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1、妊娠和妊娠和产后甲状腺疾后甲状腺疾病病诊治指南治指南一、一、 妊娠期甲状腺相关指标正常值妊娠期甲状腺相关指标正常值二、二、 临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症三、三、 亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症四、四、 单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症五、五、 甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性六、六、 产后甲状腺炎产后甲状腺炎七、七、 妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症八、八、 碘缺乏碘缺乏九、九、 甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌十、十、 先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查十一、妊娠期甲状腺疾病筛查目目 录录1111个章节个章节666
2、6项问题条款项问题条款5656项推荐条款项推荐条款2 2推荐条款根据循证医学的强度分为推荐条款根据循证医学的强度分为5级级强度分级强度分级强度分级强度分级 推推推推 荐荐荐荐 强强强强 度度度度 涵涵涵涵 义义义义 A A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊 B B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利
3、大于弊 C C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等的结局，但是利弊接近均等的结局，但是利弊接近均等的结局，但是利弊接近均等 D D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 E E反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，反对推荐。缺
4、乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊无法确定对健康结局的利弊无法确定对健康结局的利弊无法确定对健康结局的利弊3 3推荐内容一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值1-1 1-1 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期地区需要建立妊娠期(T1(T1，T2T2、T3)T3)特异的血清甲特异的血清甲状腺功能指标参考值状腺功能指标参考值 A A1-21-2血清甲状腺功能指标参考值制定
5、方法采取美国血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院临床生化研究院(NACB)(NACB)推荐的方法。参考值范围推荐的方法。参考值范围是是2.52.5htht一一97.597.5thth A A二、临床甲状腺功能减退症二、临床甲状腺功能减退症( (甲减，甲减，clinical clinical hypothyroidism)hypothyroidism)2-l 2-l 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSHTSH妊妊娠期参考值上限娠期参考值上限(97.5(97.5thth) )，血清，血清F4F410 mlUTSH10 mlUL L，无论，无论FT
6、4FT4是否降低，是否降低，按照临床甲减处理按照临床甲减处理 B B2-32-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗风险，必须给予治疗 A A2-42-4血清血清TSHTSH治疗目标是：治疗目标是：TITI期期0.1-2.5mIU0.1-2.5mIUL L，T2T2期期0.2-3.0mlU0.2-3.0mlUL L，T3T3期期0.3-3.0 mIU0.3-3.0 mIUL L。一旦。一旦确定临床甲减确定临床甲减, ,立即开始治疗立即开始治疗, ,尽
7、早达到上述治疗目尽早达到上述治疗目标标 A A2-52-5妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素(LT4)(LT4)治疗。治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸不给予三碘甲状腺原氨酸(T3)(T3)或者干甲状腺片治或者干甲状腺片治疗疗 A A5 52-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到TSH妊娠期特异参考值的上限妊娠期特异参考值的上限(97.5(97.5htht) )，血清，血清FT4FT4在参在参考值范围之内考值范围之内(2.5(2.5thth-97.5-97.5thth。) A) A3-23-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠
8、结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(TPOAb)阴阴性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐也不予推荐LT4LT4治疗治疗 B B7 73-33-3对于对于TPOAbTPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予给予LT4LT4治疗治疗 B B3-43-4妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度及临床甲减相同。可以根据测频度及临床甲减
9、相同。可以根据TSHTSH升高程度，升高程度，给予不同剂量给予不同剂量LT4LT4治疗治疗 B B四、低甲状腺素血症四、低甲状腺素血症(hypothyraxinemia)(hypothyraxinemia)4-14-1血清血清FT4FT4水平低于妊娠期特异参考值的第水平低于妊娠期特异参考值的第1010个个(P10)(P10)或者第或者第5 5个百分位点个百分位点(P5)(P5)，血清，血清TSHTSH正常正常( (妊妊娠期特异参考值的娠期特异参考值的2.52.5thth-97.5-97.5thth). ).可以诊断为低甲状可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自腺素血症。单纯
10、性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症身抗体阴性的低甲状腺素血症8 84-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗 C五、甲状腺自身抗体阳性(positivethyroid autoantibodies)5-l 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性9 95-2甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26
11、-32周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围应该给予L-T4治疗 B5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗 I1010六、产后甲状腺炎(postpartumthyroiditisPPT)6-l PPT在产后1年内发病，持续6一12个月。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30-50发生PPT A6-2 PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。B受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症
12、状。B受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短 B11116-3 6-3 甲状腺毒症期之后，每甲状腺毒症期之后，每1-21-2个月复查一次血清个月复查一次血清TSHTSH目的是及时发现甲减期目的是及时发现甲减期 B B6-46-4甲减期给予甲减期给予L-T4L-T4治疗，每治疗，每4-84-8周复查一次血清周复查一次血清TSH BTSH B6-56-5甲减期持续治疗甲减期持续治疗6 61212个月后，个月后，L-T4L-T4开始逐渐开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少LT4LT4的剂的剂量量 C C6-6 206-6 20以上的以上的PPTPPT患者
13、发展为永久性甲减。需要患者发展为永久性甲减。需要在发病后在发病后8 8年内每年检查血清年内每年检查血清TSHTSH，早期发现永久，早期发现永久性甲减并给予治疗性甲减并给予治疗 A A6-7 6-7 使用使用LT4LT4不能预防不能预防TPOAbTPOAb阳性的妊娠妇女产后阳性的妊娠妇女产后发生发生PPT DPPT D1212七、妊娠期甲状腺毒症(thyrotoxicosis)7-1 Tl期血清TSH0.1mIUL，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗 A7-2血清TSH妊娠
