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1、L/O/G/ODiabetic cardiomyopathy糖尿病心肌病糖尿病心肌病 流行病学病理生理临床特点治疗进展主要内容 中国部分省市人群糖尿病的患病率中国部分省市人群糖尿病的患病率(Age 35-64, 1992) 平均率平均率: 4.2%中国中国1111省市心血管病危险因素队列研究省市心血管病危险因素队列研究( (CMCS研究研究) )（%）全国约有4000万-5000万糖尿病人中国部分省市人群糖尿病中国部分省市人群糖尿病+ +IFG的患病率的患病率(Age 35-64, 1992)(%)中国中国11省市心血管病危险因素队列研究省市心血管病危险因素队列研究(CMCS研究研究)From
2、 P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003成人(20岁)中糖尿病发生率 (按年份及地区)King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431.发达国家发展中国家世界199520002025百 分 比9876543210根据全国糖尿病协作组根据全国糖尿病协作组1994199419951995年在全国年在全国2525万万人口中人口中( (2525岁岁) )调查，发现糖尿病和糖耐量异常调查，发现糖尿病和糖耐量异常者各占者各占2.5%2.5%，较，较151
3、5年前增长了年前增长了3 3倍多。倍多。19981998年年whowho的世界健康报告中，估计现在全世界糖的世界健康报告中，估计现在全世界糖尿病患者已超过尿病患者已超过1.431.43亿人，到亿人，到20252025年将增至年将增至3 3亿人，亿人，而发展中国家的糖尿病患者将占世界总糖尿病患而发展中国家的糖尿病患者将占世界总糖尿病患者的者的75%75%。FraminghamFramingham等研究表明，男性糖尿病患者发生充等研究表明，男性糖尿病患者发生充血性心力衰竭的危险性增加血性心力衰竭的危险性增加3.83.8倍，女性糖尿病患倍，女性糖尿病患者增加者增加5.65.6倍，倍，DMDM是全球性
4、疾病，也是心血管疾病的重要是全球性疾病，也是心血管疾病的重要危险因素及合并症，危险因素及合并症，3030年来我国糖尿病患年来我国糖尿病患病率增长近病率增长近8 8倍，已达倍，已达10%10%。目前全国逾目前全国逾92409240万人患糖尿病，肥胖症及万人患糖尿病，肥胖症及久坐的生活方式的流行将导致在久坐的生活方式的流行将导致在20252025年有年有近近3 3亿人患亿人患DMDM。概念概念糖尿病心肌病（糖尿病心肌病（ diabetic cardiomyopathy, DC diabetic cardiomyopathy, DC ）是指在排除高心、冠心及瓣膜病变等心脏病，）是指在排除高心、冠心及
5、瓣膜病变等心脏病，糖尿病患者发生心肌结构改变以及心室舒缩功能糖尿病患者发生心肌结构改变以及心室舒缩功能异常的心肌病变异常的心肌病变概况概况早在早在19721972年，年，RUBERRUBER等人根据等人根据4 4个成年糖尿病个成年糖尿病（DMDM）患者在无明显的冠状动脉及瓣膜病变，先）患者在无明显的冠状动脉及瓣膜病变，先天性心脏病，高血压及酗酒的情况下罹患充血性天性心脏病，高血压及酗酒的情况下罹患充血性心衰首次提出心衰首次提出DCDC的概念的概念3 3个时期的不同人证实了这个概念的存在：个时期的不同人证实了这个概念的存在：19831983年年TahliniTahlini等发现等发现STZSTZ
