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1、中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU病例讨论重症胰腺炎的腹膜透析治疗与抗生素应用东莞东华医院ICU2014-06中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU女性，29岁，因为“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于2014-02-12入院。查体：T36R26次/分P134次/分BP138/95mmhg意识模糊，嗜睡状，呼叫可以答应。腹部膨隆，中上腹部明显压痛，反跳痛。外院上腹CT显示急性胰腺炎改变，胸腔积液，腹腔积液，双肾结石入院：1急性重症胰腺炎2多器官功能衰竭3糖尿病中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-12呼吸急促，50次/分，烦躁不安，镇静镇痛后舌后坠明
2、显，予以气管插管，机械通气，参数不高，血氧饱和度在正常范围，行床边局麻下腹腔置管，腹膜透析术，见大量血性腹水引流出。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU用药：泮托拉唑40mgq12h生长抑素250ug/h泵入1.5%腹膜透析液1000mlq2h每次留腹1小时(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星0.4qd，乌司他丁20万q8h人血白蛋白10gqd胰岛素120u/24h血浆400ml呼吸机PSIMV模式PS18cmPEEP5cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧饱和度100%甘油果糖250mlq12h中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-17我院CT检查中山大
3、学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-12入院时检查结果中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-13-02-15红细胞4u血浆600ml呼吸机PSIMV模式PS13cmPEEP7cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧饱和度98%中山大
4、学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-15检查结果中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-16病人高热，呼吸机参数升高，呼吸机PSIMV模式PS18cmPEEP10cmFiO2%80%Vt400ml，末梢血氧饱和度93-95%输血浆600ml1.5%腹透液2000mlq6h2.5%腹透液2000mlq6h（16000ml/天，8袋，提高浓度，增加超滤效果）泰能0.25q6h（根据残余肾功能和腹透计算剂量）中山大学附属东华医院中山
5、大学附属东华医院 ICU02-16检查结果中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-16检查结果中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-17检查结果中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-17检查结果中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-19停机拔管，每天胰岛素用量40u左右，每天白蛋白10g肌酐154umol/l,尿量明显增加，调整腹膜透析为常规剂量1.5%腹膜透析液1000mlq3h，留腹1小时，4袋/天泰能才使用3天，调整泰能用量：泰能0.5q6h中山大学附属东华医院中山大学附属东华医
6、院 ICU02-19中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-21转普通病房1.5%腹透液2000mlq6h02-22停用腹膜透析冲洗。02-25拔除引流管停用泰能泰能共使用10天。0.25q6h三天，0.5q6h七天。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU02-27CT检查中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU03-03进食03-05出院住院21天费用96000医保700
7、00腹膜透析10天。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU国内外关于重症胰腺炎血液净化以及外科手术干预时机的观点中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU有条件的医院，可加用血液净化（）方法，稳定内环境，减轻急性肺、肾等器官功能的负荷，并可以吸附部分炎症介质，有利于减少炎症介质反应。临床合并感染的手术治疗：“进阶式”治疗是近年普遍采用的治疗策略。第一步，外科引流，减压或缓解腹腔感染；第二步，清创手术，清除坏死组织。两步骤均应遵循微创、有效的原则.经皮穿刺置管引流可作为首选引流方式。适应证：早期腹腔积液渐进性增多，压迫周围器官；有明显症状的急性胰周积液；包裹性积液有感染证据；可疑
