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1、低低钠血症的血症的诊断思路断思路广元市中医院 重症医学科定义血钠低于135mmol/L又称为低渗状态或低钠性低渗综合征是临床常见的电解质紊乱综合征内科常见疾病病因不同，处理不同影响病人预后：早发现和合理处理，预后好危害循环衰竭：血钠降低血低渗性精氨酸血管加压素(AVP)减少或停止肾脏产生稀释尿，排水能力增大有效血容量不足休克，循环衰竭低钠血症性脑病：血钠降低细胞内外渗透压梯差细胞外液进入细胞脑细胞肿胀神经系统损伤，甚至死亡肾功能衰竭：血液循环量不足肾血流量减少肾小球滤过率降低氮质血症，尿毒症抗利尿激素抗利尿激素（ADH），又称精氨酸血管加压素（AVP），血管升压素等，是一种多肽激素，在人体中的
2、主要作用是控制尿排除的水量。抗利尿激素主要是在下丘脑的视上核和视丘旁核合成，经由神经轴突输送至脑下垂体后叶储存，在适当的生理状况下可由脑下垂体后叶释放抗利尿激素至血液中。ADH作用机制肾脏抗利尿激素作用在远曲小管和集合管细胞膜上的V2受体（AVPR2），使信号转导蛋白（Gs蛋白）与腺苷酸环化酶耦联，导致细胞内的cAMP增加，从而激活蛋白激酶A。蛋白激酶Ac活化水通道蛋白2，使其附着在顶膜上，形成水通道，增加水的再吸收。因为水的再吸收增加，使体内血液含量上升，从而导致血压上升，并促使血液渗透压降低。ADH作用机制心血管血管加压素作用在周边血管表皮细胞上V1a受体（AVPR1a），活化Gs蛋白，引
3、起一连串第二信使作用（磷脂肌醇与钙离子），导致细胞内钙离子浓度增加，使平滑肌产生收缩，因而增加血压。分类：根据严重程度轻度：血钠低于130mmol/L中度：血钠低于1320mmol/L重度：血钠低于110mmol/L分类：根据病因失钠性低钠血症稀释性低钠血症假性低钠血症脑性盐耗损综合征特发性低钠血症失钠性低钠血症特点：低渗性脱水机体总钠量减少总水量减少常见于进食不足或摄钠不足胃肠道消化液丧失：腹泻、呕吐、造瘘、胃肠减压皮肤水盐丢失：大量出汗、烧伤体腔转移丢失：肠梗阻、腹膜炎、烧伤皮肤下层积蓄肾性失钠慢性肾病、失盐性肾病、肾上腺皮质功能减退糖尿病酮症酸中毒、利尿剂腹水引流：反复腹穿、放腹水过多过
4、快稀释性低钠血症（水过多）特点：体内水分潴留，总水量过多总钠量不变或轻度升高尿钠常20mmol/L往往伴低血钾、低蛋白血症、血细胞比容降低常见于：精神性多饮精氨酸血管加压素(AVP)代谢性分泌增多：充血性心力衰竭、肝功能衰竭、慢性肾衰、肾病综合征AVP分泌异常综合征应激反应、手术、粘液性水肿高血糖或使用甘露醇：脱水细胞外液渗透压细胞内液外移血钠被稀释医源性：AVP使用不当假性低钠血症特点：血浆中一些固体物质增加，单位体积中水的含量减少，钠溶于水而浓度降低固体物质被清除后血钠恢复正常发病缓慢，血钠降低程度轻血渗透压正常常见于：高脂蛋白血症、高球蛋白血症渗透活性物质增多：葡萄糖、甘露醇、甘油脑性盐
5、耗损综合征脑功能失常使肾脏不能保留钠盐，尿中大量丢失，细胞外液随之丢失，致低钠血症和血容量不足特点：血钠、氯、钾均降低，而尿中含量增高常见于下丘脑或脑干损伤脑部手术后特发性低钠血症（消耗性）特点：血钠降低不明显，很少低于125mmol/L无细胞外液丢失证据尿浓缩稀释功能正常钠负荷试验及限钠后尿量无明显异常限制水摄入，不能纠正低钠血症常见于：肺结核、癌症、晚期肝硬化、营养不良、老年体弱者机理不明细胞内蛋白分解消耗，细胞内渗透压，水由细胞内移向细胞外下丘脑的渗透压感受器细胞重新调整，降低了渗透压水平肝硬化伴低钠血症原因：抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）、医源性钠丢失、低蛋白血症、大量腹水对钠
6、的堆积低钠程度与病人预后有关低钠血症症状会被原发病掩盖（低渗性脑病与肝性脑病鉴别）治疗：限水、利尿、补钠、人工肾腹水超滤浓缩回输、原发病治疗心功能不全伴低钠血症稀释性低钠血症原发病治疗单用速尿或3%NaCl效果不好，建议何用不同浓度NaCl或KCl 20-50ml保留灌肠，每日2-4次肺心病伴低钠血症肺心病的严重程度并发症，治疗不及时后果严重注意与肺性脑病鉴别重度低钠血症：表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷（低渗性脑病）肺性脑病：明显呼吸困难、发绀、球结膜水肿、PaCO2防治要点“入院常规查血钠、补充电解质、合并心功能不全者限水补钠、合理使用利尿剂、改善心肺功能鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症常见并发症，
7、发生率2%-50%严重者可导致病人死亡可在术后24h或5-9天后出现血钠下降快，病情复杂，容易恶化发生与肿瘤大小、部位、病理类型有关，与年龄、是否用利尿剂无关病因多种鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症禁食，过度利尿剂使用过多外源性ADH，且大量喝水，补充非含钠液过多尿崩症抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）脑性盐耗损综合征（CSWS）鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症尿崩症尿崩症 尿崩症尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、
