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1、心肌梗死后心肌梗死后不同阶段室性心律失常的治疗选择不同阶段室性心律失常的治疗选择黄徳嘉黄徳嘉四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科急性心梗早期（48h）的室性心律失常 急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。猝死由恶性室性心律失常所致。猝死由恶性室性心律失常所致。猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤室颤室颤室颤/ /室速最常发生在发病室速最常发生在发病室速最常发生在发病室速最常发生在发病4
2、4小时之内。小时之内。小时之内。小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。急性心梗早期（48h）的VT/VF：原发和继发定义：定义：原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床表现，VT/VF为急性电事件继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发症，预后极差心室颤动非同步电击非同步电击200j，若不成功，再次，若不成功，再次 200300j，第三次，第三次360j如果仍无效，或为无脉搏的如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮，可静脉注射胺碘酮-300mg或或5
3、mg/kg后，再次电击后，再次电击维持电解质和酸硷平衡，血钾维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L，血镁，血镁2.0 mEq/L不推荐预防性使用利多卡因不推荐预防性使用利多卡因室性心动过速持续性（持续性（30S）的多形性室速处理同室颤，）的多形性室速处理同室颤，200300j除除颤颤持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（90mmHg）或心）或心绞痛应电复律（绞痛应电复律（100j开始）开始）持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮压，静注胺碘酮150mg（10分钟），间隔分钟），间隔101
4、5分钟可重分钟可重复使用，以后复使用，以后0.51mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律（电复律（50j开始）开始）在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉静脉- 阻滞剂，急诊阻滞剂，急诊PCI, IABP如果心率如果心率60次，次，QT延长，应安置临时起搏器延长，应安置临时起搏器对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心律失常药律失常药心梗早期原发性VT/VF发生率作者作者作者作者观察年限观察年限VT/VF发生率（发生率（%）Madias
5、Madias1986 - 19898.3AndresenAndresen1989 - 19939.0BrezinsBrezins1990 - 19943.6Ruiz-BailenRuiz-Bailen1995 - 20004.1WymanWyman2000以后以后2.8在急性心梗早期（48h）原发性原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、有关：抗血小板、抗凝、溶栓、PCI原发性原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并无预测价值预测价值原发性原发性VT/VF并不是
6、植入并不是植入ICD的指征的指征降低心梗后病人猝死危险德国德国Munich和芬兰和芬兰Oulu研究（研究（1996-2000）:2130例例心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林， 阻滞剂，ACE抑制剂，他汀每年心脏性猝死发生率低（2.4%）接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01）- Mkikallio TH et al- Mkikallio TH et al：Am J Cardiol 2006Am J Cardiol 2006；9797：480-484480-484直接PCI与室性心律失常PCI中中VT/VF发生率为
7、发生率为5-13%，部分为再灌注心律，部分为再灌注心律失常失常.危险因素：糖尿病、高血压、未使用过危险因素：糖尿病、高血压、未使用过- -阻滞剂阻滞剂发病早期（发病早期（180分分）梗死相关血管血流为）梗死相关血管血流为TIMI 0级级PCI中发生VF的临床意义如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入院后发生的院后发生的VF：可能与导管室抢救条件较好有关：可能与导管室抢救条件较好有关PCI中发生的中发生的VF不影响不影响PCI的成功率的成功率PCI中发生的中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影对住院死亡率和一年存活率无影响响心肌梗死后恢复期室性心律