14、特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲状腺功能亢进(甲亢)诊断可以成立 A13137-3 SGH7-3 SGH及胎盘分泌过量的及胎盘分泌过量的hCGhCG有关治疗以支持有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATDATD治疗治疗 A A7-47-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。考虑怀孕。131131碘治疗的甲亢患者至少需要碘治疗的甲亢患者至少需要6 6个月个月后怀孕后怀孕 A A7-57-5控制妊娠期甲亢，控制妊娠期甲亢，T1T1期优先选择丙基硫氧嘧啶期优先选择丙基
15、硫氧嘧啶(PTU)(PTU)，甲巯眯唑，甲巯眯唑(MMI)(MMI)为二线选择。为二线选择。T2 T3T2 T3期优期优先选择先选择MMI IMMI I7-67-6控制妊娠期甲亢，不推荐控制妊娠期甲亢，不推荐ATDATD及及LT4LT4联合用药。联合用药。因为这样会增加因为这样会增加ATDATD的治疗剂量导致胎儿出现的治疗剂量导致胎儿出现甲减甲减 D D14147-77-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4FT4。控制的目标是使血清控制的目标是使血清FT4FT4接近或者轻度高于参考值接近或者轻度高于参考值的上限的上限 B B7-87-8应用应用ATDAT
16、D治疗的妇女治疗的妇女FT4FT4和和TSHTSH应当每应当每2-62-6周周监测一次监测一次 B B7-97-9妊娠期间原则上不采取手术疔法治疗甲亢。如妊娠期间原则上不采取手术疔法治疗甲亢。如果确实需要甲状腺切除术选择的最佳时机是果确实需要甲状腺切除术选择的最佳时机是T2T2期的后半期期的后半期 A A7-107-10如果患如果患GravesGraves病甲亢，或者既往有病甲亢，或者既往有GravesGraves病病的病史，应当在妊娠的病史，应当在妊娠20202424周测定血清周测定血清TRAbTRAb。此。此时的时的TRAbTRAb滴度对评估妊娠结局有帮助滴度对评估妊娠结局有帮助 B B1
17、5157-11对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿应密切监测其甲状腺功能 I7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30 mg/d剂量是安全的，PTU作为二线药物，ATD应当在哺乳后服用 A1616八、碘缺乏八、碘缺乏(iodine deficiency)(iodine deficiency)8-l8-l根据世界卫生组织根据世界卫生组织(WHO)(WHO)的最新推荐标准，拟的最新推荐标准，拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250ug250ug的碘摄入量的碘摄入量 A
18、A8-28-2为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外每天需要额外补碘每天需要额外补碘150ug150ug。补碘形式以碘化钾。补碘形式以碘化钾为宜为宜( (或者含相同剂量碘化钾的复合维生素或者含相同剂量碘化钾的复合维生素) )。食。食物形式的补碘物形式的补碘( (例如海产品例如海产品) )都不能达到这个剂量都不能达到这个剂量要求要求 B B8-38-3妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于天摄碘大于5005001100ug1100ug有导致胎儿甲减的危险有导致胎儿甲减的危险 C C1717九、甲状腺结节
19、和甲状腺癌(thyroid nodules and thvmid carcinoma)9-1妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大。FNA可以推延至产后进行A9-2妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗 A9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌(DTC)的预后和未妊娠者相似。因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行 B18189-4对暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，监测肿瘤的增长速度。可以给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mlUL I9-5如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移推荐手术治疗B9-6 DTC的手术时机应当
20、选择在T2期。此时手术对母亲和胎儿风险减少 B19199-7 FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予LT4治疗 B9-8 DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH每4周一次，直至妊娠20周 B9-9 DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定 B2020十、先天性甲状腺功能减退症(congnital hypothyroidismCH)10-4新生儿先天性甲减筛查应当在出生后48h-7 d进行如果在4d内进行更好。足跟血TSH(滤纸干血斑标本)切点值是
21、10-20mIUL A10-2筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH9mIULFT40.6 ng/dl (7.7 pmoLL)作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果 A212110-3 CH的治疗应当在出生后2个月之内开始越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH妊娠期参考值上限。且FT410 mlUL，无论有无FT4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH10 mlUL这一标准。学术界尚未取得一致意见。3636推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限(97.5th)，血清FT410 mlUL，无论
22、FT4是否降低，按照临床甲减处理(推荐级别B)。3737问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害?美国妊娠期临床甲减的患病率是03-05；国内报告的患病率是10。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。3838Abalovieh等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60；Leung等报道其发生妊娠期高血压的风险增加22；Alien等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80。其他原因包括甲状腺手术和”碘治疗等。3939问题6：妊娠期临床甲减对胎儿
23、发育有哪些危害?我国陶芳标等报告：未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率显著增加(DR值分别为44.24、13.45、10.44、9.05)。当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。4040推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险。必须给予治疗（推荐级别A)。问题7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么?ATA提出，左旋甲状腺素(LT4)治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：Tl期0.12.5 mIUL，T2期0.23.0mIUL，T3期0.3-3.0 mIUL。4141
24、问题8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量妊娠期临床甲减首选LT4治疗。不建议使用三碘甲状腺原氨酸(T3)和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6-1.8ug/kg/d。妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4 ug/kg/d。L-t4,起始剂量50-100 ugd，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。4242合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。推荐2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5 mlUL，T2期0.2-3.0mIUL，T3期0.3-3.0mlUL。一旦
