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1、内科学循环系统常见疾病病理生理 2. 病理生理病理生理 从血流动力学角度， 血压主要决定了心输出量和体循环周围血管阻力，平均动脉血压(MRP) =心输出量(CO)x总外周血管阻力(PR)，随年龄增加常可呈现不同血流动力学特征: 1.对于年轻人而言，血流动力学主要改变为心输出量增加和主动脉硬化，体现了交感神经系统的过度激活，一般发生于男性。 2.对于中年(3050岁)而言，主要表现为舒张压增高，伴或不伴收缩压增高。单纯舒张期高血压常见于中年男性，伴随体重增加。血流动力学主要特点为周围血管阻力增加而心输出量并不增加。3. 对于老年而言，单纯收缩期高血压是最常见的类型。流行病学显示：人群收缩压随年龄
2、增长而增高，而舒张压增长至55岁后逐渐下降。脉压的增加提示中心动脉的硬化以及周围动脉回波速度的增快导致收缩压增加。单纯收缩期高血压常见于老年和妇女，也是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一。 心脏和血管心脏和血管 是高血压病理生理作用的主要靶器官，早期可无明显病理改变。长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。 而全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随的危险因家可促进动脉粥样硬化的形成及发展。目前认为血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。 长期压力负荷增高，儿茶酚胺与ATII等生长因子都可刺激心肌细
3、胞肥大和间质纤维化引起左心室肥厚和扩张，称为高高血压性心脏病血压性心脏病。左心室肥厚可以使冠状动脉血流储备下降，特别是在氧耗量增加时，导致心内膜下心肌缺血。高血压性心脏病常可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 1. 定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(coronary heart disease，CHD)，也称缺血性心脏病。 近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：慢性冠脉病，也称慢性心肌缺血综合征(CIS) ；急性冠状动脉综合征(ACS)。 前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠
4、心病等；后者包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，也有将冠心病猝死包括在内。二、冠心病二、冠心病 2. 病理生理病理生理 （1）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉(如主动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉催患最多)，而肺循环动脉极少受累。 正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成。动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化。 美国心脏病学学会根据其病变发展过程将其细分为：I型脂质点、II型脂质条纹、III型斑块前期、IV型粥样斑块、V型纤维粥样
5、斑块、VI复合病变6型 。 从临床的角度来看，动脉粥样硬化的斑块基本上可分为两类：一类是稳定型即纤维帽较厚而脂质池较小的斑块；而另一类是不稳定型(又称为易损型)斑块，其纤维帽较薄，脂质池较大易于破裂。 正是不稳定斑块的破裂导致了急性心血管事件的发生。其他导致斑块不稳定的因素包括血流动力学变化、应激、炎症反应等，其中炎症反应在斑块不稳定和斑块破裂中起着重要作用。 本病病理变化进展缓慢，除非有不稳定斑块破裂造成意外，明显的病变多见于壮年以后。现已有不少资料证明，动脉粥样硬化病变的进展并非不可逆。在人体经血管造影或腔内超声检查证实，控制和治疗各危险因素一段时间后，较早期的动脉粥样硬化病变可部分消退。
6、 （2）稳定性心绞痛）稳定性心绞痛 稳定型心绞痛患者的冠状动脉造影显示：有1、2 或 3支冠脉管腔直径减少70%的病变者分别各占25%左右，5%10%有左冠脉主干狭窄， 其余约15%患者无显著狭窄。后者提示患者的心肌血供和氧供不足， 可能是冠脉痉孪、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。 患者在心绞痛发作之前， 常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性减低。发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩和舒张
7、功能障碍的病理生理变化。左心室壁可呈收缩不协调或部分心室壁有收左心室壁可呈收缩不协调或部分心室壁有收缩减弱的现象。缩减弱的现象。lUA/NSTEMI: 不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并 发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚 急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发， 但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。 其中，NSTEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。 （3）急性冠脉综合征）急性冠脉综合征lSTEMI: 主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的 一些血流动力学变化，其严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。心脏收
