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1、儿童巨细胞病毒感染儿童巨细胞病毒感染Cytomegalovirus infection in Children王天有首都儿科研究所附属儿童医院首都儿科研究所附属儿童医院内容内容概述流行病学致病机理临床表现诊断治疗预防概概 述述世界各地感染极为普遍，成人抗体阳性世界各地感染极为普遍，成人抗体阳性率可达率可达60%-100%60%-100%无地域、社会经济地位和文化背景差异无地域、社会经济地位和文化背景差异流行广、起病早流行广、起病早先天性感染常见，可留后遗症先天性感染常见，可留后遗症免疫功能低下者的时机性、致死性感染免疫功能低下者的时机性、致死性感染之一之一流行病学流行病学国外国外兴旺国家兴旺国
2、家 CMV CMV抗体阳性率抗体阳性率40-80%40-80% 美国美国 CMV CMV是宫内感染最常见，是宫内感染最常见，1%1%的新生儿受到影响，的新生儿受到影响， 是导致耳聋的首要原因和学习障碍的主要因素是导致耳聋的首要原因和学习障碍的主要因素 英国英国 伦敦每年伦敦每年6060万活产中，万活产中，18001800人患先天性人患先天性HCMVHCMV感染，感染，5%5%出现双耳聋和神经系统缺陷出现双耳聋和神经系统缺陷开展中国家开展中国家 80% 3 80% 3岁以前感染，成人期均感染岁以前感染，成人期均感染 流行病学流行病学国内武汉、上海、北京、沈阳武汉、上海、北京、沈阳4 4地孕早期妇
3、女抗地孕早期妇女抗CMV-IgG CMV-IgG 94.9%94.9%11岁抗岁抗CMV-IgG82.5%CMV-IgG82.5%1-31-3岁抗岁抗CMV-IgG84.8%CMV-IgG84.8%3-73-7岁抗岁抗CMV-IgG83.4%CMV-IgG83.4%7-147-14岁抗岁抗CMV-IgG87.2%CMV-IgG87.2% 武汉武汉1995-1999首儿所先天性首儿所先天性CMVCMV感染流调感染流调先天性先天性CMVCMV感染感染共收入共收入1756例新生儿例新生儿本组母亲本组母亲1752例，孕期血清例，孕期血清 IgG阴性阴性9.23阳性阳性90.77母亲孕期活动感染母亲孕期
4、活动感染51例，占例，占2.90再发性感染再发性感染49例，占例，占2.79原发性感染原发性感染2例，占例，占0.11母孕母孕CMV IgG阴性年龄分布阴性年龄分布婴儿期生后CMV感染结果210例婴儿入选本队列研究例婴儿入选本队列研究1岁龄岁龄IgG阳性判定为婴儿期阳性判定为婴儿期CMV感染感染去除先天感染和围产期感染，去除先天感染和围产期感染， 210例中生后感例中生后感染染98例，感染率例，感染率58.33(98/168)结合前期先天性和围产期感染率计算，结合前期先天性和围产期感染率计算，1岁龄岁龄总总CMV感染率：感染率：0.23%+(1-0.23)20.27)+(1-(1-0.23)2
5、0.27%) 58.33%)66.99首儿所流调结果北京地区孕妇CMV IgG阳性率高，原发感染少见 本研究先天CMV感染率为0.23%围产期感染为20.27婴儿期生后感染为58.33 1岁龄婴儿的CMV总感染构成百分比为66.99围产期和生后感染对婴儿近期健康没有明显的影响CMV19571957年首次别离出，人类是唯一宿主年首次别离出，人类是唯一宿主235-kb 235-kb 双链双链DNADNA病毒，属疱疹病毒科病毒，属疱疹病毒科病毒大，有病毒大，有100100多种蛋白多种蛋白体内复制迅速体内复制迅速细胞感染后细胞感染后产生核内包涵体使细胞巨细胞变产生核内包涵体使细胞巨细胞变包涵体包涵体装
