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1、糖尿病足的血管腔内治疗糖尿病足的血管腔内治疗介入科介入科金红来金红来胡晓钢胡晓钢1精选PPT背景背景膝下动脉病变引起的下肢重度膝下动脉病变引起的下肢重度缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因 “Within the first year of illness, 30% suffer a major amputation (MA), 25% will die, and 20% endure with unresolved pain or tissue loss ”. 1.Norgren L, et al. J Vasc Surg 20
2、07;45 Suppl:167.2. Mills JL. Vascular Surgery. 6th edition. 2005:115474.2精选PPT糖尿病足的定义糖尿病足的定义WHOWHO的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。坏。3精选PPT糖尿病足分类糖尿病足分类u神经型神经型 u缺血型缺血型u神经缺血型（混合型）：我国最常见的分型神经缺血型（混合型）：我国最常见的分型4精选PPT糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据u
3、我国多中心我国多中心资料：料：5050岁以上糖尿病人群下肢以上糖尿病人群下肢动脉病脉病变比比例例19.5%19.5%；u 单中心中心资料：料：6060岁以上糖尿病人群以上糖尿病人群动脉病脉病变比例比例35.5%35.5%u 北京地区多中心北京地区多中心资料：料：型糖尿病患者下肢血管病型糖尿病患者下肢血管病变发生率高达生率高达90.8%90.8%，重度以上占，重度以上占43.3%43.3%；5精选PPT糖尿病血管病变的特点糖尿病血管病变的特点u常见常见u发病年轻化发病年轻化u无性别差异无性别差异u多节段性病变多节段性病变u易发生于膝下血管易发生于膝下血管6精选PPT糖尿病足血管病变的诊断糖尿病足
4、血管病变的诊断u病史病史u症状及体征：动脉搏动、溃疡表现症状及体征：动脉搏动、溃疡表现u特殊检查：多普勒超声，特殊检查：多普勒超声，ABIABI，TBITBI，经皮氧分压测定，经皮氧分压测定，CTA, MRA, DSACTA, MRA, DSA经皮氧分压测定：将传感器安装部位的皮肤升温至经皮氧分压测定：将传感器安装部位的皮肤升温至43-4443-44度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获得得TCPO2TCPO2。30mmHg30mmHg为诊断为诊断CLICLI的临界标准值。的临界标准值。7精选PPT糖尿病足血管受累病变的治疗糖尿
5、病足血管受累病变的治疗u保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟u血运重建血运重建u创面管理创面管理8精选PPTCLI：膝下溃疡愈合特点：膝下溃疡愈合特点 CLI CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要； 随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少；随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少； 溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时； 合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；9精选P
6、PTAngiosome理论的定义理论的定义u最早由最早由Taylor Taylor 及及 Palmer Palmer提出提出u 根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区u早期用于整形科手术治疗早期用于整形科手术治疗10精选PPT胫前动脉胫前动脉 供应小腿前肌间隔区域供应小腿前肌间隔区域 远端汇入足背动脉，供应足背血供远端汇入足背动脉，供应足背血供 与腓动脉及胫后动脉存在交通与腓动脉及胫后动脉存在交通11精选PPT胫后动脉胫后动脉 供应小腿及内踝区域供应小腿及内踝区域 跟骨侧枝供应足跟区域跟骨侧枝供应足跟区域 远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域远端汇入
7、足底内侧，外侧弓，供应足底区域12精选PPT腓动脉腓动脉 最易保持通畅的血管最易保持通畅的血管 供应小腿后外侧区域，并通过踝上供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通侧枝与胫前、后动脉交通13精选PPTAngiosome概念在概念在CIL治疗中的运用治疗中的运用 2009 2009年，年，NevilleNeville等首次报道了根据等首次报道了根据AngiosomeAngiosome进行膝下动脉进行膝下动脉重建的回顾性研究重建的回顾性研究结论结论 组织缺血越严重越需要组织缺血越严重越需要靶血管重建靶血管重建 DR DR的溃疡愈合率显著高的溃疡愈合率显著高于于IRIRNeville,
8、 et al. Ann Vasc Surg. 2009;23:267-373. 14精选PPTFirst authorYear ofpublication Wound healing rateDR vs IRLimb salvageDR VS IRNeville20090.03No specifiedVarela20100.0080.02Iida2010No specified0.03Deguchi20100.43No specifiedAlexandrescu - SAVES2011No specifiedNo specifiedAlexandrescu20110.0180.035Azuma
