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1、 河北北方学院-中西医临床教研室中西医临床教研室 王成梁王成梁概述（一）定义：疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。本病常发生于夏秋季节，但其它季节亦可发生。 素问岁露论“疟气随经络沉以内搏，故卫气应乃作。”指出疟疾的病因为疟气。神农本草经明确记载常山有治疟功效。金匮要略疟病在内经的基础上补了疟母这一证型。创用白虎加桂枝汤治疗温疟，鳖甲煎丸治疗疟母，一直沿用至今。诸病源候论间日疟候明确提出间日疟的病证名称。在山瘴疟候篇指出瘴疟多发于岭南，由瘴湿毒气所致，其病重于一般的疟疾。（二）源流备急千金要方除制订以常山、蜀漆为主药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。景岳全书
2、疟疾进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，指出“疟疾之作.无非外邪为之本，岂果因食因痰有能成疟者耶。”症因脉治疟疾总论：“瘴疟之症，疟发之时，神识昏迷，狂妄多言，或声音哑”。范围本节讨论内容主要是西医学中的疟疾。至于非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回归热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等，亦可参照本节辨治，但在辨病诊断上应加以鉴别。病因病机疟邪伏于表里 乘虚而入饮食所伤 起居失调 正气虚弱劳倦过度 邪正相争发作期正胜邪却休止期 休作有时正疟 阳盛热多温疟 发作期 寒湿偏盛寒疟 瘴毒内盛瘴疟（热瘴、冷瘴） 传染流行疫疟 气血耗伤 病久 劳疟 休止期 遇劳即发 痰瘀互结 疟母
3、 胁下痞块诊查要点诊查要点 一、诊断依据一、诊断依据二、病证鉴别二、病证鉴别三、相关三、相关检查一、诊断依据一、诊断依据（一一）发发作作时时寒寒战战，高高热热，汗汗出出热热退退，每每日日或或隔隔日日或或三三日日发发作作一一次次，伴伴有有头头痛痛身楚，恶心呕吐等症。身楚，恶心呕吐等症。（二二）多多发发于于夏夏秋秋季季节节和和流流行行地地区区，或或输输入入过过疟疟疾疾患患者者的的血血液液，反反复复发发作作后后可可出现脾脏肿大。出现脾脏肿大。二、病证鉴别二、病证鉴别（一）与风温发热鉴别：（一）与风温发热鉴别：风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺经症状；疟疾则以寒热往来，汗出热
4、退，休作有时为特征，无肺经症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。二、病证鉴别二、病证鉴别（一）与风温发热鉴别：（一）与风温发热鉴别：风温初起，邪在卫分时，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺经症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺经症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟疾常发于夏秋。二、病证鉴别二、病证鉴别（二）与淋证发热鉴别：（二）与淋证发热鉴别：淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热，但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。二、病证鉴别二、病证鉴别（三）寒疟、温疟和瘴疟的鉴别：（三）寒疟、温疟和瘴疟的鉴别：疟发寒重热轻，或但寒不热者