6、配核壳场所装配核壳场所胞饮方式出胞胞饮方式出胞形成子病毒形成子病毒感染临近细胞感染临近细胞CMVCMVCMV病毒存在于眼泪、唾液、尿液、精液、血液、乳汁病毒存在于眼泪、唾液、尿液、精液、血液、乳汁损伤损伤T-T-细胞免疫细胞免疫巨细胞巨细胞包涵体包涵体是具有代表性的病理特征是具有代表性的病理特征组织损伤由于细胞溶解和血管内皮受损组织损伤由于细胞溶解和血管内皮受损播散性感染是由于白细胞和血管内内皮受损播散性感染是由于白细胞和血管内内皮受损潜伏感染者血浆单核细胞略升高潜伏感染者血浆单核细胞略升高易感人群易感人群生理性免疫低下生理性免疫低下胎儿、新生儿、婴幼儿胎儿、新生儿、婴幼儿免疫抑制免疫抑制 化
7、疗、放疗、移植患者、长期应用免疫抑制剂化疗、放疗、移植患者、长期应用免疫抑制剂者者CMVCMV感染的特点感染的特点感染广泛感染广泛2-3y2-3y，90%90%隐性感染隐性感染潜伏感染潜伏感染多途径传播多途径传播宿主的正常免疫功能起制约作用宿主的正常免疫功能起制约作用临床多见潜伏临床多见潜伏- -再激活感染再激活感染呈多脏器侵犯呈多脏器侵犯人巨细胞病毒传播途径的特点人巨细胞病毒传播途径的特点 血行传播血行传播 输注血液或血制品输注血液或血制品 母母- -婴间垂直传播婴间垂直传播 脏器或组织移植脏器或组织移植唾液腺、尿液传播人唾液腺、尿液传播人- -人，水平传播人，水平传播乳汁传播乳汁传播 哺乳
8、期传播哺乳期传播精液传播精液传播 性接触传播性接触传播致病机制致病机制 吸附吸附 病毒不复制病毒不复制 潜伏感染潜伏感染 穿入穿入 基因整合到宿主基因整合到宿主DNA DNA 细胞转化细胞转化 复制复制 病毒少量复制病毒少量复制 不全感染不全感染 形成包涵体形成包涵体 巨细胞变巨细胞变 活动性感染活动性感染病病毒毒持续性活动性感染持续性活动性感染T T细胞功能受损细胞功能受损杀伤杀伤T T细胞受抑制细胞受抑制型型MHCMHC 呈递病毒抗原呈递病毒抗原辅助辅助T细胞受损细胞受损型型MHCMHC降解降解自然杀伤细胞功能受抑制自然杀伤细胞功能受抑制细胞凋亡、补体介导的溶细胞作用以及化学介细胞凋亡、补
9、体介导的溶细胞作用以及化学介质聚集质聚集CMVCMV的的组织嗜性组织嗜性病理学说明病理学说明 任何器官都能受到任何器官都能受到CMVCMV感染病毒复制感染病毒复制细胞水平观察细胞水平观察 CMV CMV在体内传播潜能是基于广泛的靶细胞在体内传播潜能是基于广泛的靶细胞CMVCMV嗜细胞性嗜细胞性 主要靶细胞主要靶细胞 上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞 易感细胞易感细胞 白细胞白细胞 特殊实质细胞特殊实质细胞 神经细胞、平滑肌细胞、肝细胞神经细胞、平滑肌细胞、肝细胞CMVCMV组织嗜性与年龄的关系组织嗜性与年龄的关系胎儿及婴儿期胎儿及婴儿期 神经系统、唾液腺、单核神经系