8、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征 定 义渗透压感受器渗透压感受器口渴口渴视上核视上核室旁核室旁核渗透压渗透压ADH分泌示意图 ADH的分泌与作用：合成部位：下丘脑视上核(AVP)、 室旁核(OXT)属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑(视上核)垂体神经束，传导神经冲动ADH的作用与机制：AVP属蛋白质激素，通过cAMP系统起作用 ADH分泌示意图下丘脑下丘脑视上核、室旁核视上核、室旁核垂体前叶垂体前叶垂体后叶垂体后叶AVP 视上垂体前叶脑神经元视上垂体前叶脑神经元 AVP1)渗透压调节： 下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器 血浆渗透压正常：280310mOsm/(kg
9、H2O)， 血渗压在280284mOsm/kgH2O时，AVP分泌2)血容量及血压调节： 左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有压力感受器ADH释放的控制调节 3)神经调节： 组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放 从卧位变为立位，AVP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系血浆渗透压血浆渗透压口渴口渴渗透压阈值渗透压阈值尿渗透压尿渗透压一、继发性尿崩症 任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽
10、管瘤、松果体瘤)转移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10% 病因与发病机制 二、 特发性尿崩症 约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体 三、 遗传性尿崩症 家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素)蛋白质二级结构破坏 四、 按照发病机制分类: 1 中枢性尿崩症由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏 2 肾性尿崩症家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍 3 妊娠期尿崩症具中枢性和
11、肾性尿崩症特点 常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVP酶增高, 与AVP降解增加有关 血渗压:280310mOsm/kgH2O(平均300)24h尿渗压：40400mOsm/kgH2O禁饮后达6001000mOsm/kgH2O(平均800)24h尿量 10002000ml昼尿：夜尿 = 34:112h夜尿750mlSG:1.020以上或SG最高最低0.009血浆AVP: 2.37.4pmol/L禁水后明显上升 正常人血、尿渗透压及尿量的变化 1.可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1)多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确尿量 4L/d (可达18L/d)，偶有40L/d者饮水和排水大
12、致相等，体力下降智力接近正常2.伴随病症状(原发病症状)肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状中枢性尿崩症临床表现 正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩,维持血渗压无明显变化,尿渗800mOsm/kgH2O;尿崩症的表现相反1.1.禁水试验禁水试验实验室检查禁水方法禁水时间812h不等，视每日尿量多少而定试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压禁水后每2h排尿一次,测尿比重或尿渗压禁水后每1h测体重,BP有条件时,试验前及结束时可测血渗压1) 体重减少3%5%2) BP下降20mmHg以上 3) 体位性低血压4) 连续2次尿渗压上升 1.020n 血渗压无明显变
13、化n 尿渗压 800mOsm/kgH2O结果判断尿崩症患者禁水后尿量不减少, 尿比重 1.010血渗压升高尿渗压变化不大; 尿渗压 1.015，但是 1.020n 尿渗压 血渗压图示图示: :禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症DI = diabetes insipidus(尿崩症尿崩症) ) 部分性部分性正常人正常人 精神性多饮精神性多饮完全性中枢性完全性中枢性 肾性尿崩症肾性尿崩症加压素试验加压素试验方法: 在禁水试验的基础上，出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果： 正常人尿