8、胰腺感染性坏死、胰周脓肿；全身状况差、手术风险大和高龄等原因不适合外科手术。部分患者充分引流后可避免手术。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU国内外重症医学对于腹膜透析的认识腹膜透析的应用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不仅有良好的渗透和扩散作用，还有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面积为2-3平方米，较双侧肾脏的肾小球滤过总面积（约1.5平方）和一般的血液透析膜面积（0.8-1平方）为大。腹膜透析仍然是治疗急性肾衰竭，帮助患者渡过危险期的一种有效治疗方法。对于重症急性肾衰竭患者，连续性肾脏替代治疗可能优于腹膜透析。腹膜透析（PD）原理是把腹膜当作天然的半透膜，通过
9、弥散清除溶质，外科危重患者因为大多数人没有足够的腹膜面积进行物质交换，腹胀，导管渗漏，感染等，PD应用很受限。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU腹膜透析治疗重症胰腺炎的特点清除炎症因子更有效？腹腔内，腹腔压力，弥散对流,分泌。有利于保护残余肾功能和急性肾衰的恢复？安全，快速，简单，经济？并发症少，无需抗凝有利于简化抗生素剂量的调节。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU清除能力的比较HVHF较标准肾脏剂量的连续性静脉一静脉血液滤过可更好地增加对炎性介质的清除作用，但炎性介质的清除除了受其自身理化性质的影响外，还与治疗方式、血滤滤柱的筛选系数、跨膜压、膜的吸附能力、患者的
10、血流动力学等诸多因素有关；同时，日前对全部细胞因子介质谱还不清楚。因此，不管是HVHF还是连续性静脉一静脉血液滤过，其清除炎性介质的机制尚不完全明了，有待进一步研究。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500500050000中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICULPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800TCC1000缓激肽1060B内非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000类脂A相关片断20
11、00-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片断小于5000炎症介质和外毒素的分子量中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU腹膜透析中溶质的转运：在腹透时，溶质的运动是通过复杂的生物组织层进行的。和肾小球基底膜有许多类似之处，此点优于血透。由于受各种内、外因素影响，其清除能力是不断变化的。腹膜透析系统由三部分组成：腹膜的血管网、腹膜、注入腹腔内的透析液。三通道模式:超小通道：溶质不能通过小通道：小分子，中分子物质通道，弥散对流大通道：大分子溶质，对流小分子毒素300KD肌酐，尿素氮，离子中分子毒素300-12000D,常以测定VitB
12、12,B2微球蛋白为标准，腹透可以有效清除，其效果较一般血液透析模式强，大分子毒素：可能是一些细胞因子，神经毒素，蛋白修饰产物，异常蛋白产物（如蛋白羟基化，糖基化产物），对于高通量透析，高效透析，血滤以及血液灌流等血透新技术并无优势。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU腹膜透析：小分子物质，水清除较差？分泌：腹膜血管网，淋巴系统吞噬细胞，间皮细胞，淋巴细胞分泌的细胞因子腹膜炎症：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脱水超滤能力下降。腹膜透析可以造成蛋白质，维生素，微量元素的丢失。一般CAPD患者无尿毒症状，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮维持在28umol/l,肌酐维持在800umo
13、l/L为宜。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU在腹膜透析标准操作规程（陈香美）（p13-14）中，关于适应症是这么写的：慢性肾衰竭；急性肾衰竭；中毒性疾病；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性脑病或高胆红素血症等肝病的辅助治疗、经腹腔给药和营养支持。在腹膜透析（刘伏友、彭佑铭，第二版）（p120-126）中例举了这样几种适应症：慢性肾衰竭；急性肾损伤；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；难治性充血性心衰；先天性代谢性疾病；急性胰腺炎；银屑病；低温和高温；精神分裂症；HIV患者的PD；经腹腔营养治疗；经腹腔血液氧合及CO2清除。在现代腹膜透析治疗学（袁伟杰、刘军）（p150-153）中适应
14、症是这样的：慢性肾衰竭；急性肾衰竭；中毒；慢性肝脏疾病；急性肝衰竭；充血性心力衰竭；先天性代谢疾病；急性胰腺炎；牛皮癣；低温和高温；多发性骨髓瘤；精神分裂症；腹膜透析与妊娠；HIV与PD；经腹腔营养治疗；经腹腔血液氧合及CO2清除。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU主要通过持续灌洗清除腹腔内坏死组织、胰酶和炎症介质，还可通过弥散，对流，分泌原理清除循环中的中大分子包括胰酶和各种炎症介质，同时可降低腹内压，减轻腹胀，有效缓解胃肠功能障碍，防止腹腔间隔室综合征的发生。国内有许多文献报道治疗有肯定的疗效。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU和均能有效清除患者体内各种炎症介质