10、统、唾液腺、单核- -巨噬细胞系统巨噬细胞系统年长儿年长儿 唾液腺和肾脏唾液腺和肾脏免疫抑制者免疫抑制者 肺部、全身播散性感染肺部、全身播散性感染CMVCMV器官嗜性与年龄关系器官嗜性与年龄关系宫内感染的胎儿和新生儿宫内感染的胎儿和新生儿 中枢神经系统损害和先天畸形中枢神经系统损害和先天畸形婴幼儿婴幼儿 肝炎或肺炎肝炎或肺炎排毒部位和排毒量最多排毒部位和排毒量最多唾液腺唾液腺泌尿系统泌尿系统CMVCMV与宿主细胞的相互作用与宿主细胞的相互作用CMVCMV吸附穿入宿主细胞与细胞外表特异性吸附穿入宿主细胞与细胞外表特异性 受体有关受体有关CMVCMV侵入宿主后，具有潜伏、活动性特征侵入宿主后，具有
11、潜伏、活动性特征CMVCMV与宿主细胞作用，形成四种感染类型与宿主细胞作用，形成四种感染类型CMVCMV四种感染类型四种感染类型11产毒性感染或活动性感染产毒性感染或活动性感染 重者：感染细胞产生包涵体感染细胞产生包涵体细胞巨细胞细胞巨细胞病变病变 受感染细胞溶解、死亡受感染细胞溶解、死亡 轻者：由受染细胞释出子代病毒由受染细胞释出子代病毒感染其感染其它细胞它细胞病变扩散病变扩散产毒、潜伏产毒、潜伏CMVCMV四种感染类型四种感染类型22潜伏感染潜伏感染 原发感染后，原发感染后，CMVCMV可长期潜伏在宿主体内可长期潜伏在宿主体内细胞转化细胞转化 CMVCMV基因整合至宿主细胞基因整合至宿主细
12、胞DNADNA内，表达病毒抗原内，表达病毒抗原宿主细宿主细胞因病毒基因整合而发生转化和增生胞因病毒基因整合而发生转化和增生不全感染不全感染 CMV CMV在细胞中少量复制，无或极少发生细胞形态改变在细胞中少量复制，无或极少发生细胞形态改变 感染的次序感染的次序原发感染原发感染 初次感染初次感染CMV ,CMV ,此前血清中缺乏任何此前血清中缺乏任何CMVCMV特异性抗体特异性抗体,6,6个月以下婴儿需排除从母体被动获得特异性个月以下婴儿需排除从母体被动获得特异性IgGIgG再发感染再发感染 有有CMVCMV感染史感染史, ,体内检测不到病毒体内检测不到病毒( (病毒抗体、蛋白和病毒抗体、蛋白和
13、核酸核酸) )至少至少4 4周后重新出现感染证据，可由内源性潜伏周后重新出现感染证据，可由内源性潜伏病毒重新激活或外源性的不同毒株再次感染引起病毒重新激活或外源性的不同毒株再次感染引起感染的时间感染的时间先天性感染先天性感染 CMV CMV感染母亲子女，生后感染母亲子女，生后14d14d内证实有内证实有CMVCMV感染感染围生期感染围生期感染 CMV CMV感染母亲子女，生后感染母亲子女，生后14d14d内未发现内未发现CMVCMV感染感染, ,于生于生后后3-123-12周内证实有感染周内证实有感染, ,多经产道和母乳感染多经产道和母乳感染生后感染生后感染 出生出生1212周内无感染证据，周
14、内无感染证据，1212周后证实有周后证实有CMVCMV感染感染, ,可可为原发感染为原发感染, ,也可是再发感染也可是再发感染临床征象临床征象病症性感染病症性感染 有有CMVCMV感染相关的病症和体征，并排除其他病因；感染相关的病症和体征，并排除其他病因；2 2 个或个或2 2个以上系统、器官时个以上系统、器官时全身性感染，多见全身性感染，多见于先天性感染，处于产毒型感染阶段于先天性感染，处于产毒型感染阶段亚临床型感染亚临床型感染 病毒有复制病毒有复制, , 无临床病症，但有相应体征和器官无临床病症，但有相应体征和器官功能改变功能改变无病症性感染无病症性感染 病毒处于潜伏状态，无临床体征和器官