6、诱导糖尿病大鼠心功能诱导糖尿病大鼠心功能改变发生在改变发生在6-146-14周周19931993年年ThompsonThompson等报道，等报道，STZSTZ诱导糖尿病大鼠心肌诱导糖尿病大鼠心肌细胞超微结构的改变在细胞超微结构的改变在8-128-12周周梁自文通过腹腔注射梁自文通过腹腔注射STZSTZ制成制成DMDM大鼠模型，大鼠模型，8 8周后周后与正常对照组大鼠比较血糖血脂，心肌功能，高与正常对照组大鼠比较血糖血脂，心肌功能，高能磷酸含量降低，心肌超微结构损害，但无冠状能磷酸含量降低，心肌超微结构损害，但无冠状动脉及其分支的病变，结果表明动脉及其分支的病变，结果表明DCDC的独立存在的独
7、立存在流行病学病理生理临床特点治疗进展主要内容心肌结构特点：心肌结构特点：正常心肌胶原网络正常心肌胶原网络细胞外基质细胞外基质(extracellular matrix,ECM)(extracellular matrix,ECM)成分的含量常被用来评估器官纤维化的程成分的含量常被用来评估器官纤维化的程度，主要由多种蛋白质构成：胶原度，主要由多种蛋白质构成：胶原（collagen)collagen)、层粘蛋白（、层粘蛋白（laminin)laminin)、纤维、纤维连接蛋白连接蛋白型胶原和型胶原和型胶原的适当比值对维持心型胶原的适当比值对维持心肌组织结构及心脏功能的完整性具有重要肌组织结构及心脏
8、功能的完整性具有重要意义。意义。心肌结构特点：心肌结构特点：糖尿病心肌肥大糖尿病心肌肥大高血糖诱导心肌细胞肥大，早期超微结构改变：高血糖诱导心肌细胞肥大，早期超微结构改变： 肌纤维排列改变肌纤维排列改变 线粒体断裂线粒体断裂 胞质面积增大，脂质含量增加胞质面积增大，脂质含量增加胶原纤维横断面积增加胶原纤维横断面积增加随着病程的发展，逐渐出现左室重量增加，室壁增随着病程的发展，逐渐出现左室重量增加，室壁增厚，同时心脏舒张期顺应性降低，厚，同时心脏舒张期顺应性降低，EFEF减少，进而减少，进而出现收缩期功能障碍出现收缩期功能障碍心肌结构特点：心肌结构特点：糖尿病心肌纤维化糖尿病心肌纤维化心肌纤维化
9、是指在心肌正常组织结构中胶原纤维心肌纤维化是指在心肌正常组织结构中胶原纤维过量积聚，心肌组织中胶原纤维浓度显著升高而过量积聚，心肌组织中胶原纤维浓度显著升高而胶原成分发生改变胶原成分发生改变心肌纤维化表现为细胞外基质合成与降解失衡，心肌纤维化表现为细胞外基质合成与降解失衡，间质胶原沉积增多，各型胶原比例失调（间质胶原沉积增多，各型胶原比例失调（、胶原比率增加），排列紊乱，心肌纤维增粗，心胶原比率增加），排列紊乱，心肌纤维增粗，心肌僵硬度增加，心室顺应性下降肌僵硬度增加，心室顺应性下降心肌纤维化程度与舒张功能障碍的心肌纤维化程度与舒张功能障碍的关系关系1 1期心肌舒张受损（心肌和二尖瓣期心肌舒张
10、受损（心肌和二尖瓣E/A1,E/A1,二尖瓣舒二尖瓣舒张受损），主要表现为代谢紊乱，无明显心肌纤张受损），主要表现为代谢紊乱，无明显心肌纤维化维化2 2期中度舒张功能障碍（心肌期中度舒张功能障碍（心肌E/A1,E/A1,E/A1,二尖瓣假正常化，主要表现中度纤维化，左心房二尖瓣假正常化，主要表现中度纤维化，左心房压力增高压力增高3 3期严重舒张功能障碍（心肌期严重舒张功能障碍（心肌E/A1,E/A1.5,E/A1.5,主要表现为严重纤维化，左心房压力严主要表现为严重纤维化，左心房压力严重增高重增高微血管病变微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚多元醇代谢异常，糖化反应的亢进、一氧