15、，稳定内环境，均是治疗的有效方法。但方法简单、经济，能较快有效清除患者腹腔内和循环中各种炎症介质，稳定内环境，迅速控制病情，此法符合我国国情，在任何医疗单位均可开展，值得深入研究。由于国内外应用和治疗均为单中心、小样本研究，两种血液净化方式治疗确切疗效尚需大样本多中心随机双盲对照研究进一步证实。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU有利于保护残余肾功能和急性肾衰的恢复？急性肾损伤KDIGO指南1改善肾灌注补液，血管活性药？利尿剂？2肾替代治疗KDIGOAKI指南并没有对开始RRT的指征作出明确规定，而是建议临床医生根据患者实际情况进行调整。治疗AKI倾向于标准RRT剂量、而非一味加大
16、治疗强度。KDIGOAKI指南建议患者肾功能已恢复或拟姑息治疗时停止RRT，但撤机的具体指征仍不明确。3其他治疗。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU慢性肾衰竭：残余肾功能与总清除率密切相关，尿量小于100ml/d可以视为无残余肾功能。残余肾功能对于大中分子毒物的清除以及内分泌功能是血液净化无法替代的。腹膜透析与血液透析相比，腹透患者残余肾功能下降较慢。中山大学附一院对120名腹透患者和180名血透患者观察一年后，腹膜透析的65%有残余肾功能，血液透析的仅有35%中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU腹膜透析保护残余肾功能原因多方面：腹透时尿素氮浓度波动少，渗透压改变幅度
17、小。血液净化时血流动力学改变，肾灌注受到影响。血液净化时血液与人工膜的接触导致补体激活与血管活性因子释放，损害肾功能。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICUAKI要关注残余肾功能吗？高容量的血液滤过会造成尿量的减少，不利于AKI肾功能的恢复？中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU安全，快速，简单，经济？并发症少，无需抗凝中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU手术部位与材料中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICUCRRT与PD费用，收入比较CRRT临时PD手术费深静脉穿刺60元腹膜透析置管472元材料费血透管1200元；管路滤器1000-2500元/套1-3
18、套/天引流双套管20元透析液配置液体：三升袋17+液体3047元（4000ml）成品腹膜透析液34元（2000ml）药物，设备肝素，微量泵，CRRT机器量秤操作费用连续性血液净化73元/小时持续腹透，腹膜透析换液31元/小时第一天费用6500-10000元（后续增加的输血，检验费用未计算入内）2000元纯收入22001200中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU有利于简化抗生素剂量的调节。急性胰腺炎中抗生素的应用根据肌酐清除率对抗生素剂量调整CRRT和腹膜透析对抗生素的影响。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICUSMART等研究总结等研究总结l大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿
19、假单胞菌依次为腹腔大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔感染最常见致病菌感染最常见致病菌l连续药敏监测结果显示，连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培腹腔感染主要致病菌对亚胺培南敏感性高南敏感性高l产产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加，但对亚胺培南耐药率并未明显增加，但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持对亚胺培南仍保持较高敏感性较高敏感性中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU关于抗生素：中国指南致病菌：胰腺炎合并感染时主要以内源性感染为主，致病菌主要为肠道杆菌及厌氧菌。胆源性胰腺炎的致病菌与
20、胆道感染常见菌一致。并发感染时尽早抗感染治疗选择广谱覆盖肠道杆菌及厌氧菌的抗生素。不建议预防性使用抗生素，预防性使用抗生素不改善患者预后，不能减少胰外感染，不能降低需手术患者比例对于胆源性伴胆道感染或胆道梗阻患者，宜早期应用抗生素。首选快速杀菌剂，如早期应用第一类的碳氢酶烯类或第三、四代头孢菌素等抗生素，对于有非发酵菌感染危险的，可以选择其他类碳青酶烯抗生素、加酶抑制剂的三代头孢菌素、四代头孢菌素或联合用药。时，血胰屏障已破坏，抗生素选择无需考虑“血胰屏障”。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU关于抗生素：美国指南急性胰腺炎的抗生素使用：当伴有胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿路感
