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1、冠脉造影的规范操作冠脉造影的规范操作中国医学科学院中国医学科学院阜外心血管病医院阜外心血管病医院杨跃进杨跃进20092009年介入沙龙（年介入沙龙（CISC 2009CISC 2009） 北京北京 09-2-2009-2-20冠脉造影冠脉造影n仍是仍是诊断断CHD的的“金金标准准”n是是PCI操作技操作技术的基的基础n经动脉系脉系统操作：有血栓栓塞操作：有血栓栓塞风险n导管管进入冠脉内：有入冠脉内：有损伤冠脉口的冠脉口的风险n需引需引导导丝前引，有前引，有损伤血管的血管的风险n需穿刺外周需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的的风险n导管直接管直接进出血液循
2、出血液循环系系统，有感染，有感染风险n需使用需使用对比比剂，有，有过敏和敏和对比比剂肾病病风险因此，规范操作十分重要因此，规范操作十分重要Left coronary distributionDominant LCXWrap-around LAD冠状动脉血管树解剖示意图1.1.左主干左主干12.12.圆锥支圆锥支2.2.前降支近段前降支近段13.13.右冠状动脉近段右冠状动脉近段3.3.前降支中段前降支中段14.14.右冠状动脉中段右冠状动脉中段4.4.前降支远段前降支远段15.15.右冠状动脉远段右冠状动脉远段5.5.第一对角支第一对角支16.16.房室结动脉房室结动脉6.6.第二对角支第二对
3、角支17.17.后降支后降支7.7.回旋支近段回旋支近段18.18.左心室支左心室支8.8.回旋支远段回旋支远段19.19.右心室支右心室支9.9.钝缘支钝缘支20.20.锐缘支锐缘支10.10.后降支后降支21.21.室间隔穿支室间隔穿支11.11.窦房结动脉窦房结动脉22.22.左心房支左心房支Coronary Anomalyn定定义？是将冠造是将冠造风险降至最低甚至可避免的合理操降至最低甚至可避免的合理操作作n原原则：需有效降低上述：需有效降低上述风险甚至潜在甚至潜在风险l穿刺血管穿刺血管损伤l沿途沿途动脉脉损伤l冠脉冠脉损伤l心肌缺血心肌缺血l过敏敏l感染感染l血栓栓塞血栓栓塞规范操作
4、：定义或原则？规范操作：定义或原则？冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（1）n操作准操作准备l消毒、消毒、铺巾、准巾、准备心心电压力力连接接l穿刺、鞘管准穿刺、鞘管准备l导管（肝素水）冲洗管（肝素水）冲洗l急救急救药物准物准备l三三联三通准三通准备n穿刺外周穿刺外周动脉，插入鞘管脉，插入鞘管股股动脉脉桡动脉脉肱肱动脉（脉（应严格指征）格指征）n前送前送导管至升主管至升主动脉的根部脉的根部需需导丝引引导避免操作阻力避免操作阻力避免避免进入沿途入沿途动脉分支脉分支抽血排气，抽血排气，监测压力力冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（2 2）Seldinger technique Anterio
5、r Superior Iliac SpinePubisInguinal LiagmentThe maximal inguinal pulsation is over the CFA in 90% of casesFluoroscopically, the medial aspect of the femoral head marks the CFA. Puncture at this site will enter the CFA in 80% of casesThe midpoint between the anterior superior iliac spine and the pubi
6、s located the CFA in most patientsHow to do a proper groin stick?Good punctureHigh PuncturePros and cons for radial approachAdvantages:The lowest access site complication rate.Early ambulation and early discharge.Lower procedural cost.Disadvantages:Technically more difficult.To use radial or not?Pat
7、ient selectionObese ,elderly and patients with PVDPatients with bleeding risk ( lytic, on coumadin, GP2b/3a)Patient to avoidShockRaynauds, Buergers diseaseSmall artery even with normal Allen testRadial artery punctureComplex anatomyComplex anatomyComplex anatomyConsensus on radial accessTRA is an el