15、功能改变病毒处于潜伏状态，无临床体征和器官功能改变CMVCMV感染的间接效应感染的间接效应CMVCMV感染除直接导致终末器官病变外，在统计感染除直接导致终末器官病变外，在统计学上与移植排斥、细菌或真菌的二次感染有关学上与移植排斥、细菌或真菌的二次感染有关抗抗CMVCMV药物可有效减少上述间接效应的发生率药物可有效减少上述间接效应的发生率CMVCMV的潜伏的潜伏再激活再激活CMVCMV具有潜伏具有潜伏- -活化的生物学特性活化的生物学特性一旦侵入人体将长期或终身存在于体内一旦侵入人体将长期或终身存在于体内在免疫正常的健康个体多呈无病症感染在免疫正常的健康个体多呈无病症感染免疫低下免疫低下/ /抑
16、制个体易引起多系统播散性疾病或抑制个体易引起多系统播散性疾病或单一器官损害单一器官损害临床表现临床表现CMV感染的临床表现感染的临床表现多数无病症多数无病症与与EBVEBV感染临床经过不同感染临床经过不同发热等病症持续发热等病症持续2 2周以上周以上可有并发症：如外周神经损伤、溶血性贫血、可有并发症：如外周神经损伤、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、肺炎、视网膜炎、消化道血小板减少性紫癜、肺炎、视网膜炎、消化道溃疡、脑炎等溃疡、脑炎等临床表现临床表现肝脏受累肝脏受累肝炎：巨细胞病毒肝炎：巨细胞病毒16.4% 16.4% ( (广州，广州，31/ 18931/ 189肝衰：婴幼儿肝衰肝衰：婴幼儿肝衰
17、30.1% 30.1% 为为CMV CMV 感染感染 (302 (302医院，医院，9/13)9/13)临床表现临床表现血液系统异常血液系统异常ITPITP：CMVCMV阳性率阳性率71.9%71.9%山东，山东，44 44 例例ITP ITP 患儿患儿贫血贫血4646例例(35.4% ) ,(35.4% ) ,血小板减少血小板减少3535例例(26(26，19% ) 19% ) 粒细胞减少粒细胞减少4 4例例(3.1% )(3.1% )全血细胞减少全血细胞减少5 5例例(3.8% )(3.8% )血液系统并发症血液系统并发症2929例占例占22.3%22.3% 异型淋巴细胞异型淋巴细胞111
18、1例例(8.5%) (8.5%) 传染性单核细胞增多综合征传染性单核细胞增多综合征 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 病毒相关性噬血细胞综合征病毒相关性噬血细胞综合征免疫功能：免疫功能：27.15%27.15%体液免疫异常体液免疫异常,71.14%,71.14%细胞免疫异常细胞免疫异常 北京儿童医院130例例CMV感染感染先天性先天性CMVCMV感染感染临床特点临床特点90%90%在新生儿期无临床证据在新生儿期无临床证据辅助检查结果提示肝胆、血液、神经系统受累辅助检查结果提示肝胆、血液、神经系统受累5%5%具有典型表现：新生儿黄疸、肝脾肿大
19、、瘀斑、血具有典型表现：新生儿黄疸、肝脾肿大、瘀斑、血小板减少、智能缓慢、脑室钙化、运动功能障碍、神小板减少、智能缓慢、脑室钙化、运动功能障碍、神经性耳聋、脉络膜视网膜炎、宫内发育缓慢经性耳聋、脉络膜视网膜炎、宫内发育缓慢流产、死胎，病死率流产、死胎，病死率10%-15%10%-15%除神经系统、听力异常外，存活着经治疗其他病症可除神经系统、听力异常外，存活着经治疗其他病症可在数周内得到控制在数周内得到控制 PCR PCR检测检测2727例畸形及死亡新生儿例畸形及死亡新生儿CMVCMV感染的脏器分布感染的脏器分布 脏器脏器 检数检数 阳性数阳性数 阳性率阳性率% % 胸腺胸腺 11 6 54.