25、确定临床甲减，立即开始治疗。尽早达到上述治疗目标(推荐级别A)。推荐2-5：妊娠期临床甲减选择L-T4治疗。不给予T3或者干甲状腺片治疗(推荐级别A)。4343问题9：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕?临床甲减妇女计划怀孕，需要通过LT4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH0.1-2.5mlUL，更理想的目标是达到TSH0.1-1.5 mlUL。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实当TSH1.2mIUL时，仅有17孕妇在妊娠期间需要增加LT4的剂量。4444推荐2-6：已患临床甲减妇女计划妊娠。需要将血清
26、TSH控制在妊娠期特异参考值的上限(97.5th)，血清FT4在参考值范围之内(2.5th一97.5th)(推荐级别A)。5252问题问题1515：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害? ?妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。caseycasey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高妇的不良妊娠结局风险升高2 23 3倍。倍。BenhadiBenhadi等进等进行的病例对照研究分析了行的病例对照研究分析了2 4972 497名荷兰孕妇的流产名荷兰孕妇的流产
27、原因，发现高原因，发现高TSHTSH水平增加了流产的风险。水平增加了流产的风险。NegroNegro等进行的等进行的RCTRCT研究筛查了妊娠早期孕妇研究筛查了妊娠早期孕妇4 0004 000名，名，对对TPOAbTPOAb阳性和阳性和TSH2.5 mlUTSH2.5 mlUL L的孕妇给予的孕妇给予L-T4L-T4于预，结果证实于预，结果证实LT4LT4干预可以降低发生不良妊娠结干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。局的风险。5353Cleary-Goldman等对10 990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH 2.55.0mIUL之间的孕妇及TSH2.5mIUL的孕妇相比，前者流产的
28、发生风险显著增高。Ashoor等最近报告由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11-13周时及4 318名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。5454但是，Mannisto等分析了5 805名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果，发现对围产期死亡率没有影响。最近一项meta分析显示，3l项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险。5555问题16：亚临床甲减对胎儿神经智力发育有哪些危害?妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。一项大规模的病例对照研究结果表明，及甲状腺功能正常的孕
29、妇相比，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代智商评分降低7分，7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。中国医科大学课题组的一项回顾性研究获得了相同的结论。5656问题17：妊娠期亚临床甲减应该治疗吗?妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予LT4干预，会减少不良妊娠结局。另一项RCT研究表明对于36名甲状腺功能正常(定义TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50 ugd；TSH80 mIUL，L-T4的起始剂量75ug/d；TSH10 mIUL，L-T4的起始剂量100ugd。根据TSH的治疗目标调整LT4
30、的剂量。5858推荐推荐3-23-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于证医学的证据不足，对于TPOAbTPOAb阴性的亚临床甲阴性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐LT4LT4治疗治疗( (推荐级别推荐级别I)oI)o推荐推荐3-33-3：对于：对于TPOAbTPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女阳性的亚临床甲减妊娠妇女推荐给予推荐给予LT4LT4治疗治疗( (推荐级别推荐级别B)B)。推荐推荐3-43-
31、4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度及临床甲减相同。可以根据标和监测频度及临床甲减相同。可以根据TSHTSH升升高程度。给予不同剂量高程度。给予不同剂量LT4LT4治疗治疗( (推荐级别推荐级别B)B)。5959四、低甲状腺素血症问题18：如何诊断妊娠期低甲状腺素血症?低甲状腺素血症(hypothyroxinemia)是指孕妇血清TSH水平正常而FT4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清FT4参考值的第5或者第10个百分位点的切点值(表4)。6060试剂试剂试剂试剂公司公司公司公司T1T1
32、T2T2T3T3方方方方 法法法法5 5thth1010thth5 5thth1010thth5 5thth1010ththDPCDPC77 13.46 13.4614.3014.3011.6611.6612.2112.2110.4010.4011.1011.10化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分析法析法析法析法AbbottAbbott8812.9512.9513.1813.1810.4410.4411.0311.0310.3810.3810.9210.92化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分析法析法析法析法RocheRoche8813.7213.72
33、14.0714.0710.2510.2510.5410.549.579.579.999.99电化学发光免疫电化学发光免疫电化学发光免疫电化学发光免疫分析法分析法分析法分析法BayerBayer9912.1012.1012.712.710.8010.8011.7011.709.609.6010.3010.30化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分化学发光免疫分析法析法析法析法中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值（pmol/L）推荐条款推荐条款7.李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-6088. 罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待
34、发表9. Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 262-269 Page 156161推荐4-1：血清FT4。水平低于妊娠期特异参考值的第10个(Pl0)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)。可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症(isolated hypothyroidism)是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症(推荐级别B)。6262问题19：妊娠期单纯性低甲状腺素血症有什么不良影响?关于单纯性低甲状腺索血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。6363
35、问题20：妊娠期单纯性低甲状腺素血症应该接受治疗吗?目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCT的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。推荐4_2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足。所以不常规推荐LT4治疗(推荐级别C)。6464五、甲状腺自身抗体阳性五、甲状腺自身抗体阳性问题问题2121：单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功：单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害能可能出现哪些损害? ?GlinoerGlinoer等进行的一项前瞻性研究，对等进行的一项前瞻性研究，对8787例甲状腺例甲状腺功能正常、功能正常、TPOAbT