8、egant, enthusiastic, profitable and reliable technique.TRA provides the lowest access site complication rate.TRA improves the comfort of the patient.TRA allows the use of most current devices and technique.TRA requires learningBrachial Artery PunctureBrachial Access Indication Femoral or radial Femo
9、ral or radial approach is not availableapproach is not available Femoral approach is Femoral approach is dangerous ( aortic dangerous ( aortic aneurysm )aneurysm ) Unaccessible IMA by Unaccessible IMA by femoral approachfemoral approach Excessively obese patientExcessively obese patient Radial appro
10、ach is Radial approach is preserved for cardiac preserved for cardiac surgeonsurgeonBrachial Access DisadvantagesMore vascular complication (Thromboembolism Hematoma) than radial 2-3%Hard to compress( between the head and biceps)Nerve injury (median nerve is in the bundle)ACCESS: A Randomized Compar
11、ison of ACCESS: A Randomized Comparison of PTCA by the Radial, Brachial, and Femoral PTCA by the Radial, Brachial, and Femoral ApproachesApproachesKiemeneij, et al. JACC 1997;29: 1269-1275Kiemeneij, et al. JACC 1997;29: 1269-1275900 patients undergoing PTCA randomized to radial, brachial or 900 pati
12、ents undergoing PTCA randomized to radial, brachial or femoral artery access site.femoral artery access site.Conclusions: Conclusions: 1. 1.Procedural and clinical outcomes were similar for the three Procedural and clinical outcomes were similar for the three subgroups.subgroups.2. 2.Access failure
13、was more common during transradial PTCA.Access failure was more common during transradial PTCA.3. 3.Major access site complications were more frequent after Major access site complications were more frequent after transbrachial and transfemoral PTCA.transbrachial and transfemoral PTCA.N=900N=900Radi
14、alRadial(n=30(n=300)0)BrachiaBrachial l(n=300(n=300) )FemorFemoralal(n=300(n=300) )Successful Coronary Cannulation Successful Coronary Cannulation (%)(%)93.093.095.795.799.799.7PTCA Success (%)PTCA Success (%)91.791.790.790.790.790.7Event Free at 1 Month (%)Event Free at 1 Month (%)88.088.087.787.79