14、渗压变化不大 精神性多饮者与正常相似尿崩症尿渗压上升9%以上2.2.禁水禁水- -加压素试验加压素试验1) 尿量 410L/d2) SG: 1.0051.0033) 尿渗透压血渗透压 (尿渗压:150mmol/L)5) 血浆AVP下降6) 禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7) ADH(抗利尿激素)可明显改善症状尿崩症诊断标准1. 精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常 2. 肾性尿崩症: 家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高3. 慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻尿崩症鉴别
15、诊断 病因: 脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑 1 . 暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复 2 .持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症 3. 三相性尿崩症(垂体损伤)： 急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因 为神经原性休克(AVP不释放) 中间期：尿量减少，尿渗压上升，约57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤创伤性尿崩症的临床特点鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症尿崩症报道：1571例鞍区手术，487急性低渗性多尿，37例尿崩症低钠血症原因（机制）：三相反应术后早期ADH释放，尿钠排出及补充不足低血钠内分泌组织破坏、ADH、稀释性低钠血症垂体柄以
16、上损坏迁延性尿崩症鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症尿崩症治疗：补充垂体后叶素注意过量鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH） 正常ADH分泌受下丘脑渗透压感受器调节发病机制原发病引起下脑ADH过度分泌：肿瘤、炎症、感染中枢神经系统功能失调，脑干对ADH分泌细胞抑制作用减弱，ADH分泌增加渗透压感受器阈值下降常见原因：颅内损伤、炎症、出血、肿瘤、药物抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）是指由于多种原因引起的内源性抗利尿激素（ADH），即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导
17、致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。抗利尿激素分泌失调综合征病因和发病机制1、异源ADH分泌：下列病变组织实质细胞可以分泌ADH及其运载蛋白神经垂体素I：（1）恶性肿瘤：最多见者为肺燕麦细胞痛，约 80%SIADH 患者是由此所引起。约半数以上燕麦细胞癌患者的血浆 AVP 增高，水排地有障 碍，但不一定都有低钠血症，是否出现 SIADH 取决于水负荷的程度。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、网状细胞肉瘤、胸腺癌、十二指肠癌、膀胱癌、前列腺癌。（2）肺部感染性疾病：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺曲菌病有时也可引起 SIADH ，可能由于肺组织合成与释放 AVP。另外，
18、感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质，具有 AVP 同样生物特性。抗利尿激素分泌失调综合征病因和发病机制2、药物或疾病导致ADH释放过多：（1）中枢神经系统疾病：脑外伤、硬膜下血肿形成、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑脓肿、脑萎缩、脑部急性感染、结核性或其它脑膜炎，可影响下丘脑 - 神经垂体功能，促使 AVP 释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起 SIADH . （2）促进ADH释放或增强其作用的药物：氯磺丙脲、氯贝丁酯、三环类抗抑郁剂（如酰胺咪嗪）、全身麻醉药、巴比妥类等药物可刺激ADH释放，氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪类利尿剂因其排钠利尿且造成GFR下降，且同时触发A
