什么青霉素类和头孢菌素类药 物日量需分多次给药？物日量需分多次给药？ 因为青霉素类和头孢菌素类药物因为青霉素类和头孢菌素类药物 为时间依赖型药物。细菌死亡与为时间依赖型药物。细菌死亡与 多次接触药物峰浓度成正比多次接触药物峰浓度成正比4141谢谢各位4242