9、2012No specified0.855Iida2012No specified0.01Soderstrom20130.0010.086Kabra20130.0210.06Fossaceca2013No specifiedNo specifiedAngiosome临床运用回顾临床运用回顾Sumpio et al. (J Vasc Surg 2013;58:814-26.15精选PPTAngiosome概念在实际运用中面临的问题概念在实际运用中面临的问题所有资料均来自于回顾性研究所有资料均来自于回顾性研究膝下血管个体存在一定变异膝下血管个体存在一定变异约约50%50%病例无法实现供血血管直接再
10、通病例无法实现供血血管直接再通重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合16精选PPTAngiosome应用的现实性应用的现实性血管腔内技术的不断进步血管腔内技术的不断进步 ：Antegrade approach, Retrograde Antegrade approach, Retrograde approach, Trans-lateral approachapproach, Trans-lateral approach新一代球囊、导
11、丝、支持导管的出现新一代球囊、导丝、支持导管的出现对对AngiosomeAngiosome理论认识的不断深入理论认识的不断深入17精选PPT男性，男性，5151岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年DMDM，皮肤血管炎，皮肤血管炎18精选PPTATA及足背-足底弓血管重建19精选PPT术后造影术后造影20精选PPTAngiosome在膝下治疗运用中的策略在膝下治疗运用中的策略Kabra A et al J Vasc Surg 2013;57:44-9.一一. . 按按AngiosomeAngiosome概念建立溃疡区直接血供（概念建立溃疡区直接血供（DRDR）可显著提高溃
12、疡愈合速度）可显著提高溃疡愈合速度二二. . 如无法建立如无法建立DRDR，建立间接血供（，建立间接血供（IRIR）也能提高保肢率）也能提高保肢率21精选PPT男性，男性，8282岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2 2月。月。DMDM，高血压，慢性肾功能不全，高血压，慢性肾功能不全，Cr 180 umol/LCr 180 umol/L22精选PPTIR:腓动脉重建，通过交通动脉与腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接连接23精选PPT2周后行第一，二周后行第一，二趾截趾。二期缝合。趾截趾。二期缝合。24精选PPTJ. H. Peregrin et al. Cardio
13、vasc Intervent Radiol (2010) 33:720725三三.可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道25精选PPT四四.完整的完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显26精选PPT完整的完整的PPL可有效降低高位截肢的风险可有效降低高位截肢的风险PPL是否完整是是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素溃疡愈合的一个独立性影响因素27精选PPT女性，女性，7979岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月DMDM，高血压，高血压28精选PPT顺行股浅、胫后动脉重
14、建顺行股浅、胫后动脉重建29精选PPT30精选PPT经经PPLPPL足背、胫前动脉重建足背、胫前动脉重建31精选PPT血管重建后血管重建后2w行行4,5趾截趾。趾截趾。一期缝合，愈合佳一期缝合，愈合佳。32精选PPT五五.严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率女性，女性，8282岁。右足静息痛合并第三趾坏疽岁。右足静息痛合并第三趾坏疽 CRF，高血压，高血压33精选PPT胫后胫后-足底弓重建足底弓重建X-pert 4/60置入前置入前X-pert 4/60置入后置入后34精选PPT2 2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。
15、月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。造影复查造影复查35精选PPT顺行胫后顺行胫后- -足底动脉重建失败足底动脉重建失败 经胫前经胫前-PPL -PPL 逆向开通逆向开通36精选PPT ATA、 PPL、PTA扩张37精选PPT2次腔内治疗后次腔内治疗后1月，月，截趾创面愈合截趾创面愈合38精选PPT结结论论AngiosomeAngiosome概念对于概念对于CLICLI的治疗非常关键的治疗非常关键尽可能通过尽可能通过DRDR来实现溃疡的早期愈合来实现溃疡的早期愈合对于无法进行对于无法进行DRDR的病例，的病例，IRIR亦能提高保肢率亦能提高保肢率PPLPPL是否完整可以解释：为何部
16、分病例即使按照是否完整可以解释：为何部分病例即使按照AngiosomeAngiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合合39精选PPT关于关于MDT1 1、什么样的患者应优先考虑血管重建？什么样的患者应优先考虑血管重建？2 2、血管重建和清创的手术时机如何把握？血管重建和清创的手术时机如何把握？3 3、如何看待抗血小板及抗凝药物对清创手术的影响？如何看待抗血小板及抗凝药物对清创手术的影响？4 4、后期创床准备面临长住院时间，如何构建门诊换药后期创床准备面临长住院时间，如何构建门诊换药模式？模式？5 5、如何进行构建合理的糖尿病足病护理治疗师团队？如何进行构建合理的糖尿病足病护理治疗师团队？40精选PPT感谢您的关注！41精选PPT