19、DH分泌，远曲小管对水分再吸收增加，自由水清除率明显下降。抗癌药物如长春新碱、环磷酰胺也可刺激ADH释放。3、其他：因左心房压力的骤减刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，见于二尖瓣狭窄分离术后，亦可见于肾上腺皮质功能减退、粘液水肿以及垂体前叶功能减退等内分泌疾病（由于低血容量或肾脏排自由水受损）；少数病人其SIADH不能与上述病因联系起来，可能肾小管对ADH的敏感性有所变化抗利尿激素分泌失调综合征病理生理由于AVP释放过多， 且不受正常调节机制所控制 ， 肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血
20、清钠浓度与渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，当影响脑细胞功能时，可出现神经系统症状。本综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，使尿钠排出增加，水分不致在体内潴留过多。加之容量扩张导致心钠肽释放增加，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。由于 AVP 的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿渗透压仍高 于血浆渗透压。血浆AVP增高对SIADH的诊断有重要意义，在正常情况下，当细胞外液处于低渗状态， AVP 的释放被抑制，
21、血浆AVP常明显降低或不能测得；但在SIADH患者，血浆AVP常不适当地增高。抗利尿激素分泌失调综合征鉴别1、肾失钠所致低钠血症：特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、 利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常升高。而 SIADH 患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。对可疑病例，可作诊断性治疗，将每日水摄入量限制为 0.6 0.8L ，如在 23 天内体重下降 2 3kg ，低钠血症与低渗血症被纠正，尿钠排出明显降低，对 SIADH 有诊断意义。如体重减轻而低钠血症未被纠正，尿钠排出仍多，则符合由于肾失钠所致低钠血
22、症。2、胃肠消化液丧失如腹泻、呕吐、及胃肠、胆道、膜腺造瘦或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症，常有原发疾病史，且尿钠常低于 30mmol/L .3、甲状腺功能减退症有时也可出现低钠血症，可能由于AVP释放过多或由于肾不能排出稀释尿所致。但甲状腺功能减退症严重者伴有粘液性水肿等表现，结合甲状腺功能检查不难珍断。4、顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等可出现稀释性低钠血症，但这些患者各有相应原发病的特征，且常伴明显水肿、腹水，尿钠常降低。5、精神性烦渴由于饮水过多，也可引起低钠血症与血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易与 SIADH 鉴别。鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症抗利尿激
23、素分泌失调综合征（SIADH）：诊断依据血钠30mmol/L，尿量减少或正常血浆渗透压血浆渗透压中心静脉压12cmH2O红细胞压积0.20鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）：治疗原则治疗原发病纠正低钠血症和水潴留严格控制水摄入量，1000ml/d速尿与高渗盐水应用抑制ADH分泌药物：锂、秋水仙碱、苯妥英钠、精氨酸垂体后叶素拮抗剂鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症脑性盐耗损综合征（CSWS）脑功能失常使肾脏不能保留钠盐，尿中大量丢失，细胞外液随之丢失，致低钠血症和血容量不足机制：不明下丘脑病变交感张力肾血流GFR增加和肾素分泌减少肾小管对钠重吸收减少利钠、利尿和血容
24、量下降利钠因子释放增加（心钠素、脑钠肽、C型利钠肽、血管利尿钠肽等）：尿排钠增多与血容量减少部分患者符合CSWS诊断标准但无脑部疾病（肾性盐耗综合征？）鞍区手术后发生率高（81%），应先考虑鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症脑性盐耗损综合征（CSWS）：诊断依据血钠30mmol/L，尿量增加且尿比重正常血浆渗透压血浆渗透压中心静脉压5cmH2O红细胞压积0.50血bun和蛋白水平增高限水治疗使病情加重，补充钠和血容量有效注意与抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）鉴别：体质量和中心静脉压CSWS与SIADH的鉴别鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症脑性盐耗损综合征（CSWS）：治疗原则充分补水补钠（生理盐水或高渗盐水）血容量不足时先补充血容量糖皮质激素：直接作用于肾小管促进钠重吸收鞍区肿瘤（垂体瘤）术后低钠血症诊断思路治疗及注意事项治疗及注意事项治疗及注意事项治疗及注意事项垂体后叶素致低钠血症的报道垂体后叶素致低钠血症的讨论