20、6 11 6 54.6 脑脑 13 7 53.9 13 7 53.9 肝肝 26 13 50.0 26 13 50.0 肺肺 26 6 23.1 26 6 23.1 脾脾 15 3 20.0 15 3 20.0 肾肾 25 7 28.0 25 7 28.0 心心 25 2 8.0 25 2 8.0 淋巴腺淋巴腺 1 0 0 1 0 0 唾液腺唾液腺 1 1 1/1 1 1 1/1 合合 计计 141 45 31.91 141 45 31.91 先天性先天性CMVCMV感染感染后遗症后遗症 5% 5%出生后出生后1-21-2年或数年出现后遗症年或数年出现后遗症智能缓慢智能缓慢新生儿期无病症感染者
21、，新生儿期无病症感染者，7-15%7-15%听力丧失听力丧失脑瘫脑瘫脉络膜视网膜病变脉络膜视网膜病变先天性先天性CMVCMV感染感染后遗症风险因素后遗症风险因素母亲孕期原发感染母亲孕期原发感染神经系统异常体征神经系统异常体征头颅头颅CT异常征象异常征象小头畸形小头畸形脑脊液蛋白含量增加脑脊液蛋白含量增加脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎围产期和新生儿期感染围产期和新生儿期感染多数在新生儿期无临床病症及后遗症多数在新生儿期无临床病症及后遗症少数胎龄小的早产儿有神经精神发育异常少数胎龄小的早产儿有神经精神发育异常应注意听力丧失、脉络膜视网膜炎、脑积水等应注意听力丧失、脉络膜视网膜炎、脑积水等母亲血清母亲
22、血清CMV抗体阳性者在围生期抗体阳性者在围生期/新生儿期新生儿期经输血感染经输血感染CMV与先天性与先天性CMV感染的病症相感染的病症相似似先天性先天性CMV感染感染鉴别诊断鉴别诊断TORCHSTORCHS细菌、病毒、真菌感染细菌、病毒、真菌感染代谢性疾病：可有肝功能异常、肝脾肿大、代谢性疾病：可有肝功能异常、肝脾肿大、 血小板减少、贫血、脑积水等血小板减少、贫血、脑积水等免疫功能抑制者免疫功能抑制者CMVCMV感染感染潜伏感染的激活潜伏感染的激活血制品输注引起的感染直接发病血制品输注引起的感染直接发病临床表现与免疫受损程度有关临床表现与免疫受损程度有关发热、粒细胞减少、皮疹、关节疼痛、转氨酶
23、发热、粒细胞减少、皮疹、关节疼痛、转氨酶升高预示移植患者原发感染发生升高预示移植患者原发感染发生器官移植患儿器官移植患儿CMVCMV感染感染移植器官功能受损移植器官功能受损肺炎、消化道溃疡、肝炎肺炎、消化道溃疡、肝炎真菌感染真菌感染艾滋病患儿艾滋病患儿CMVCMV感染感染视网膜炎视网膜炎食道炎、结肠炎、肝炎食道炎、结肠炎、肝炎脑炎、外周神经受损脑炎、外周神经受损肺炎肺炎诊诊 断断诊断方法诊断方法病毒培养病毒培养 金标准，为活动性感染的指标之一金标准，为活动性感染的指标之一特异性抗体检测特异性抗体检测 间接证实间接证实CMVCMV存在，存在，CMV-IgMCMV-IgM阳性意义：阳性意义： (1
24、) CMV (1) CMV原发感染原发感染 (2) (2) 远期感染后呈持续阳性状态远期感染后呈持续阳性状态 (3) (3) 其他疱疹类病毒感染造成的交叉反响其他疱疹类病毒感染造成的交叉反响 (4) (4) 体内类风湿因子引起的假阳性体内类风湿因子引起的假阳性诊断方法诊断方法抗原血症检测：抗原血症检测： 多核白细胞中多核白细胞中pp65pp65抗原，抗原，CMVCMV活动性感染的指标。活动性感染的指标。荧光实时定量荧光实时定量PCRPCR检测：检测： DNA DNA拷贝数对判定拷贝数对判定CMVCMV活动性感染有重要意义。活动性感染有重要意义。病毒病毒mRNAmRNA的核酸序列依赖性扩增法的核