11、化氮合成减少及内皮受损、血小板功能受损和凝血异常、生长激素过多、PPAR过度表达微血管病变微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚多元醇代谢异常、糖化反应的亢进、一氧化氮合多元醇代谢异常、糖化反应的亢进、一氧化氮合成减少及内皮受损、血小板功能受损和凝血异常、成减少及内皮受损、血小板功能受损和凝血异常、生长激素过多、生长激素过多、PPARPPAR过度表达过度表达基本病程基本病程糖尿病心肌病是糖尿病引起心脏微血管病变和心糖尿病心肌病是糖尿病引起心脏微血管病变和心肌代谢紊乱所致心肌广泛局灶性坏死肌代谢紊乱所致心肌广泛局灶性坏死早期通常表现为心肌顺
12、应性降低和舒张期充盈受早期通常表现为心肌顺应性降低和舒张期充盈受阻为主的舒张功能不全阻为主的舒张功能不全晚期以收缩功能不全为主，易发生充血性心力衰晚期以收缩功能不全为主，易发生充血性心力衰竭竭发病机制：共同土壤学说DCDC表现出的心肌细胞的凋亡、心室重塑、收缩机表现出的心肌细胞的凋亡、心室重塑、收缩机制异常并最终发展为心功能不全，根本上都是由制异常并最终发展为心功能不全，根本上都是由高血糖、胰岛素抵抗与高胰岛素血症或胰岛素缺高血糖、胰岛素抵抗与高胰岛素血症或胰岛素缺乏通过对心肌细胞的直接毒性或引发代谢紊乱、乏通过对心肌细胞的直接毒性或引发代谢紊乱、氧化应激、神经内分泌系统异常激活、非酶促糖氧化
13、应激、神经内分泌系统异常激活、非酶促糖基化产物堆积、钙调控机制异常等，引起一系列基化产物堆积、钙调控机制异常等，引起一系列级联反应所致，各机制间相互影响、共同推动疾级联反应所致，各机制间相互影响、共同推动疾病的发展病的发展发病机制1：代谢紊乱胰岛素抵抗能量底物供给和利用异常钙平衡调节异常铜代谢紊乱胰岛素抵抗特征性代谢紊乱（高血糖症，高胰岛素血症，高特征性代谢紊乱（高血糖症，高胰岛素血症，高脂血症）通过各种途径导致心肌间质纤维化的发脂血症）通过各种途径导致心肌间质纤维化的发生，直接造成心功能损害生，直接造成心功能损害能量底物供给和利用异常 胰岛素缺乏FFA增加心肌能量减少神经酰胺堆积舒缩功能下降
14、GLUTs 活性减低丙酮酸氧化减少糖磷酸化速度减慢心肌分解产能下降糖代谢减低心脏功能障碍丙酮酸氧化减少心肌分解产能下降钙平衡调节异常 Ca Ca 2+2+通道磷酸化延长通道磷酸化延长钠钙交换减少钠钙交换减少钙泵活性降低钙泵活性降低细胞内钙超负荷细胞内钙超负荷肌动蛋白肌动蛋白激活激活舒缩功能障碍舒缩功能障碍铜代谢紊乱高血糖损伤铜和血浆铜蓝蛋白、白蛋白的结合能力，导致细胞外基质中铜水平增加，激活氧化-还原系统，导致氧自由基产生增加，使氧化应激增加，并促进纤维化。发病机制2：心肌纤维化高血糖诱导细胞凋亡增多高血糖诱导细胞凋亡增多局部肾素局部肾素- 血管紧张素系统血管紧张素系统转化生长因子转化生长因子
15、-11、高血糖诱导细胞凋亡增多ROSROSRNSRNS氧负荷增加氧负荷增加信号转导通路信号转导通路障碍障碍心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡死亡死亡2、心脏局部肾素- 血管紧张素系统 RAS激活内皮素血管收缩平滑肌增生原癌基因转化因子细胞增生与纤维化旁分泌自分泌3、转化生长因子-1TGF-1、型胶原纤维纤维连接蛋白激活纤溶酶原胶原酶原基质酶原抑制减少胶原降解增加细胞外基质含量IGF-1，CTGF，MMPs，TNF-等均从不同层面促进心肌纤维化的发生发病机制3：心脏自主神经病变交感神经张力与反应性增强微血管痉挛心肌灌注受损弥漫性灶性坏死与纤维化发病机制4：干细胞近年研究表明糖尿病心肌病可能是一种干细胞疾病