36、POAb阳性的妇女孕前及妊娠早期进阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估，发现有近行评估，发现有近2020妇女在妊娠时妇女在妊娠时TSH4mIUTSH4mIUL L；NegroNegro等进行的等进行的RCTRCT研究证实，在甲状腺功研究证实，在甲状腺功能正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，能正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSHTSH水平水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第1212周平均增周平均增高高1.7-3.5 mIU1.7-3.5 mIUL L，仅有，仅有1919妇女在分娩时妇女在分娩时TSHTSH水平正常。水平正常。6565这些研究证实：在妊娠期甲状腺激素需求增
37、加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说，抗体阳性患者在妊娠前3个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。6666问题22:对甲状腺自身抗体阳性(甲状腺功能正常)孕妇如何治疗和监测?应对甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇进行监测，每4-6周检查一次。如果发现TSH升高幅度超过了正常范围。应该及时给予治疗。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠2632周应至少检测一次。6767推荐5-l：甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供
38、的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性(推荐级别A)。6868推荐5-2：甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次。在妊娠26-32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围。应该给予LT4治疗(推荐级别B)。6969问题问题2323：甲状腺自身抗体阳性及流产之间有联系：甲状腺自身抗体阳性及流产之间有联系吗吗? ?StagnaroGreenStagnaroGreen研究组首次指出了流产和甲状腺研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的
39、关系。甲状腺自身抗体阳性的患自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的患者流产风险增加者流产风险增加l l倍。倍。GliuserGliuser研究组报道研究组报道TPOAbTPOAb阳阳性者流产风险增加性者流产风险增加3 3倍。倍。SezerSezer研究组发现甲状腺研究组发现甲状腺自身抗体阳性妇女的流产率没有增加。然而，他自身抗体阳性妇女的流产率没有增加。然而，他们发现及足月妊娠妇女相比，有较高滴度们发现及足月妊娠妇女相比，有较高滴度TgAbTgAb的的孕妇易发生流产。孕妇易发生流产。8 8项病例对照研究和项病例对照研究和1010项随访研项随访研究的究的rnetnrnetn分析获得了甲状腺自身
40、抗体和自然流产分析获得了甲状腺自身抗体和自然流产之间的关系之间的关系. .英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身英国伦敦女王玛丽大学对甲状腺自身抗体及流产关系的抗体及流产关系的3l3l项研究进行了系统回顾和分项研究进行了系统回顾和分析，析，2828项研究证实甲状腺抗体及流产显著相关。项研究证实甲状腺抗体及流产显著相关。抗体阳性组的流产发生率升高抗体阳性组的流产发生率升高3 3倍，补充倍，补充LT4LT4组流组流产的发生率减少产的发生率减少5252。7070问题24：甲状腺自身抗体阳性及反复性自然流产之间有联系吗?反复性自然流产(reeurren!spontaneous abortion，RSA)是指
41、自然流产连续发生3次或以上者。7171问题25：甲状腺自身抗体对人工辅助生殖的影响一些研究报告，甲状腺自身抗体阳性妇女接受辅助生殖技术治疗，其流产的风险显著增加；另一些研究没有得出相关性。对于4项研究的meta分析显示，甲状腺自身抗体阳性时流产风险增高。7272问题26：甲状腺自身抗体及早产之间的联系早产是指妊娠2837周之间出生者.Glinoer等b“的前瞻研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产率明显升高.7373问题27：L-T4干预甲状腺自身抗体对早产有治疗效果吗?目前仅有一项来自Negro的前瞻性干预试验，及甲状腺功能正常TPOAb阴性妇女相比，甲状腺功能正常TPOAb阳性妇女早产风险
42、增加.经LT4干后，早产发生率明显低于非干预组。推荐5-3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少。不推荐也不反对给予干预治疗(推荐级别I)。7474六、产后甲状腺炎问题28：产后甲状腺炎(PPT)的诊断PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后发病，整个病程持续6-12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。实验室检查TPOAb或(和)TgAb阳性。7575TT4、FT4先升高后降低，131碘摄取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要及产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒
43、症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，而Gmva病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进(甲亢)所致。Graves病甲亢病情较重，常伴有眼征。促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性。7676推荐6-1：PPT在产后1年内发病。持续612个月。典型病例临床经历3期。即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女30一50发生PPT(推荐级别A)。7777问题29：产后甲状腺炎的患病率PPT的患病率81.患有其他免疫性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT为25，慢性病毒性肝炎为25，系统性红斑狼疮为14。44PPT有Graves
44、病病史。70PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕，会增加患PPT的风险.7878问题30：产后甲状腺炎及产后抑郁症之间的联系很多研究评估了PPT及产后抑郁症的关系，得出结论不同。2个研究报告：在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺自身抗体及产后抑郁有明显的相关性。另一项研究则报告两者无相关性。一项前瞻性临床试验采用L-T及安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症结果显示没有差异。7979问题31：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗?产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，不主张给予抗甲状腺药物(AID)治疗。对有症状的妇女可选用B受体
45、阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药数月。8080推荐6-2：甲状腺毒症期不给予AID治疗。B受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。B受体阻断剂尽量使用最小剂量。疗程尽量缩短(推荐级别B)。8181问题32：产后甲状腺炎的甲减期如何治疗?产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗。随访频度：每4-8周一次。在治疗6-12个月后，可以尝试逐渐减小剂量。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小LT4的治疗剂量。推荐6-3：甲状腺毒症期之后每1-2个月复查一次血清TSH。目的是及时发现甲减期(推荐级别B)。8282推荐6-4：甲减期给予L-T4治疗。每4-8周复查一