5、，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪入心肝的危重症，多属疫疟（瘴疟）。三、相关检查三、相关检查典型疟疾发作时，血液涂片或骨髓片可找到疟原虫，血白细胞总数正常或偏低。如果周围血象白细胞总数升高，血尿和脑脊液中发现回归热病原体有助于回归热的诊断。周围血象全血细胞减少，骨髓或肿大的淋巴结穿刺液作涂片染色找到利杜体有助于黑热病的诊断。血白细胞总数及中性粒细胞均显著增加，痰直接涂片可见致病细菌，X线检查可见肺病炎症征象，有助于细菌性肺炎的诊断。三、相关检查三、相关检查尿常规及中段尿检查，镜下每高倍视野白细胞在5
6、个以上，或见白细胞管型，血白细胞总数及中性粒细胞增加，尿培养菌落计数大于105/ml有助于泌尿系感染的诊断。辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点疟疾的辨证应根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的盛衰及病程的久暂，区分正疟、温疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。疟疟疾疾的的治治疗疗以以祛祛邪邪截截疟疟为为基基本本治治则则，区区别别寒寒与与热热的的偏偏盛盛进进行行处处理理。如如温温疟疟兼兼清清，寒寒疟疟兼兼温温，瘴瘴疟疟宜宜解解毒毒除除瘴瘴，劳劳疟疟则则以以扶扶正正为为主主，佐佐以以截截疟疟。如如属属疟疟母母，又又当当祛瘀化痰软坚。祛瘀化痰软坚。二、治疗原则二、治疗原则三、三、分证论治分证论治（一）（一）
7、正正疟 （二）温疟（二）温疟（三）寒（三）寒疟 （四）瘴疟（四）瘴疟（五）劳疟（五）劳疟 症症状状：发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热。每日或间一二日发作一次，寒热休作有时。头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉。舌红、苔薄白或黄腻,脉弦。 证机机概概要要：疟邪伏于少阳与营卫相搏，正邪交争。 （一）（一）正正疟治法：治法：祛邪截疟，和解表里。方方药药：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。两方均有祛邪截疟作用。但前方兼能和解表里，导邪外出，主治疟疾寒热往来，休作有时；后方偏重化痰散结，理气和中，用于疟疾痰湿困中，恶心较著，舌苔浊腻者。柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解少阳；和解少阳
8、；常常山山、草草果果、槟槟榔榔、半半夏夏化化痰痰截疟截疟生生姜姜、红红枣枣调调和和营营卫卫，兼兼顾顾胃胃气。气。常用药常用药加减变化加减变化1.痰痰湿湿偏偏重重，胸胸闷闷腹腹胀胀，舌舌苔苔白白腻腻，酌加厚朴、苍术、陈皮；酌加厚朴、苍术、陈皮；2.烦烦渴渴、苔苔黄黄、脉脉弦弦数数者者，去去生生姜姜、大枣，加石膏、花粉清热生律。大枣，加石膏、花粉清热生律。 症症状状：发作时热多寒少，汗出不畅。头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤。舌红、苔黄，脉弦数。 证证机机概概要要：阳热素盛，疟邪与卫相搏，热旺于里。 治法：清热解表，和解祛邪。 （二）温疟（二）温疟方方药药：白白虎虎加加桂桂枝枝汤汤或或白白虎虎加