8、失常的治疗原则室性心律失常病人危险分层心肌梗塞历史心肌梗塞历史心衰严重程度（心衰严重程度（LVEF）其它实验室指标其它实验室指标心率变异性、心室晚电位、T波电交替、心内电生理、NSVT对未满足植入对未满足植入ICD条件的病人，条件的病人，- 阻滞阻滞剂为一一线用用药，当用到足，当用到足够剂量无效量无效时，可，可试用胺碘用胺碘酮或或索他洛索他洛尔在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与与- 阻阻滞滞剂合用可能降低死亡率合用可能降低死亡率2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南阻滞剂预防心脏性猝死的临床试验临床试验临床试验 病例数病例数 心衰心衰 -阻
9、滞剂阻滞剂 心脏性猝死降低心脏性猝死降低 总死亡率降低总死亡率降低 % p % p% p % p长维地洛多中心长维地洛多中心 1094 CHF 1094 CHF 长维地洛长维地洛 55 55 0.05 65 0.05 65 0.050.05MERIT HF 3991 II-IV CHF MERIT HF 3991 II-IV CHF 美托洛尔美托洛尔 41 41 0.05 34 0.05 34 0.050.05CIBIS II 2647 II-IV CHF CIBIS II 2647 II-IV CHF 比索洛尔比索洛尔 44 44 0.05 34 0.05 34 0.050.05COPERN
10、ICUS 2289 III-IV CHF COPERNICUS 2289 III-IV CHF 长维地洛长维地洛 41 41 0.05 34 0.05 34 0.05 0.05 ACEI/ARB抗心律失常作用机理改善血液动力学，降低血压：改善血液动力学，降低血压：心腔压力，牵拉 不应期，动作电位时间抑制血管紧张素抑制血管紧张素介导的纤维化：介导的纤维化：血管紧张素 AT1受体 TGF1合成增加 纤维组织形成对抗血管紧张素介导的炎症反应对抗血管紧张素介导的炎症反应醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死他汀类药物抗心律失常作用机制通过抗缺血作用减少心律失常的发生通过抗缺血作用减少心律失常的发生抗炎作用：抑制单
11、核抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎巨噬细胞系统激活，减少炎性因子释放、降低性因子释放、降低C反应蛋白反应蛋白改善血管内皮功能改善血管内皮功能抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，Kur 增加，增加，使传导减慢使传导减慢改善自主神经功能改善自主神经功能他汀类药物对室性心律失常(VA)的作用研究研究研究研究病人数病人数病人数病人数方法方法方法方法终点终点终点终点结果结果结果结果ASCOT-LLAASCOT-LLA10350阿托他汀阿托他汀致命性致命性VA无差异无差异P=0.054MADIT-IIMADIT-II654他汀类他汀类ICD干预干预他汀组减少他汀
12、组减少P=0.01AVIDAVID362降脂药降脂药VA复发复发降脂药组减少降脂药组减少60%P=0.003DEFINITEDEFINITE458他汀类他汀类总死亡率总死亡率+心脏骤停心脏骤停他汀组减少他汀组减少78%P=0.0014 S4 S4444辛伐他汀辛伐他汀心脏骤停心脏骤停无差异无差异冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率心功能分级心功能分级年死亡率（年死亡率（%）猝死（猝死（%）5-1550-80III20-5030-5030-705-30MERIF-HF Study group:Lancet:1999:353:2001心脏性猝死一级预防试验中，血运重建病人占心脏性猝死一级预防试验中，
13、血运重建病人占大多数大多数MUST66%（n=704）MADIT 71% （n=196）MADIT-II77%（n=1232）如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质（substrate）所致：血运重建不能消除室速。）所致：血运重建不能消除室速。如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段。室速，血运重建是有效预防猝死的手段。对心梗病人，对心梗病人，LVEF=35%，左心室存在较大的癍，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，痕，即使采用血运重建， - 阻滞剂，阻滞剂，AC
14、E抑制剂抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。加的。ICD对降低总死亡率，预防猝死可能有益，对降低总死亡率，预防猝死可能有益，这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显。这种益处可能随着时间的推移而表现得更明显。总结急性心梗早期（急性心梗早期（48h）猝死的发生率较高，原发）猝死的发生率较高，原发型型VT/VF的预后较继发性的预后较继发性VT/VF预后好。再灌注治预后好。再灌注治疗时代，疗时代，VT/VF减少。减少。对早期对早期VT/VF的防治主要依赖于药物，电除颤或的防治主要依赖于药物，电除颤或复律复律, PCI、及、及IABP.作为一级预防早期植入作为一级预防早期植入ICD（心梗后（心梗后6-40天）对天）对全因死亡率无影响。全因死亡率无影响。总结对对EF=0.35，作为心脏性猝死的一级预防，作为心脏性猝死的一级预防，ICD植入时间至少应在心梗后植入时间至少应在心梗后40天后（天后（2008ACC AHA HRS 指南）指南）对心梗后猝死的二级预防，对心梗后猝死的二级预防，ICD应尽早植入。应尽早植入。