15、0.090.0Major Entry Site Complications (%)Major Entry Site Complications (%)0 02.32.32.02.0n导管管进入左右冠脉口入左右冠脉口l规律手法：律手法：“螺螺丝钉原原则”l特殊例外：升主特殊例外：升主动脉脉扩张时l避免注入气体和血栓避免注入气体和血栓l避免避免压力嵌力嵌顿n推注推注对比比剂造影造影l清晰清晰显像而像而对比比剂最少最少l持持续推注推注对比比剂 3心心动周期周期l多体位投照，充分多体位投照，充分显露病露病变部位和各段血管部位和各段血管l严密密观察察ECG和血和血压、心率、心率变化化冠脉造影的基本步骤（
16、冠脉造影的基本步骤（3 3）n撤出造影撤出造影导管管l血血压、心率、心率稳定再撤定再撤l缓慢均匀慢均匀n拔出鞘管，加拔出鞘管，加压包扎包扎l压动脉而非静脉脉而非静脉l压住住动脉穿刺点部位而非其它部位脉穿刺点部位而非其它部位l观察察术肢肤色、肤温、肢肤色、肤温、动脉搏脉搏动和穿刺血管和穿刺血管处有无血有无血肿冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（4 4）冠脉造影的规范操作要点（冠脉造影的规范操作要点（1）n操作准操作准备l消毒、消毒、铺巾，巾，须符合无菌原符合无菌原则l压力力连接排水：接排水：应从从“中央中央”向外排向外排l须用肝素水冲洗鞘、用肝素水冲洗鞘、导管等管等l三三联三通三通联接至接至
17、压力、肝素力、肝素盐水和造影水和造影剂n穿刺外周穿刺外周动脉脉l准确定位准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低脉穿刺点，不能太高和太低l尽量一尽量一针见血血l避免穿透血管后壁避免穿透血管后壁l鞘管鞘管导丝无阻力送入无阻力送入n前送造影前送造影导管至主管至主动脉根部脉根部l透透视帮助帮助导丝前行，前行，别误入入颈动脉和冠脉内脉和冠脉内l避免左冠一次避免左冠一次进入冠脉左主干口内入冠脉左主干口内l撤撤导丝、抽回血、接、抽回血、接压力、排气体力、排气体n导管管进入冠脉口入冠脉口l在冠脉口左前斜位在冠脉口左前斜位进（LAO 45o）l规律手法：律手法：“拧螺螺丝钉原原则”（顺钟向向进，反之出，反之出，升主
18、升主动脉脉扩张者例外）者例外）l操作操作轻柔，无阻力柔，无阻力l避免避免“顶进”左冠口，和左冠口，和“跳跳进”右冠内右冠内l注意特殊注意特殊导管（如管（如AL1）的特殊操作性：）的特殊操作性：应顺畅冠脉造影的规范操作要点（冠脉造影的规范操作要点（2 2）n推注造影推注造影剂造影造影l应快速而短快速而短暂（3心心动周期）周期）l应有造影有造影剂从冠脉口反溢从冠脉口反溢l应多个多个标准体位投照，准体位投照，显全冠脉解剖全冠脉解剖l严密密观察心率、血察心率、血压和心和心电图的的变化化l造影造影剂总量不能量不能过多多冠脉造影的规范操作要点（冠脉造影的规范操作要点（3 3）n撤出撤出导管管l“螺螺丝钉原
19、原则”（逆（逆钟向撤出）向撤出）l匀速匀速缓慢撤出，防慢撤出，防导管打管打结n拔除鞘管，加拔除鞘管，加压包扎包扎l压住住动脉穿刺点脉穿刺点l包扎先包扎先紧后松后松l股股动脉血脉血肿发生率很高生率很高l桡动脉血脉血肿也不少也不少见l严密密观察察术肢肤色、肤温、肢肤色、肤温、动脉搏脉搏动冠脉造影的规范操作要点（冠脉造影的规范操作要点（4 4）冠造中值得商榷的欠规范操作冠造中值得商榷的欠规范操作n无菌操作不无菌操作不够规范范消毒皮肤：非消毒皮肤：非“由内向外由内向外”压力力传感器充水：非感器充水：非“由中央向外周由中央向外周”n加加压袋充水系袋充水系统，有气栓，有气栓风险n正位正位进左冠口，非左冠切
20、左冠口，非左冠切线位，有一定位，有一定“盲目性盲目性”n冠脉内推注造影冠脉内推注造影剂，时间过长有室有室颤和心和心脏停搏停搏风险冠脉导管的种类和品牌冠脉导管的种类和品牌n种种类左冠左冠导管管右冠右冠导管管左、右共用左、右共用导管（多用于管（多用于桡动脉）脉）Jndkins L. R特需造影特需造影导管：管：AL1-2，AR1-2 多用途多用途“桥”造影造影导管管n品牌：品牌：强生生 Cordis、Medtronic等等冠造导管的选择冠造导管的选择n依据冠造解剖依据冠造解剖开口位置：高、低，前、后开口位置：高、低，前、后开口走向：上斜、下斜开口走向：上斜、下斜升主升主动脉：脉：宽、窄、窄n冠脉开
21、口正常位置：冠脉开口正常位置：Jndkins L、R3.5-4n冠脉开口异常冠脉开口异常开口开口过高、偏前、走向上斜：高、偏前、走向上斜：AL1-2升主升主动脉脉过宽，选Jndkins L、R5开口开口过低、或下斜走向：多用途？低、或下斜走向：多用途？应小心小心造影导管的选择主动脉根部的直径（增宽、正常、缩小）冠脉开口位置（高低、前后）冠脉开口的指向（向上、水平、向下） 最重要的要求最重要的要求最重要的要求最重要的要求: : 同轴性同轴性同轴性同轴性合适外型的导管合适外型的导管合适外型的导管合适外型的导管 足够的管径足够的管径足够的管径足够的管径建议使用建议使用建议使用建议使用6F6F导导导导