46、次血清TSH(推荐级别B)。推荐6-5：甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳。暂不减少L-T4的剂量(推荐级别C)。8383问题33：如何估计产后甲状腺炎的预后?一年之内10一20甲状腺功能已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减。在5-8年期间约有50的妇女发展为永久性甲减。发生永久性甲减的危险因素包括：甲减程度TPOAb滴度，产妇年龄及流产史等。所以PFF患者在发病后8年内应当每年复查TSH，尽早发现甲减，尽早治疗。8484推荐6-6：20以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH。早期发现永久性甲减并给予治疗【推荐级别A)。推荐6-
47、7：使用L-T4不能预防TPOAb阳性孕妇产后发生PPT(推荐级别D)。8585七、妊娠期甲状腺毒症问题34：妊娠期甲状腺毒症的病因妊娠期甲状腺毒症患病率为l，其中临床甲亢占0.4。亚临床甲亢占0.6。分析病因，Graves病占85，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征(syndrome of gestationalhyperthyroidism，SGH)也称为一过性甲亢(transient hyperthyroidism)，占10；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5。8686推荐7-l：T1期血清TSH0.1 mIUL，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、T
48、T3、TRAb和TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做”131碘治疗(推荐级别A)。8787问题问题3535：妊娠甲亢综合征：妊娠甲亢综合征(SGH)(SGH)的诊断的诊断SGHSGH发生在妊娠前半期，呈一过性，及发生在妊娠前半期，呈一过性，及hCGhCG产生产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是是8-108-10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清血清FT4FT4和和TT4TT4升高，血清升高，血清TSHTSH降低或者不能测及，降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病及妊
49、娠剧吐相关，甲状腺自身抗体阴性。本病及妊娠剧吐相关，30306060妊娠剧吐者发生妊娠剧吐者发生SGHSGH。TanTan等报告等报告3939例妊例妊娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠8-98-9周周FT4FT4升高至升高至40 40 pmoLpmoLL L，妊娠，妊娠14141515周周FT4FT4恢复正常，妊娠恢复正常，妊娠1919周周TSHTSH仍处于被抑制状态。仍处于被抑制状态。SGHSGH需要及需要及GravesGraves病病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAbTRAb、TPOAbTPOAb等甲等甲状腺自身抗体阳性。状腺自身抗体阳性。8888推
50、荐7-2：血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲亢诊断可以成立(推荐级别A)。8989问题36：妊娠甲亢综合征的处理SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH及Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD(如丙基硫氧嘧啶)。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。9090推荐7-3：SGH及胎盘分泌过量的hCG有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗(推荐级别A）。9191问题问题3737：GravesGraves病
51、妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择如果如果GravesGraves病患者选择甲状腺手术切除或者病患者选择甲状腺手术切除或者131131碘碘治疗。有下述推荐要点：治疗。有下述推荐要点：(1)(1)患者患者TRAbTRAb高滴度，计高滴度，计划在划在2 2年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因为应用为应用131131碘治疗后，碘治疗后，TRAbTRAb保持高滴度持续数月保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量；之久，影响胎儿的质量；(2)131(2)131碘治疗前碘治疗前48h48h，需，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免要做妊娠试验，核实是否
52、怀孕，以避免131131碘对胎碘对胎儿的辐射作用；儿的辐射作用；(3)(3)甲状腺手术或者甲状腺手术或者131131碘治疗后碘治疗后6 6个月方可怀孕。这个阶段接受个月方可怀孕。这个阶段接受LT4LT4的替代治疗，使的替代治疗，使血清血清TSHTSH维持在维持在0.30.32.5mlU2.5mlUL L水平。水平。9292如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点：(1)甲巯咪唑(MMI)和PTU对母亲和胎儿都有风险；(2)MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。妊娠Tl期优先选用PTU，MMI为二线选择；(3)T1期过后，再改换为MMI，避免PTU的
53、肝脏毒性发生。9393妊娠期间甲状腺功能状态及妊娠结局直接相关。甲状腺毒症控制不良及流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。推荐7-4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕(推荐级别A)。9494问题问题3838：控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物：控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物? ?常用的常用的ATDATD有两种：有两种：MMIMMI和和PTUPTU。MMIMMI致胎儿发育致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“ “甲巯眯唑甲巯眯
54、唑相关的胚胎病相关的胚胎病” ”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠孕前和妊娠TlTl期优先选择期优先选择PTUPTU避免使用避免使用MMlMMl。但。但是最近美国是最近美国FDAFDA报告报告PTUPTU可能引起肝脏损害，甚至可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1T1期使用期使用PTUPTU，以减少造成肝脏损伤的几率。所以，除，以减少造成肝脏损伤的几率。所以，除TlTl期外，期外，优先选择优先选择MMI.MMI.9595PTU及MMI的等效剂量比是10:1到15:1(即PTUl00mg
55、=MMl7.5-l0mg)。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说，ATD起始剂量如下：MMl515 mgd，或者PTU50-300 mgd，每日分次服用。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能)。9696B肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔2030 mgd，每68 h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用B受体阻断剂长期治疗及宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。使用时应权衡利弊，且避免长期使用。B肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。9797推荐7-5：控制妊娠期
56、甲亢，Tl期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI(推荐级别I)。推荐7-6：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD及LT4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量导致胎儿出现甲减(推荐级别D)。9898问题39：妊娠期甲亢控制的目标ATD可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响。应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每46周监测一次。应该避免ATD的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。99