8、缩力减弱、顺应性减低、心肌收缩不协调，左心室压力曲线最大上升速度(dp/dt)减低，左心室舒张末期压增高、舒张和收缩末期容量增多。射血分数减低，心搏量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血压下降。病情严重者，动脉血氧含显降低。 急性大面积心肌梗死者，可发生泵衰竭心源性休克或急性肺水肿。右心室梗死在MI患者中少见，其主要病理生理改变是急性右心衰竭的血流动力学变化，右心房压力增高，高于左心室舒张末期压，心排血量减低，血压下降。 1. 定义定义 心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和(或)功能异常，是一组重要的心血管疾病。瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则可防止血液反流。瓣膜狭窄，使心腔压力负荷增加；瓣
9、膜关闭不全，使心腔容量负荷增加。这些血流动力学改变可异致心房或心室结构改变及功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等临床表现。 随着生活及医疗条件的改善，风湿性心脏病的人群患病率正在降低，但我国瓣膜性心脏病仍以风湿性心脏病最为常见。另外，黏液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变所致的心脏瓣膜病日益增多。不同病因易累及的瓣膜也不一样，风湿性心脏病患者中二尖瓣最常受累；而老年退行性瓣膜病以主动脉瓣膜病变最为常见，其次是二尖瓣病变。三、瓣膜病三、瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄）二尖瓣狭窄 正常二尖瓣口面积约46cm2。瓣口面积减小至属轻度狭窄；1. 01. 5cm2属中度狭窄； 1. Ocm2属重度狭窄。正常在心
10、室舒张期，左心房、左心室之间出现压力阶差，即跨瓣压差，早期充盈后，左心房、左心室内压力趋于相等。二尖瓣狭窄时，左心室充盈受阻，压差持续整个心室舒张期，因而通过测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度。2. 病理生理病理生理 二尖瓣狭窄使左心房压升高，严重狭窄时左心房压需高达2025mmHg 才能使血流通过狭窄的瓣口，使左心室充盈并维持正常的心排出量。 左心房压力升高导致肺静脉和肺毛细血管压力升高， 继而分致肺毛细血管扩张和淤血，产生肺间质水肿。心率增快时(如房颤、妊娠、感染或贫血时)，心脏舒张期缩短，左心房压更高，进一步增加肺毛细血管压力。当超过4.0kPa(30mmHg )时致肺泡水肿，出现呼吸困难
11、、咳嗽、发组等临床表现。 肺静脉的压力增高导致肺动脉的压力被动升高，而长期肺动脉高压引起肺小动脉痉挛， 最终导致肺小动脉硬化，更加重肺动脉高压。 肺动脉高压增加右心室后负荷，引起右心室肥厚扩张，终致右心衰竭。 此时肺动脉压力有所降低，肺循环血液有所减少，肺淤血一定程度缓解。（2）二尖瓣关闭不全）二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全的主要病理生理变化是左心室每搏喷出的血流一部分反流人左心房使前向血流减少，同时使左心房负荷和左心室舒张期负荷增加，从而引起一系列血流动力学变化。 急性急性 急性二尖瓣关闭不全， 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，左心房容量负荷骤增，致使左心房压和肺
12、毛细血管楔压急剧升高，导致肺淤血及急性肺水肿的发生，且左心室总的心搏量来不及代偿，前向心搏量及心排血量明显减少。反流入左心房的血液与肺静脉至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心室，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿，其急性扩张能力有限，左心室舒张末压急剧上升。 慢性慢性 慢性二尖瓣关闭不全时左心室舒张期容量负荷增加，但通过Frank-Starling机制可使左心室每搏量增加，心搏量明显增加，射血分数维持在正常范围。因此，代偿早期左心室舒张末容量和压力可不增加，此时可无临床症状（即无症状期）。若不合并二尖瓣狭窄，舒张期左心房血液可迅速充盈左心室，左心房压力随之下降，心力衰竭、左心扩大发
13、生较晚，无症状期持续时间较长；如果同时合并二尖瓣狭窄，则心力衰竭、左心扩大发生较早，无症状期持续时间较短。 随着病程的延长，左心房接受左心室反流血液 ，持续严重的过度容最负荷终致左心房压和左心室舒张末压明显上升，内径扩大。当失代偿时，每搏量和射血分数下降。肺静脉和肺毛细血管楔压增高，继而发生肺淤血、左心衰竭。晚期出现肺动脉高压，导致右心室肥厚、右心衰竭，终致全心衰竭。 正常成人主动脉瓣口面积34cm2。主动脉瓣口面积减少至正常1/3前， 血流动力学改变不明显。当主动脉瓣口面积 1.0 cm2时，左心室和主动脉之间收缩期的压力阶差明显，致使左心室壁向心性肥厚。左心室游离壁和室间隔厚度增加，其顺应