22、管管管管同轴调整 未同轴未同轴 同轴同轴弯曲/头端长度3.04.05.0Judkins左左PSP = 第一弯曲第一弯曲S = 第二弯曲第二弯曲头端长度头端长度 = P-S距离距离(cm)弯曲/头端距离Judkins 右右SP头端长度头端长度 = P-S 距离距离cm)P = 第一弯曲第一弯曲S = 第二弯曲第二弯曲3.04.05.0弯曲/头端长度SPT1.02.03.0头端长度头端长度 = P-S 距离距离(cm)P = 第一弯曲第一弯曲S = 第二弯曲第二弯曲T = 第三弯曲第三弯曲Amplatz左冠左冠弯曲/头端距离TSP1.0 2.03.0头端长度头端长度 = P-S 距离距离 (cm)
23、P = 第一弯曲第一弯曲S = 第二弯曲第二弯曲T = 第三弯曲第三弯曲Amplatz右冠右冠弯曲长度短弯短弯短弯短弯: : 适用于向上开口适用于向上开口适用于向上开口适用于向上开口长弯长弯长弯长弯: : 适用于向下开口适用于向下开口适用于向下开口适用于向下开口冠脉变异1. RCA - 1. RCA - 正常正常正常正常2. RCA 2. RCA 高位，向前高位，向前高位，向前高位，向前3. RCA 3. RCA 左窦左窦左窦左窦, , 向后向后向后向后4. LCA 4. LCA 正常正常正常正常5. LCA 5. LCA 高位，向前高位，向前高位，向前高位，向前前前前前后后后后2 21 13
24、 34 45 5LAO 40LAO 40 RSVRSVLSVLSV指引导管的选择：左冠解剖解剖指引导管指引导管主动脉根部主动脉根部正常正常增宽增宽缩小缩小JL4, AL2, VL4, GL4, EB3.5, EBU4JL4, AL2, VL4, GL4, EB3.5, EBU4JL JL 5, AL 5, AL 2, VL 2, VL 4, GL 4, GL 4, XB 4, XB 4, EBU 4, EBU 4 4JL3.5, VL3.5, GL3.5, XB3.0, EBU3.5JL3.5, VL3.5, GL3.5, XB3.0, EBU3.5开口开口* *正常，向前正常，向前向后向后向
25、上向上JL, AL, VL, GL, XB, EBUJL, AL, VL, GL, XB, EBUAL, VL, GL, XB, EBUAL, VL, GL, XB, EBUJL, VL, GL, XB, EBUJL, VL, GL, XB, EBU超选择超选择LADLADLCXLCXJL3.5, EBU (JL3.5, EBU (小半号）小半号）JL4.5, AL, JL, EBU)JL4.5, AL, JL, EBU)指引导管的选择：右冠解剖解剖指引导管指引导管主动脉根部主动脉根部正常正常增宽增宽缩小缩小JR4, AL1, AR1JR4, AL1, AR1JR JR 5, AL 5, AL
26、 2, AR 2, AR 2 2JR 3, AL JR 3, AL 0.75 0.75开口开口* *正常正常向前，向上向前，向上向下向下牧羊鞭牧羊鞭水平水平JR, AL, ARJR, AL, ARAL, HS, MP,IMAAL, HS, MP,IMAMP, AR, JRMP, AR, JRAL, SCR, VR, VRSC, DA, ELG, HS, Champ, AL, SCR, VR, VRSC, DA, ELG, HS, Champ, IMAIMAJR, HS, AR, VRJR, HS, AR, VR* *Size of curve depends on aortic root di
27、ameterSize of curve depends on aortic root diameterJudkins 导管超选择造影向下开口的RCA(SR和大号JR导管)向上开口的RCA （HS和IMT导管）前向开口的RCA(AL和JR5导管)Amplatz造影导管Amplatz造影导管造影体位选择：充分暴露病变造影体位选择：充分暴露病变n常常规体位：体位：RCA：LAO45o：近、中、：近、中、远段病段病变 Ap-Cranial：开口和：开口和远端病端病变 RAO30o：中段病：中段病变LCA：LAO45oCranial Caudal APCranial Caudal RAO30oCrani
28、al Caudaln特殊体位：常特殊体位：常规体位的体位的“变异异”左冠：右前斜加头位后前位: 左冠右前斜位加头位:左冠左前斜位加头位: 左冠左前斜位加足位: 左冠右前斜位加足位: 左冠左冠：左侧位右冠左前斜位似字母 “C”右冠右前斜位似字母 “L”Left coronary arteryLeft coronary arteryDominant left coronary arteryRight coronary artery（RCA）Right coronary artery （RCA）How to define left coronary arterypay attention to se