57、99不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高；但是T3型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠Tl期可能加重，此后逐渐改善。所以妊娠中后期可以减少ATD剂量，在妊娠T3期有2030患者可以停用ATD；但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后。100100推荐7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限(推荐级别B).推荐7-8：应用ATD治疗的妇女，FT4和偈TSH应当每26周监测一次(推荐级别B)。101
58、101问题40：妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢?妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：(I)对ATD过敏；(2)需要大剂量ATD才能控制甲亢；(3)患者不依从ATD治疗。如果确定手术，T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。推荐应用B受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100 mgd)行术前准备。102102推荐7-9：妊娠期问原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要。甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期(推荐级别A)。103103问题问题4141：孕妇：孕妇TRAbTRAb滴度测定的意义滴度测定的意义TRAbTRAb滴度是滴度是GravesGra
59、ves病活动的主要标志。病活动的主要标志。TRAbTRAb滴滴度升高提示可能发生下列情况：度升高提示可能发生下列情况：(1)(1)胎儿甲亢；胎儿甲亢；(2)(2)新生儿甲亢；新生儿甲亢；(3)(3)胎儿甲减；胎儿甲减；(4)(4)新生儿甲减；新生儿甲减；(5)(5)中枢性甲减。上述并发症的发生依赖下述因素：中枢性甲减。上述并发症的发生依赖下述因素：(1)(1)妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减；枢性甲减；(2)(2)过量过量ATDATD及胎儿及新生儿甲减有关；及胎儿及新生儿甲减有关；(3)(3)在妊娠在妊娠22-2622-26周时高滴度周时
60、高滴度TRAbTRAb是胎儿或新生儿是胎儿或新生儿甲亢的危险因素；甲亢的危险因素；(4)95(4)95活动性活动性GravesGraves甲亢的甲亢的TRAbTRAb滴度升高，并且在甲状腺切除手术后依然持滴度升高，并且在甲状腺切除手术后依然持续升高。续升高。104104妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证：(1)母亲有活动性甲亢；(2)放射性碘治疗病史；(3)曾有生产甲亢婴儿的病史；(4)曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢。在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1和5，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿新生儿甲亢的发病率及死亡率。1051
61、05妊娠24-28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访，最好及母婴治疗医师合作。所以有人推荐在妊娠24-28周时检测，因为抗体浓度一般在妊娠20周时开始降低。推荐7-10：如果患有Graves病甲亢。或者既往有Graves病病史，应当在妊娠20-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助(推荐级别B)。106106问题问题4242：胎儿和新生儿甲亢的诊断：胎儿和新生儿甲亢的诊断GravesGraves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为为l l。MitsudaMitsuda
62、报告报告230230例例GravesGraves病妊娠妇女，其病妊娠妇女，其中新生儿甲亢中新生儿甲亢( (包括亚临床甲亢包括亚临床甲亢) )发生率发生率5.65.6，新，新生儿一过性甲减占生儿一过性甲减占10.710.7。母体甲状腺刺激抗体。母体甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。主要发生于存在高滴度主要发生于存在高滴度TRAb(TRAb30TRAb(TRAb30或者或者TSAb300TSAb300) )的的GravesGraves病妇女。通常于病妇女。通常于T2T2期发病。期发病。先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢。新生儿体先有
63、胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢。新生儿体内的内的TSAbTSAb平均持续平均持续1 1个月，可以延至产后个月，可以延至产后4 4个月。个月。随着新生儿随着新生儿TSAbTSAb消失，甲亢缓解。消失，甲亢缓解。107107胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率170次/分，持续10分钟以上(胎儿心率的正常值是：妊娠2l-30周，心率140次min；妊娠3l-40周，心率135次min)。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法，不同胎龄的甲状腺体积已有报告。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓。108108新生儿甲亢的症状和体征通常在生后新生儿
64、甲亢的症状和体征通常在生后10 d10 d左右出左右出现，由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存现，由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能性甲状具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能性甲状腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发于于TSHTSH受体突变所致的新生儿甲亢家族史等，在受体突变所致的新生儿甲亢家族史等，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺
65、功能。出现明出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能。出现明显甲状腺毒症，血清显甲状腺毒症，血清FT3FT3、FT4FT4、TT3TT3和和TT4TT4水平增水平增高，高，TSHTSH降低即可诊断新生儿甲亢。降低即可诊断新生儿甲亢。109109新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他支持对症处理。由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常。推荐7-11：对存在高滴度TRAb的孕妇需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿。应密切监测其甲状腺功能（推荐级别I)。110110问题43：Graves甲亢哺乳期如何
66、治疗?哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20一30mgd，对于母婴都是安全的。ptu可以作为二线药物，300 mgd也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药。并且监测婴儿的甲状腺功能。推荐7-12：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mgd剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用(推荐级别A)。111111八、碘缺乏问题44：妊娠期和哺乳期碘营养的标准2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：(1)严重碘缺乏：尿碘500ugL。112112问题45：为什么妊娠和哺乳妇女要增加碘摄入量?因为妊娠期间甲状腺激素合
67、成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。孕前和孕期有充足碘摄人的妇女，可以保证甲状腺内充足的碘储备，能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加。但是，对于碘缺乏妇女、妊娠内环境改变，就会导致甲状腺激素的缺乏。113113问题46：如何确定妊娠期和哺乳期碘缺乏?单次尿碘不能反映孕妇个体的碘营养状态，因为受到尿量和妊娠期间尿碘排泄量波动的影响。24 h尿碘指标优于单次尿碘，但是取样困难，不易操作。孕妇居住在碘缺乏地区，是存在碘缺乏的主要依据之一。114114问题47：严重碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么?母亲严重碘缺乏可以导致母亲和胎儿甲状腺激素合成不足(低甲状腺