14、性下降，左心室壁松弛速度减慢，使左心室舒张末压进行性升高；该压力通过二尖瓣传导至左心房，使左心房后负荷增加；长期左心房负荷增加，将导致肺静脉压、肺毛细血管楔压和肺动脉压等相继增加，临床上出现左心衰竭的症状。 另外，主动脉瓣口狭窄导致的左心室收缩压增高，引起左心室肥厚、左心室射血时间延长，使心肌耗氧量增加；主动脉瓣狭窄时常因主动脉根部舒张压降低、左心室舒张末压增高压迫心内膜下血管使冠状动脉灌注减少及脑供血不足。 上述机制，导致心肌缺血缺氧和心绞痛发作， 进一步损害左心功能，并可导致头晕、黑蒙及晕厥等脑缺血症状。（3）主动脉瓣狭窄）主动脉瓣狭窄 急性急性 舒张期主动脉血流反流入左心室，使左心室舒张
15、末压迅速升高。收缩期，左心室难以将左心房回血及主动脉反流血充分排空，前向搏出量下降；舒张期，因舒张压迅速上升，致使二尖瓣提前关闭，有助于防止左心房压过度升高，但左心房排空受限，左心房压力增高，引起肺淤血、肺水肿。 心率加快虽可代偿左心室前向排出量减少，使左心室收缩压及主动脉收缩压不至发生明显变化，但在急性主动脉瓣关闭不全的患者，血压常明显下降，甚至发生心源性休克。（4）主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全 慢性慢性 舒张期主动脉内血流大量反流入左心室， 使左心室舒张末容量增加。左心室对慢性容最负荷增加代偿反应为左心室肥厚扩张，舒张末压可维持正常，扩张在Frank-Starling曲线上升段，可以
16、增强心肌收缩力。 另外，由于血液反流，主动脉内压力下降，更有利于维持左心室泵血功能。由于左心室舒张末压不增加，左心房和肺静脉压也保持正常，故可多年不发生肺循环障碍。随病情进展，反流量增多，左心室进一步扩张，左心室舒张末容积和压力显著增加，最终导致心肌收缩力减弱，心搏出最减少，左心室功能降低，最后可发展至左心功能不全。 左心室心肌肥厚使心肌耗氧量增加，同时主动脉反流致舒张压降低使冠状动脉灌流减少，引起心肌缺血，也加速心功能恶化。 1. 定义定义 心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因(遗传性病因较多见)引起的心肌病变导致心肌机械和(或)心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。该病可局限于心脏本身，
17、亦可为系统性疾病的部分表现，最终可导致心脏性死亡或进行性心力衰竭。由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病范畴，如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、先天性心脏病、冠心病等所致的心肌病变。 目前心肌病的分类：遗传性心肌病：肥厚型心肌病 、右心室发育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原贮积症、先天性传导阻滞、线粒体肌病、离子通道病(包括长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感室速等)；混合性心肌病:扩张型心肌病、限制型心肌病； 获得性心肌病：感染性心肌病、心动过速心肌病、心脏气球样变、围生期心肌病。四、心肌病四、心肌病 （1）扩张型心肌病）扩张型心肌病 以心腔扩大为主，肉眼可
18、见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。 病变的心肌收缩力减弱将触发神经体液机制，产生水钠储留、加快心率、收缩血管以维持有效循环。但是这一代偿机制将使病变的心肌雪上加霜，造成更多心肌损害，最终进入失代偿。2. 病理生理病理生理（2）肥厚型心肌病）肥厚型心肌病 在梗阻性HCM患者，左心室收缩时快速血流通过狭窄的流出道产生负压，引起二尖瓣前叶前向运动，加重梗阻。此作用在收缩中、后期较明显。有些患者静息时梗阻不明显，运动后变为明显。静息或运动负荷超声显示左心室流出道压力阶差30mmHg者
19、，属梗阻性HCM，约占70%。 HCM患者胸闷气短等症状的出现与左心室流出道梗阻、左心室舒张功能下降、 小血管病变造成心肌缺血等因素有关。 大体解剖主要为：心室肥厚，尤其是室间隔肥厚，部分患者的肥厚部位不典型，可以是左心室靠近心尖部位。组织学改变有3大特点：心肌细胞排列紊乱、小血管病变、瘢痕形成。 限制型心肌病(RCM)，是以心室壁僵硬增加、舒张功能降低、 充盈受限而产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病。患者心房明显扩张，但早期左心室不扩张，收缩功能多正常，室壁不增厚或仅轻度增厚。随着病情进展，左心室收缩功能受损加重，心腔可以扩张。 主要的病理改变为心肌纤维化、 炎性细胞浸润和心内膜面瘢痕形成。这些病理改变使心室壁僵硬、充盈受限，心室舒张功能减低，心房后负荷增加使心房逐渐增大，静脉回流受阻，静脉压升高。（3）限制型心肌病）限制型心肌病 1. 定义定义 心包，为双层囊袋结构。脏层心包为浆膜，与纤维壁层之间形成的心包腔内有1550ml浆膜液起润滑作用。 心包对心脏解剖位置起固定作用、 能防止由于心脏收缩对周围血管的冲击。心包也能防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。 心包对肺部和胸腔感染的扩散起到阻止作用，但心包先天缺如或手术切除通常并不会产生临床严重后果。五、心包疾病五、心包疾病