29、ptal branches:RAO view of LCALAD runs horizontally on the upper border of heart. LAD runs horizontally on the upper border of heart. LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with LCX runs vertically to LAD. LAD may overlap with D. Finding out the septal branches may helpD. Finding out the septal
30、branches may helpLAO view of LCALAD runs from the top middle to the bottom. LCX is LAD runs from the top middle to the bottom. LCX is on the right side and runs horizontally and finally on the right side and runs horizontally and finally take its course down . take its course down . LADOMOM1 or Ramu
31、s ? LCXSeptalLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADLMLADDiagOMLCXLMLAD?RCAPLVPDARCAPDAAMPLVRCAPDAPLVAMSuggested angulation for coronary angiogram4. 25 LAO, 30 Ca4. 25 LAO, 30 Ca5. 15 RAO, 20 Ca5. 15 RAO, 20 Ca6. 20 LAO, 30 Cr6. 20 LAO, 30 Cr1. 30 LAO1. 30 LAO2. 30 RAO2. 30 RAO3. 30 LAO, 30 Cr3. 30 LA
32、O, 30 Cr7. 15 RAO, 20 Ca7. 15 RAO, 20 Ca8. 10 RAO, 40 Cr8. 10 RAO, 40 Cr9. 10 RAO, 40 Cr9. 10 RAO, 40 Cr冠脉造影中的常见问题原因及对策冠脉造影中的常见问题原因及对策n左冠：左冠：导管不能管不能进入入原因：升主原因：升主动脉脉过宽，导管管够不着不着主主动脉脉过迂曲，操作性差迂曲，操作性差在升主在升主动脉脉夹层的假腔内的假腔内对策：策：换大号造影大号造影导管（如管（如Jndkins L5，AL2等），等），逆逆钟向向进换长鞘或改鞘或改对侧股股A或或桡A途径，确途径，确认假腔假腔n右冠：找不着右冠
33、：找不着原因：开口异常（高位、前位、左原因：开口异常（高位、前位、左窦内开口）内开口）对策：非策：非选择性造影，或性造影，或AL1-2逐一逐一寻找找冠脉造影的结果判断冠脉造影的结果判断n病病变：有无：有无部位部位狭窄程度狭窄程度性性质判断判断nPCI指征：指征：该做的做做的做无缺血无缺血证据者：据者：坚决不做决不做高危者：打死也不做（走程序高危者：打死也不做（走程序+高手高手+有有应 激措施保安全者例外激措施保安全者例外）冠脉狭窄程度的表示法血管直径血管横截面积2/3 = 67%1/2 = 50%1/3 = 33%90%75%50%直径法面积法投射角度的影响75%25%Limitation o
34、f Coronary Angiogram造影造影60% 狭狭窄窄管腔横断面管腔横断面积3.7mm2 95% IVUS 狭窄狭窄Limitation of Coronary Angiogram 在冠状动脉造影中 “正常段”未必“正常” 冠脉造影不能反映血管壁的信息冠造并发症及预防（冠造并发症及预防（1）n穿刺血管穿刺血管损伤并并发症症出血、血出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管、血栓、栓塞、血管闭塞塞n沿途血管沿途血管损伤并并发症症出血、血出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管、血栓、栓塞、血管闭塞、塞、组织坏死、器坏死、器质功能受功能受损n冠脉冠脉损伤并并发症症夹层、急性、急性闭塞、致心肌缺血梗死、
35、室塞、致心肌缺血梗死、室颤、心、心脏骤停甚至死亡停甚至死亡n造影造影剂推注推注过多并多并发症症室室颤、AVB、低血、低血压休克、心休克、心脏骤停停n操作不当并操作不当并发症症上述血管上述血管损伤并并发症常与操作不症常与操作不规范有关范有关导管打管打结、打折、打断等、打折、打断等n应注意并注意并发症的症的预防和做好急救工作防和做好急救工作冠造并发症及预防（冠造并发症及预防（2 2）小小 结结n冠脉造影是冠脉造影是PCI的基的基础操作，操作，应熟熟练掌握掌握n实践中践中应当不断当不断积累累经验，增，增强解决疑解决疑难问题的能力的能力n规范操作不范操作不仅有利于有利于顺利完成，更有利于并利完成，更有利于并发症的症的预防防n冠脉造影中，冠脉造影中，应注意并注意并发症的症的预防和救治防和救治Unit of measure