21、染、肺炎等胰腺外感染时，应使用抗生素。(强烈推荐，高质量证据)重症急性胰腺炎患者不推荐常规预防性使用抗生素。(强烈推荐，中等质量证据)不推荐使用抗生素以预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展。(强烈推荐，中等质量证据)对于伴有感染坏死的患者，需应用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑等，这样也许能延迟或避免外科介入，从而降低并发症发生率和病死率。(有条件推荐，低质量证据)中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU综合意见，考虑国情非胆源性胰腺炎：早期：使用一般抗生素预防感染：二代，三代喹诺酮；二代三代头孢+甲硝唑中后期：有感染证据，经验性换用碳青霉烯类。中山大学附属东华医院中
22、山大学附属东华医院 ICU药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的剂量的剂量哌哌拉拉西西林林三三唑唑巴坦巴坦哌哌拉拉西西林林：539.5；三唑巴坦：三唑巴坦：322.3可可 透透 过过 ， 2.25g q8h (CrCL10)+0.75g(透析后透析后)按中度肾损剂量按中度肾损剂量2.25g q6hq8h亚亚胺胺培培南南/西西司司他丁他丁亚亚胺胺培培南南317.36，西司他丁西司他丁358.453 可透过，透析后给药可透过，透析后给药按按 正正 常常 中中 度度 肾肾 损损 剂剂 量量（0.51.0 q12h）氟康唑氟康唑306.28可透过，透析后给药可透过，透析后给药按正常按正
23、常中度肾损剂量中度肾损剂量0.20.4 qd卡泊芬净卡泊芬净1213不可透过不可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）万古霉素万古霉素1486不不可可透透过过，按按CrCL10给给药药 ；高高通通量量透透析析：每每次次透透析析结束给予结束给予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉宁替考拉宁1875不可透过，按不可透过，按CrCL10给药给药6mg/kg/d q72h按中度肾损剂量按中度肾损剂量6mg/kg/d q48h利奈唑胺利奈唑胺337可透过可透过不调整剂量（肝脏代谢）不调整剂量（肝脏代谢）抗菌药物
24、分子量对CRRT剂量的影响中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁的剂量调整的剂量调整小分子量药物。70%肾排泄无透析：根据肌酐清除率调整剂量。CRRT:与时间，方式，滤器，透析液，置换液体剂量相关。腹膜透析：清除小于常规血液透析与CRRT按照血肌酐清除率+10ml/min估计。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU该病人早期血肌酐该病人早期血肌酐 300umol/l,计算肌酐清计算肌酐清除率：除率：23ml/min腹膜透析相当肌酐清除率腹膜透析相当肌酐清除率 ：10ml/min按照肌酐清除率按照肌酐清除率 33ml/min,计算泰能用量计算
25、泰能用量0.25 q6h后期血肌酐后期血肌酐 150umol/l,计算肌酐清除率：计算肌酐清除率：46ml/min腹膜透析相当肌酐清除率腹膜透析相当肌酐清除率 ：10ml/min按照按照肌酐清除率肌酐清除率 33ml/min,计算泰能用量计算泰能用量0.5 q6h中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICUICU腹膜透析的面临问题1剂量：血液滤过的常规剂量：35ml/kg.h慢性肾衰竭的腹膜透析常规剂量：8L/d2大剂量腹膜透析的管路通畅问题：双套管，多通路，盆腔。3腹腔感染：院内感染4外科手术相关问题：肠管损伤，腹壁疝。切开感染。5相对禁忌症中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 IC
26、U相对禁忌证近期内做过腹部外科手术者，特别是接受造瘘手术的患者，因为此时有发生化学性腹膜炎的可能。但也有报道开腹探查术2d后成功进行腹透的病例。有较多腹部瘢痕或腹壁感染者。对于肌肉发达以及高代谢状态的患者，BUN升高50mg/（Ld）最好选用血透，如进行腹透，应增加透析频率和时间。患者为急性或严重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能腹壁疝或腹股沟疝应先修补，待痊愈后方可进行腹透。裂孔疝时可采用小容量交换法进行透析。对于有腹腔内感染的患者是否可立即进行腹透意见不一。对于急性细菌性腹膜炎的患者，部分人认为应控制感染后再做透析，但另一部分人认为可以立即进行腹透，在透析液内加用抗生素，并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。对于真菌及结核性腹膜炎患者，多数人认为不宜采用腹膜透析。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU腹膜透析在icu适合那些病人？1新生儿，婴幼儿，儿童。2有一定残余肾功能的病人。3抗凝禁忌，血管通路建立困难的病人。4重症胰腺炎合并MODS，腹腔积液，腹腔高压的病人（与CRRT合用？）5不需要紧急降血钾，不需要紧急大量超滤脱水的病人。6经济困难的病人。中山大学附属东华医院中山大学附属东华医院 ICU谢谢！请批评指正！