9、加人人参参汤加减。汤加减。两方均系白虎汤加味而成，具有清热祛邪作用。但前方兼有疏表散寒，适用于温疟而有外邪束表，骨节酸痛者；后方加人参益气生津，适用于温疟热势较盛，津气两伤，热多寒少，或但热不寒者。生石膏、知母、黄芩生石膏、知母、黄芩清泄邪热清泄邪热柴胡、青蒿、桂枝柴胡、青蒿、桂枝和解疏表；和解疏表；常山常山截疟祛邪。截疟祛邪。常用药常用药加减变化加减变化1.表表邪邪已已解解，里里热热较较盛盛，发发热热，汗汗多多，无骨节酸痛者，无骨节酸痛者，去桂枝。去桂枝。2.热热势势较较盛盛而而气气津津两两伤伤者者，去去桂桂枝枝加加人参、北沙参。人参、北沙参。3.3.津津伤伤较较著著，口口渴渴引引饮饮者者，
10、酌酌加加生生地地、麦冬、石斛、玉竹麦冬、石斛、玉竹症症状状：发作时热少寒多。口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦。舌苔白腻，脉弦。 证证机机概概要要：素体阳盛，疟邪入侵，寒湿内盛。治法：治法：和解表里，温阳达邪（三）（三）寒疟寒疟方药：柴胡桂枝干姜汤加减。方药：柴胡桂枝干姜汤加减。本本方方功功能能和和解解表表里里，温温阳阳达达邪邪，用用于于寒寒多多热热少少或或但但热热不不寒之寒疟。寒之寒疟。柴胡、黄芩柴胡、黄芩和解少阳；和解少阳；桂枝、干姜、甘草桂枝、干姜、甘草温阳达邪；温阳达邪；常常山山、草草果果、槟槟榔榔、厚厚朴朴、青青皮皮、陈皮陈皮散寒燥湿，化痰截疟。散寒燥湿，化痰截疟。常用药常用药加减变化加减变
11、化1.但寒不热者，但寒不热者，去黄芩苦寒之品；去黄芩苦寒之品；2.寒寒郁郁日日久久化化热热，心心烦烦口口干干，去去桂枝、草果，加石膏、知母。桂枝、草果，加石膏、知母。 症症状状：热甚寒微，或壮热不寒。头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语。舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。证机概要：证机概要：热邪瘴毒内盛，邪陷心包治法：治法：解毒除瘴，清热保津（四）瘴疟（四）瘴疟方药：方药：清瘴汤加减。本方清热解毒，除瘴截疟，用于热瘴热甚寒微或壮热不寒者。常用药：常用药：黄芩、黄连、知母、银花、柴胡清热解毒除瘴；常山、青蒿截疟祛邪；半夏、竹茹和胃化痰；碧玉散清利湿热
12、。加减变化加减变化1.壮壮热热烦烦渴渴者者，去去半半夏夏，加加生生石石膏膏清清热泻火。热泻火。2.热热盛盛津津伤伤，口口渴渴心心烦烦，舌舌干干红红少少津津者，者，酌加生地、玄参、石斛、玉竹酌加生地、玄参、石斛、玉竹3.神神昏昏痉痉厥厥，高高热热不不退退者者，急急用用紫紫雪雪丹清心开窍。丹清心开窍。症症状状：寒甚热微，或但寒不热。或呕吐腹泻，甚则嗜睡不语，神志昏蒙。舌苔厚腻色白，脉弦。 证机概要：证机概要：寒湿瘴毒内盛，蒙蔽心窍。 治法：治法：解毒除瘴，芳化湿浊。 方方药药：加味不换金正气散。本方燥湿化浊，除瘴截疟。用于冷瘴见有寒甚热微或但寒不热，呕吐腹泻者。常用药：常用药：苍术、厚朴、陈皮、藿
13、香、半夏、佩兰、荷叶燥湿化浊，健脾理气；槟榔、草果截疟除湿；菖蒲豁痰宣窍。加减：加减：1.嗜睡昏蒙者，可加服苏合香丸芳香开窍。2.若呕吐较著，可吞服玉枢丹以辟秽和中止呕。症症状状：疟疾迁延日久，每遇劳累辄易发作，发时寒热较轻。面色萎黄，倦怠乏力，短气懒言，纳少自汗。舌质淡，脉细弱。 证机概要：证机概要：疟邪久留，气血耗伤。 治法：治法：益气养血，扶正祛邪 方方药药：何人饮加减。本方功能补气养血。用于气血亏虚，久疟不已，面色萎黄，倦怠之证。（五）劳疟（五）劳疟常用药常用药何何首首乌乌、人人参参、白白术术、当当归归、白白芍芍补益气血；补益气血；陈皮陈皮理气和中；理气和中；生姜、红枣生姜、红枣调和营