25、酸序列依赖性扩增法NASBANASBA检测：检测： 表示病毒复制的开始，是病毒活动性感染的早期指标。表示病毒复制的开始，是病毒活动性感染的早期指标。特异性抗体分析特异性抗体分析 IgG(-) IgM(-) ( IgG(-) IgM(-) (未感染未感染, , 需排除窗口期需排除窗口期) ) ( (以及变异等以及变异等) ) IgG(-) IgM(+) ( IgG(-) IgM(+) (感染早期感染早期, , 观察抗体转归观察抗体转归 ) ) ( (排除非特异性等排除非特异性等) ) IgG(+) IgM(-) ( IgG(+) IgM(-) (继往感染继往感染, , 免疫功能受损的免疫功能受损
26、的) ) ( (无反响能力者等无反响能力者等) ) IgG(+) IgM(+) ( IgG(+) IgM(+) (激活感染激活感染, , 再感染再感染, , 非特异性非特异性) ) ( (少数高免疫状况等少数高免疫状况等) )诊断诊断活动性活动性CMVCMV感染感染受染器官相应病症、体征受染器官相应病症、体征 生后活动性生后活动性CMVCMV感染以肺炎和肝炎多见感染以肺炎和肝炎多见活动性感染指标活动性感染指标 血或尿病毒培养、血或尿病毒培养、pp65pp65抗原血症、抗原血症、CMV-DNACMV-DNA拷贝数、病毒拷贝数、病毒mRNAmRNA检测、检测、CMV-IgMCMV-IgM阳性等阳性
27、等有器官、组织标本病毒检测阳性证据有器官、组织标本病毒检测阳性证据实验室检查实验室检查产前产前产前诊断标本产前诊断标本: :先天性先天性CMVCMV感染胎儿的肾脏是病毒复制的感染胎儿的肾脏是病毒复制的主要部位，病毒可通过尿液排入羊水中，是理想标本主要部位，病毒可通过尿液排入羊水中，是理想标本产前诊断最正确时间：妊娠产前诊断最正确时间：妊娠21212323周，母体感染后至少周，母体感染后至少6 69 9周方可在羊水中检测到病毒，而造成胎儿严重疾病周方可在羊水中检测到病毒，而造成胎儿严重疾病的感染通常发生在妊娠的最初的感染通常发生在妊娠的最初1212周内周内分界岭：分界岭：14d14d区别先天性和
28、生后感染区别先天性和生后感染方法：病毒别离培养、普通方法：病毒别离培养、普通PCRPCR法和定量法和定量PCRPCR法法实验室检查实验室检查先天性先天性CMV感染感染生后生后3 3周内检查周内检查尿液、唾液直接病毒别离尿液、唾液直接病毒别离病毒病毒DNADNA病毒抗原病毒抗原血液血液CMV-IgMCMV-IgM，CMV-IgGCMV-IgG病毒血症病毒血症活动性感染活动性感染实验室检查实验室检查免疫抑制者免疫抑制者困难困难血清学检测价值有限血清学检测价值有限CMV-IgGCMV-IgG提示既往感染提示既往感染器官供者器官供者CMVCMV阳性，器官受者阳性，器官受者CMVCMV阴性，移植后即发阴
