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1、护理安全分析会心胸外科1病情介绍拟“食管癌”收治入科2015-6-5在全麻下行食管癌切除，食管-胃颈部吻合术张仁汉男74岁22015-6-7由术后恢复室搬至普通病房左侧一根腹腔引流管右侧一根胸腔引流管空肠造瘘管胃管3添加文本2015-6-12拔出腹腔引流管2015-6-12拔出胸腔引流管42015年6月19日在电子胃镜下放置瘘口引流管，16:00安返病房5添加文本瘘口引流管空肠造瘘管胃管6 病人家属来护士站喊护士挂营养液，由同学单独去病房，同学就将肠内营养液经“十二指肠管”泵人。 晚上7:00医生查房，发现当天下午放置的瘘口引流管被连接营养液，立即停止输注。才告知当班护士患者今日放置瘘口引流管
2、。 医生立即床边放置胸腔引流管进行引流、冲洗。事情过程7第一位第一位沟通不够沟通不够第二位人员的能力第三位对病人观察评估不及时、不全面第四位人力不足第五位信息的可信性第六位未按操作规程不良事件原因分析8护理安全 是实现优质护理质量安全的关键，是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节。9添加文本严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。严格执行交接班制度，护士要及时巡视病区，对小儿，烦躁，神志不清，使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。定期检查落实情况。10添加文本与医生多沟通、交流导管标识要到位对同学
3、不能过度的信任，要正真做到放手不放眼11患者安全目标目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标二、提高用药安全目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标三、严格执行目标三、严格执行在特殊情况下医务在特殊情况下医务人员之间的有效沟人员之间的有效沟通的程序，做到正通的程序，做到正确执行医嘱确执行医嘱122009年患者安全目标目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标十、鼓励患者参与医疗安全目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标八、防范与减目标八、防范与减少患者压疮发生少患者压疮发生132015年7月10日患者病情恢复良好，顺利出院。14 谢 谢！15