14、卫；调和营卫；青蒿、常山青蒿、常山祛邪截疟。祛邪截疟。加减加减1.气气虚虚较较著著，倦倦怠怠自自汗汗者者，可可加加黄黄芪芪、浮浮小麦；小麦；2.偏偏于于阴阴虚虚，下下午午或或夜夜晚晚兼兼见见低低热热，舌舌质质红绛者，红绛者，加生地、鳖甲、白薇；加生地、鳖甲、白薇；3.如如胸胸闷闷脘脘痞痞，大大便便稀稀溏溏，舌舌苔苔浊浊腻腻者者，去首乌，加姜半夏、草果芳化湿浊。去首乌，加姜半夏、草果芳化湿浊。症症状状：久疟不愈，胁下结块，舌质紫黯，有瘀斑，脉弦细涩。 治法：治法：软坚散结，祛瘀化痰 方药：方药：鳖甲煎丸疟母疟母转归预后转归预后除瘴疟外，疟疾一般预后良好，目前有 特效药，经过及时治疗，大多较快痊愈
15、。疟病日久，正虚邪恋，可形成劳疟，易反复发作，使病情缠绵。瘴症则病情严重，若抢救不及时，可致阴阳极度偏胜，心神蒙蔽，易导致死亡。预防调摄预防调摄本病为蚊传播，故应加强灭蚊、防蚊措 施。疟疾发作时应卧床休息。瘴疟神志昏迷者，应加强护理，注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压和神志变化，予适当处理。饮食以易于消化，富有营养之流质或半流；久疟要加强饮食调补。小结疟疾是一很古老的疾病，远在公元2000年前黄帝内经素问中即有疟论篇和刺论篇等专篇论述疟疾的病因、症状和疗法，并从发作规律上分为“日作”、“间日作”与“三日作”。疟疾仍然是当今人类的最大杀手之一。“疟疾”一词在拉丁语中的含义是“坏的空气”；甚至古罗
16、马人就意识到应避开某些沼泽地区的瘴气。但是，疟疾并不是由带病菌的空气造成的。然而，直到1880年法国人Laveran在疟疾病人血清中发现疟原虫；正如罗纳德罗斯在1892年怀疑的那样，而是由不流动的水中所繁殖的蚊子造成的。1897年英国人Ross发现蚊虫与传播疟疾的关系，它的真正病因才弄清楚。 疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病，于夏秋季发病较多。在热带及亚热带地区一年四季都可以发病，并且容易流行。疟原虫寄生于人体所引起的传染病。经疟蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染。疟疾（malaria）又名打摆子 。疟疾广泛流行于世界各地，据世界卫生组织统计，目前仍有92个国家和地区处于高度和中度流行，每年发病人
17、数为亿，死于疟疾者愈200万人。我国解放前疟疾连年流行，尤其南方，由于流行猖獗，病死率很高。解放后，全国建立了疟疾防治机构，广泛开展了疟疾的防治和科研工作，疟疾的发病率已显著下降。 凶险发作的抢救原则是：迅速杀灭疟原虫无性体；改善微循环，防止毛细血管内皮细胞崩裂；维持水电平衡；对症。 快速高效抗疟药 可选用： 青蒿素注射液 100mg肌注，第1天2次，后每天1次，疗程3日。 磷酸咯萘啶注射液 36ml/kg，加5%葡萄糖液或生理盐水静脉滴入或分次肌注，23天一疗程。 磷酸氯喹注射液 （基质 ）加于5%葡萄糖液或生理盐水300500ml 中，静滴。第1天内每68小时1次，共3次，第2、3日可再给
18、1次。滴速宜慢，每分钟40滴以下。儿童剂量应小于5mg/kg/次，较安全为，滴速1220滴/分。患者一旦清醒即改为口服。 二盐酸奎宁注射液 加于5%葡萄糖盐水或葡萄糖液300500ml，缓慢静滴，8小时后可重复1次。儿童剂量510mg/kg/次，肝肾功能减退者应减少剂量，延长间隔时间。肌注应双倍稀释深处注入，以防组织坏死。 其它治疗 循环功能障碍者，按感染性休克处理，给予皮质激素，莨菪类药，肝素等，低分右旋糖酐；高热惊厥者，给予物理、药物降温及镇静止惊；脑水肿应脱水；心衰肺水肿应强心利尿；呼衰应用呼吸兴奋药，或人工呼吸器；肾衰重者可做血液透析；黑尿热则首先停用奎宁及伯喹，继之给激素，碱化尿液，利尿等。 结束