68、素血症)。低甲状腺素水平会刺激垂体TSH生成和分泌增加，刺激甲状腺生长，导致母亲和胎儿甲状腺肿。妊娠妇女的严重碘缺乏可以引起流产率增加，死产增加，以及出生后婴儿死亡率增加。115115正常水平的甲状腺激素对胎儿脑组织神经元迁移和髓鞘形成至关重要。甲状腺激素在整个妊娠期间都是必需的，尤其是妊娠初期第3-5个月。碘缺乏对母亲和胎儿甲状腺合成甲状腺激素都有影响。妊娠期间母亲和胎儿碘缺乏以及新生儿的碘缺乏对后代的认知功能都有不良影响。严重碘缺乏母亲出生的儿童可能表现为呆小症，以长期智力低下、聋哑症以及动作僵硬为特征。116116问题48：轻中度碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么?尿碘中位数为2050ug/
69、L被定义为妊娠中度碘缺乏。尿碘中位数为5l150ug/L被定义为妊娠轻度碘缺乏。轻中度碘缺乏妇女发生甲状腺肿的危险性增高。另外，轻中度碘缺乏可能降低甲状腺素合成，对后代的认知功能产生不良影响。轻中度碘缺乏及儿童注意力不集中以及多动症相关。117117问题49：对严重碘缺乏病补碘的治疗效果在碘严重缺乏地区，母亲在妊娠之前或妊娠初期补碘可以改善儿童的认知能力。呆小症和其他严重神经系统异常的发生率显著下降。碘严重缺乏地区母亲补碘也减少了胎儿死产率以及新生儿和婴儿死亡率。118118问题问题5050：对轻中度碘缺乏病补碘的治疗效果：对轻中度碘缺乏病补碘的治疗效果轻中度碘缺乏的妊娠妇女补碘有轻中度碘缺乏
70、的妊娠妇女补碘有8 8项临床试验项临床试验m“m“。其中其中2 2项研究了对后代智力发育的影响。对中度碘项研究了对后代智力发育的影响。对中度碘缺乏妊娠妇女补碘似乎减小了母亲和新生儿的甲缺乏妊娠妇女补碘似乎减小了母亲和新生儿的甲状腺体积，降低了血清甲状腺球蛋白水平，对母状腺体积，降低了血清甲状腺球蛋白水平，对母亲甲状腺功能的影响结果不一。一些研究显示补亲甲状腺功能的影响结果不一。一些研究显示补碘后有显著的碘后有显著的TSHTSH下降，下降，8 8项研究中项研究中4 4项研究获得项研究获得了相似的结果，有了相似的结果，有2 2项临床试验证实母亲项临床试验证实母亲TT4TT4或或FT4FT4的水平增
71、加。两项研究证实，轻中度碘缺乏地的水平增加。两项研究证实，轻中度碘缺乏地区母亲在妊娠早期接受补碘可以改善儿童的神经区母亲在妊娠早期接受补碘可以改善儿童的神经发育。目前尚无对哺乳期补碘效果的临床试验。发育。目前尚无对哺乳期补碘效果的临床试验。119119问题51：妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐是多少？WHO推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量都是250ugd。鉴于个体饮食碘摄人量难以准确评估，ATA常规推荐所有妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘150ug。补充剂型最好是碘化钾形式。推荐8-1：根据WHO最新推荐标准。拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250ug的碘摄入量(推荐级别A)。12
72、0120推荐8-2：为保证上述碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150ug。补碘形式以碘化钾为宜(或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。食物形式的补碘(例如海产品)都不能达列这个剂量要求(推荐级别B)。121121问题问题5252：妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是：妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是多少多少? ?WHOWHO对妊娠妇女碘过量的定义是尿碘对妊娠妇女碘过量的定义是尿碘500 ug500 ugL L。正常机体对急性碘过量摄入产生碘阻滞效应，即正常机体对急性碘过量摄入产生碘阻滞效应，即甲状腺激素合成、释放减少。碘过量持续存在时，甲状腺激素合成、释放减少。碘过量持续存在时，正
73、常机体产生碘脱逸反应，甲状腺激素的合成和正常机体产生碘脱逸反应，甲状腺激素的合成和分泌恢复。但是，已患自身免疫甲状腺炎等甲状分泌恢复。但是，已患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损，出现甲减。胎儿腺疾病患者的碘脱逸功能受损，出现甲减。胎儿甲状腺需要在妊娠甲状腺需要在妊娠3636周以后方能发育健全，所以周以后方能发育健全，所以碘过量容易引起胎儿甲减。碘过量主要来自含碘碘过量容易引起胎儿甲减。碘过量主要来自含碘药物，例如胺碘酮、含碘造影剂等。药物，例如胺碘酮、含碘造影剂等。122122推荐8-3：妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘500一1100ug有导致胎儿甲减的危险(推
74、荐级别C)。123123九、甲状腺结节和甲状腺癌问题53：妊娠期甲状腺结节的患病率目前有3项研究评估了孕妇甲状腺结节的患病率，以及妊娠对结节大小影响。这3项研究都是在轻度到中度碘缺乏地区进行的(比利时、中国、德国)。甲状腺结节的患病率在3-21之间不等，并随着妊娠次数的增加而增加。124124问题54：妊娠期甲状腺癌的患病率一项来自中国妊娠妇女的研究(n=212)发现，甲状腺结节发生率为153(34212)，而甲状腺癌发生率为0。美国加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析(n=4 846 505)。甲状腺癌在孕妇中的发病率为14.410万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理
75、类型。不同时间诊断为甲状腺癌的比例为：分娩前为3.310万，分娩时为0.310万。产后1年为10.810万。125125问题55：妊娠对甲状腺癌的预后有何影响?7项研究比较了对怀孕期间、产后1年和其他时间诊断为分化型甲状腺癌(DTC)妇女的预后。其中6项研究没有发现预后的差异。但是，2010年一项报告显示，怀孕期或产后1年诊断的DTC患者预后较差。雌激索受体a在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能及雌激素相关。需要指出的是上述研究都不是RCT研究，均为回顾性研究。所以循证医学的意义受到限制。126126问题56：妊娠期甲状腺癌的手术风险1986年至2008年间有9项研究评价了113名孕妇行甲状
76、腺癌切除术的负面影响。这些手术中大部分在妊娠期的第4-6个月实施。在这些研究中均没有母亲及胎儿并发症的报告。孕期甲状腺手术应在妊娠第4-6个月时实施，以降低母亲及胎儿并发症的发生。因为在妊娠期头3个月手术麻醉影响胎儿器官形成和引起自发性流产；在妊娠期7-9个月手术易发生早产。127127问题问题5757：妊娠期的：妊娠期的DTCDTC如何处理如何处理? ?20092009年出版的年出版的ATAATA指南建议妊娠早期发现的已被指南建议妊娠早期发现的已被细胞学证实乳头状甲状腺癌患者，应当接受超声细胞学证实乳头状甲状腺癌患者，应当接受超声监测；若在妊娠期的前监测；若在妊娠期的前2424周肿瘤增大明显
77、周肿瘤增大明显( (体积增体积增加加5050，直径增加，直径增加2020) )，应即行手术治疗。然而，应即行手术治疗。然而，若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠中后若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠中后期才诊断出肿瘤，手术应在分娩后实施。当患者期才诊断出肿瘤，手术应在分娩后实施。当患者合并其他严重疾病时，在妊娠期第合并其他严重疾病时，在妊娠期第4-64-6个月手术也个月手术也是可行的。已被是可行的。已被FNAFNA确诊的确诊的DTCDTC，若手术延期至产，若手术延期至产后，应即考虑给予甲状腺激素抑制疗法。后，应即考虑给予甲状腺激素抑制疗法。LT4LT4治疗治疗的目标应保持的目标应保持TS
78、HTSH在在0.11.5 mlU0.11.5 mlUL L之间。之间。128128推荐9-1：妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（ FNA)。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行(推荐级别A)。推荐9-2：妊娠期间禁忌甲状腺核紊扫描和治疗(推荐级别A ）。推荐9-3：因为妊娠期DTC的预后和未妊娠者相似。因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行(推荐级别B ）。129129推荐9-4：对暂不手术的DTC。每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。给予LT4抑制治疗。治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mIUL(推荐级别I).推荐9-5：如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大。或者