16、。糖尿病氧化应激增加可改变心肌祖细胞的功能，致缺陷的心肌祖细胞生长和肌细胞的形成，过早地引起心肌衰老和心衰。Elisa等研究发现，在STZ诱导的糖尿病小鼠中敲除P66Shc基因可保护心脏免受氧化应激的损伤，野生型糖尿病小鼠发生的心肌祖细胞数量减少，端粒缩短的现象在P66Shc小鼠中并未观察到，提示与心肌祖细胞命运相关的P66Shc切除可改善心肌祖细胞衰老，凋亡和心力衰竭。流行病学病理生理临床特点治疗进展主要内容临床表现 充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 心心绞痛绞痛实验室检查 超声心超声心动图动图：可显示等容舒张期延长及左室充盈减慢，B型超声在晚期显示为扩张型心肌病样改变，如“大
17、腔小口”室壁搏动减弱等。D型脉冲多普勒示心房早期充盈峰减少而晚期充盈峰增加即E峰A峰组织多普勒：室间隔后部和侧壁心肌收缩期峰速度及舒张早期速度减低，左心室不同节段收缩不同步，等容舒张时间延长 同位素同位素：同位素血管造影如果静息EF正常而动态EF下降，提示有微血管病变存在，晚期则显示EF明显下降定量组织速度成像、心肌背向散射积分、三维超声及单光子发射计算机体层显像流行病学病理生理临床特点诊疗进展主要内容诊断依据 1.确诊糖尿病确诊糖尿病( (尤其是尤其是1 1型糖尿病型糖尿病) )2.有心力衰竭的临床表现有心力衰竭的临床表现3.心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者心脏扩大伴心脏收缩功能受损
18、，心脏无扩大者则有舒张功能障碍则有舒张功能障碍4.排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰膜病等其他心脏病引起的心衰 5.必要时行心肌活检，发现微血管病变及必要时行心肌活检，发现微血管病变及paspas染色染色阳性者可确诊阳性者可确诊 6.有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者则支持诊断则支持诊断 DC的干预与治疗 多种危险因素的综合控制多种危险因素的综合控制：高血糖、高血压及血脂紊乱进行强化达标治疗，可将糖尿病微血管疾病和大血管疾病进展的风险降低40-60%CCB:心脏选择性 独立于阻
19、断L型钙通道 受体阻滞剂受体阻滞剂：选择性心脏1受体阻断剂 治疗3个月后, DC左心室功能及存活率明显升高 ACEIACEI和和ARBARB：减轻心室和血管肥厚和能改善胰岛素的敏感性他汀类：LDL-C每降低1mmol/L,糖尿病主要血管事件减少21%噻唑烷二酮衍生物：改善内皮细胞功能、减少SM增生及降低纤溶酶原抑制剂-1水平优化心肌能量代谢：增加心肌细胞内ATP和氧化磷酸化的水平 抗氧化应激抗氧化应激：阻断线粒体电子传递链产生的过量过氧化物可阻断DM血管并发症的发展预后 糖尿病心肌病预后随个体的病情差异而不同，有些随糖尿病病情的好转而缓解，有些随其病情而加重，发生心力衰竭或心脏性猝死。 糖尿病心肌病合并心肌梗死者发生包括猝死在内的严重心血管病变的危险性较非糖尿病心肌梗死者明显增高；心肌梗死后30天和1年内的病死率较非糖尿病患者高出50%、100%。女性危险性高于男性。L/O/G/OThe end Thank You!