29、性，移植后即发生生CMVCMV病，提示原发感染病，提示原发感染血液中病毒检测有意义血液中病毒检测有意义免疫荧光法或定量免疫荧光法或定量PCRPCR测定白细胞中测定白细胞中CMVCMV抗原有临床抗原有临床价值价值治治 疗疗治疗治疗抗病毒治疗抗病毒治疗对免疫抑制者有益对免疫抑制者有益抗病毒治疗对严重先天性抗病毒治疗对严重先天性CMVCMV感染疗效？感染疗效？免疫正常无病症或轻度病症者免疫正常无病症或轻度病症者HCMVHCMV感染无需抗感染无需抗病毒治疗病毒治疗副作用副作用 粒细胞减少、血小板减少、肝功能受损粒细胞减少、血小板减少、肝功能受损 致癌性等致癌性等抗病毒治疗抗病毒治疗指征指征免疫抑制者有
30、明显免疫抑制者有明显CMVCMV性疾病，如间质性肺炎、黄疸型性疾病，如间质性肺炎、黄疸型肝炎或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎肝炎或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎( (累及黄斑累及黄斑而致盲而致盲) )临床表现：临床表现：CMVCMV感染脏器受累感染脏器受累实验室检查：实验室检查：CMVCMV活动性感染的依据：活动性感染的依据：HCMVpp65 HCMVpp65 抗原抗原血症、血症、HCMV-IgMHCMV-IgM、白细胞内、白细胞内HCMV-DNAHCMV-DNA拷贝数拷贝数 移植后预防性用药移植后预防性用药先天性先天性CMVCMV感染患儿有中枢神经损伤感染患儿有中枢神经损伤, ,为防止听
31、力损害、为防止听力损害、恶化恶化婴儿期活动性感染婴儿期活动性感染大年龄、病症不明显的患儿可先不予治疗，但需临床大年龄、病症不明显的患儿可先不予治疗，但需临床密切观察密切观察抗病毒治疗抗病毒治疗药物药物首选药物首选药物更昔洛韦更昔洛韦( GCV)( GCV)具有较高的靶胞选择性具有较高的靶胞选择性GCVGCV口服生物利用度仅口服生物利用度仅6%, 6%, 需静脉给药需静脉给药抗病毒治疗抗病毒治疗更昔洛韦更昔洛韦诱导治疗诱导治疗: 5mg/kg: 5mg/kg，每，每12h112h1次次, , 2-32-3周周维持治疗维持治疗: 5mg/kg: 5mg/kg，1 1次次/d5/d57d7d，总疗程
32、，总疗程3-43-4周周诱导治疗诱导治疗3 3周无效周无效, , 考虑耐药毒株感染或继发耐药考虑耐药毒株感染或继发耐药维持阶段疾病进展维持阶段疾病进展, ,可再次诱导治疗可再次诱导治疗维持期免疫抑制因素未能解除，应延长维持疗程或维持期免疫抑制因素未能解除，应延长维持疗程或采用免疫抑制期采用免疫抑制期( (每周每周3-53-5次用药次用药) ) 抗病毒治疗抗病毒治疗更昔洛韦更昔洛韦监测血常规和肝肾功能监测血常规和肝肾功能停药指征停药指征 黄疸加重黄疸加重 肝功能恶化肝功能恶化 血小板血小板251025109 9/ / L L 粒细胞粒细胞0.5100.5109 9/L/L，或降至用药前水平，或降
33、至用药前水平50%50%抗病毒治疗抗病毒治疗缬更昔洛韦用于治疗艾滋病患者用于治疗艾滋病患者CMVCMV视网膜炎和移植患者预防用药视网膜炎和移植患者预防用药口服后在肠壁和肝脏代谢为活化型口服后在肠壁和肝脏代谢为活化型GCV,GCV,生物利用度为生物利用度为62.4%62.4%900mg900mg相当于静脉注射相当于静脉注射GCV5mg/kgGCV5mg/kg诱导治疗诱导治疗900mg900mg，2 2次次/d21d/d21d；维持；维持900mg, 900mg, 1 1次次/d/d，肾功不全者减量，肾功不全者减量目前尚未对儿童用药平安性进行评估目前尚未对儿童用药平安性进行评估抗病毒治疗抗病毒治疗