79、发生淋巴结转移。推荐手术治疗(推荐级别B )。推荐9-6：DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术母亲和胎儿风险减小(推荐级别B)。130130问题58：妊娠期可疑恶性的甲状腺结节如何处理?目前尚无这方面的前瞻性研究报道。孕期发现的可疑恶性的甲状腺结节。可以延期至产后行手术治疗，对其预后并无不利影响。及DTC不同的是，可疑恶性甲状腺结节的孕妇不提倡LT4抑制治疗。131131推荐9-7：FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移。不需要给予LT4治疗(推荐级别B)。132132问题59：妊娠期的良性甲状腺结节如何处理?已知妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，但是没有证
80、据表明LT4可以阻止甲状腺结节生长。因此，在孕期不建议补充L-T4治疗甲状腺结节。FNA证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者可以考虑手术治疗。在孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确定良恶性时并不需要手术治疗。在良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗。133133问题60：已经手术的甲状腺癌患者孕期TSH的控制目标是多少?如何给予LT4治疗?根据ATA、ETA关于DTC指南，在甲状腺癌未能完全控制的患者中血清TSH应保持低于0.1mlUL。在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中，TSH水平应当抑制在0.1-0.5 mIUL。在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状腺癌患者中，TS
81、H应保持在正常低值范围(0.3-1.5mIUL)。134134对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减。对于大部分手术治疗的甲状腺癌患者，L-T4剂量在妊娠期前3个月逐渐增加9，妊娠4-6个月增加21，妊娠7-9个月增加26，一旦证实怀孕应尽快检测甲状腺功能。每4周检测一次甲状腺功能，调整LT4的剂量。以上的检查应当在同一个实验室进行，以保证结果的准确性和可比性。135135推荐9-8：DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH。每4周一次。直至妊娠20周(推荐级别B)。136136问题61：曾经接受放射碘治疗甲状腺癌，对以后妊娠
82、有什么影响?目前尚未发现放射性碘消融治疗引起不育症、流产、死产、新生儿死亡、先天性畸形、早产、低出生体重、新生儿死亡等不良反应。接受放射性碘消融患者的流产风险增高可能是源于甲状腺激素的降低。因此，在放射性碘消融治疗后，给予LT4替代治疗，至少要保持6个月的甲状腺激素稳定状态再妊娠。137137推荐9-9：DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后此时LT4的替代剂量已经稳定(推荐级别B)。138138问题62：妊娠是否会增加DTC复发的风险?目前尚无妊娠增加DTC复发风险的证据。139139十、先天性甲状腺功能减退症问题63：新生儿先天性甲减
83、的病因和筛查先天性甲状腺功能减退症(congenital hypothyroidism，CH，简称先天性甲减)的患病率约为13 000-4 000。CH的病因包括甲状腺发育不全(占75)、甲状腺激素合成障碍(占10)、中枢性甲减(占5)、新生儿一过性甲减(占10)。国内自1981年开始进行新生儿CH的筛查，目前全国筛查覆盖率已经超过60，患病率约为12 050。140140国际上通常采用的筛查指标是足跟血TSH(滤纸干血斑标本)。足月新生儿采血时间为产后48h-4 d。如果在出生1-48h采取标本，可能会受到新生儿出生后TSH脉冲式分泌的影响，产生假阳性结果。中国卫生部新生儿疾病筛查技术规范(
84、2010年版)规定：足月新生儿出生72 h一7 d之内采取标本。早产儿可以延缓至出生后7 d采取标本。TSH浓度的阳性切点值根据实验室和试剂盒而定，一般10-20 mlUL为筛查阳性。141141问题问题6464：新生儿：新生儿cHcH的诊断的诊断如果足跟血如果足跟血TSHTSH筛查阳性需要立即召回患儿进筛查阳性需要立即召回患儿进行血清甲状腺功能指标检查行血清甲状腺功能指标检查( (采取静脉血标本采取静脉血标本) )。原发性甲减、原发性亚临床甲减、原发性甲减、原发性亚临床甲减、TBGTBG缺乏和中缺乏和中枢性甲减血清学诊断的参考标准见表枢性甲减血清学诊断的参考标准见表5 5。此标准依。此标准依
85、据出生据出生2 2周左右的新生儿参考值制定，临床医生判周左右的新生儿参考值制定，临床医生判断时应充分考虑到各年龄正常值范围和不同实验断时应充分考虑到各年龄正常值范围和不同实验室测定试剂及其方法的影响。已经确诊的室测定试剂及其方法的影响。已经确诊的CHCH病例病例统计，统计，9090CHCH患者的患者的TSH90 mlUTSH90 mlUL L，至少，至少30 30 mIUmIUL L；7575CHCH患者的患者的TT46.5ug/dl(84 TT46.5ug/dl(84 nmo/L)nmo/L)，FT410 pmo/L(0.78ng/dl)FT49 mlUTSH9 mlUL L；FT40.6
86、ng/dlFT49 mlUTSH9 mlUL L；FT4FT4正常正常(0.9-(0.9-2.3 ng2.3 ngdL)dL)TBGTBG缺乏缺乏TSHTSH正常正常(9mIU(9mIUL)L)；FT4FT4正常正常(0.9-2.3 (0.9-2.3 ng/dl)ng/dl)FT4FT4减低减低(5ug(45r13RUR45中枢性甲减中枢性甲减TSH9 mIUTSH9 mIUL L或者正常；或者正常；FT4FT4减低减低(0.6 ng(0.6 ngdl)dl)；TT4TT4减低减低(5 ug(9 mIUL。FT42岁在参考值的50的上限范围；(3)血清TSH:5.0 mIUL，最佳范围是0.5
87、-2.0 mIUL。LT4的起始剂量是10-15ug/kg/dl，每日一次服。各种病因的LT4推荐剂量：甲状腺发育缺如15ug/kg/d，异位甲状腺12ug/kg/d，甲状腺激素合成障碍10ug/kg/d。147147定期监测血清TSH、TT4：治疗前6个月每2-4周一次，6个月至l岁每12个月一次，6个月至3岁每3-4个月一次，3岁至生长期结束每6个月一次(表6)。LT4不要及其他食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁剂和钙剂都会影响药物的吸收。服药前最好空腹30一60 min。推荐10-3：CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH5 mlUL，TT4、FT4在参
88、考值的50上限水平(推荐级别A)。148148 表表6 6先天性甲减的处理先天性甲减的处理 首次病情检查首次病情检查 详细的病史和体格检查详细的病史和体格检查 转诊至儿科内分泌专家转诊至儿科内分泌专家 复查血清复查血清TSHTSH和血清和血清FT4FT4 甲状腺超声检查和甲状腺超声检查和( (或或) )甲状腺扫描甲状腺扫描 药物治疗药物治疗 L-T4L-T4：10-15ug/kg/d10-15ug/kg/d，每日一次，清晨空腹顿服，每日一次，清晨空腹顿服 监测病情监测病情 复查复查FT4FT4、TSHTSH 首次治疗首次治疗2 24 4周后开始周后开始 6 6个月龄内婴儿：每个月龄内婴儿：每l
89、-2l-2个月复查一次个月复查一次 6 6个月一个月一3 3周龄儿童：每周龄儿童：每3-43-4个月复查一次个月复查一次 3 3岁一生长发育停止：每岁一生长发育停止：每612612个月复查一次个月复查一次 治疗目标治疗目标 使使TSHTSH正常化，维持正常化，维持FT4FT4和和TT4TT4在参考值的上在参考值的上1 12 2范围范围 评估甲减是否是永久性评估甲减是否是永久性 如果初始甲状腺扫描提示甲状腺异位或缺如，则诊断为永久性甲减如果初始如果初始甲状腺扫描提示甲状腺异位或缺如，则诊断为永久性甲减如果初始TSH50mUTSH40 kg40 kgm2)m2)；(11)30(11)30岁以岁以上
90、妇女；上妇女；(12)(12)服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女；露的妇女；(13)(13)有流产、早产史；有流产、早产史；(14)(14)居住在已居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女。知的中重度碘缺乏地区妇女。151151推荐11.1：在高危妊娠人群中筛查有30-80的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊(推荐级别A)。推荐11.2：成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查(推荐级别B)。152152问题68：本指南对待筛查妊娠期甲状腺疾病的态度本指南支持在怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标.推荐11.3：根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查(推荐级别B)。153153谢谢！