34、膦甲酸膦甲酸口服生物利用度低口服生物利用度低, , 采用静脉用药采用静脉用药经尿液排泄经尿液排泄; 30%; 30%药物沉积于骨、牙和软骨药物沉积于骨、牙和软骨, ,并能迅速并能迅速分布于脑脊液分布于脑脊液不良反响是肾毒性不良反响是肾毒性一般作为替代用药，单用一般作为替代用药，单用GCV;GCV;出现疾病进展，可单用出现疾病进展，可单用或与或与GCVGCV联用联用诱导治疗诱导治疗: 60mg/kg: 60mg/kg，每，每8h18h1次，次，2-32-3周；免疫抑制者周；免疫抑制者需维持治疗需维持治疗: 90-120mg/kg , 1: 90-120mg/kg , 1次次/d/d抗病毒疗效评估
35、抗病毒疗效评估临床评估临床评估 患儿的临床病症、体征改善患儿的临床病症、体征改善病毒学评估病毒学评估 CMVpp65 CMVpp65 抗原血症消失，白细胞内抗原血症消失，白细胞内CMV-DNACMV-DNA拷贝拷贝数降低。数降低。预预 防防预防预防 一般预防一般预防手部卫生手部卫生 护理或护理或接触接触HCMVHCMV感染感染婴幼儿和免疫抑制者尿和唾液后婴幼儿和免疫抑制者尿和唾液后减少血制品输注引起的感染减少血制品输注引起的感染 使用使用HCMVHCMV抗体阴性血制品抗体阴性血制品 冷冻去甘油红细胞冷冻去甘油红细胞( (去除活粒细胞去除活粒细胞) ) 洗涤红细胞洗涤红细胞( (去除白细胞组分去
36、除白细胞组分) ) 预防预防阻断母婴传播阻断母婴传播孕妇手部卫生、教育孕妇手部卫生、教育已感染已感染HCMVHCMV婴儿可继续母乳喂养，无需处理婴儿可继续母乳喂养，无需处理早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳后喂养早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳后喂养带病毒母乳的处理带病毒母乳的处理 母乳母乳-20-20冻存冻存1 d1 d以上，降低以上，降低CMVCMV滴度滴度+62.5+62.5巴斯德巴斯德灭菌法可消除病毒感染性灭菌法可消除病毒感染性预防预防药物药物伐昔洛韦伐昔洛韦 阿昔洛韦左旋缬氨酸酯，口服吸收后转化为阿昔洛阿昔洛韦左旋缬氨酸酯，口服吸收后转化为阿昔洛韦韦 肾功能正常肾功能正常2.0g2
37、.0g，4 4次次/d/d 肾功能异常时根据肾功能选择肾功能异常时根据肾功能选择1.5g1.5g，1-41-4次次/d/d 移植移植6 6个月内是个月内是CMVCMV相关疾病发生顶峰期，需服药相关疾病发生顶峰期，需服药90-90-180d180d，总剂量不超过，总剂量不超过2000g2000gGCVGCV和缬更昔洛韦和缬更昔洛韦预防预防其他其他高危移植患者高危移植患者CMVCMV病预防病预防 抗病毒药物抗病毒药物+CMV+CMV免疫球蛋白免疫球蛋白 CMV CMV免疫球蛋白免疫球蛋白100-200mg/kg100-200mg/kg 移植前移植前1 1周和移植后每周和移植后每1-31-3周给予周给予 疗程疗程 60-120d 60-120d支气管肺发育不良早产儿支气管肺发育不良早产儿 需用激素治疗者考虑更昔洛韦预防需用激素治疗者考虑更昔洛韦预防CMVCMV感染？感染？
