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1、深静脉置管、临时(ln sh)心脏起搏施建曦第一页，共四十一页。为什么要深静脉(jngmi)穿置管n迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗；n使肾上腺素等抢救用药更快、更可靠、更稳定、更高浓度发挥作用；n监测中心静脉压，指导补液量；n血液净化(jnghu)治疗n易护理，可快速、足量的采集血液标本；第二页，共四十一页。n血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压等）n需长期静脉营养、静脉输液n介入(jir)治疗、紧急心内膜起搏第三页，共四十一页。如何(rh)置管n准备(zhnbi)用物：穿刺包、封管液、碘伏、利多卡因、20ml注射器。n穿刺步骤：摆体位、消毒、铺巾、局麻、穿刺、置导丝、扩张、置管
2、、退导丝、封管、固定。第四页，共四十一页。穿刺点锁骨(sug)下静脉第五页，共四十一页。体会(thu)n锁骨中点、锁骨下缘1cm进针，体形瘦者穿刺点可稍向内一些，体形胖者则反之；n针尖(zhn jin)指向胸骨上凹，胸锁骨关节内上方；n进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨；n尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；第六页，共四十一页。穿刺(chunc)点颈内静脉第七页，共四十一页。颈内静脉(jngmi)穿刺胸锁乳突肌的锁胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和骨头、胸骨头和锁骨三者所形成锁骨三者所形成的三角区，该区的三角区，该区的顶部即为穿刺的顶部即为穿刺点点针
3、尖与冠状面呈针尖与冠状面呈(min chn)30针尖针尖朝乳头方向或与矢朝乳头方向或与矢状面平行状面平行 第八页，共四十一页。穿刺(chunc)点颈内静脉第九页，共四十一页。第十页，共四十一页。颈内静脉(jngmi)穿刺优势1.急诊患者基础情况不熟悉：凝血功能、血小板、肺部基础疾病（肺气肿）2.位置浅：平均进针深度2.5cm、易压迫3.可充分使用(shyng)细针盲探穿刺引导4.右颈内静脉与上腔静脉几乎呈一直线第十一页，共四十一页。床旁经静脉(jngmi)临时心脏起搏n起搏器的机理-起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有(jyu)一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整
4、个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。第十二页，共四十一页。心电生理(shngl)第十三页，共四十一页。第十四页，共四十一页。第十五页，共四十一页。临时性人工心脏起搏适应症 n 1、治疗(zhlio)性起搏 n 2、保护性起搏 n 3、诊断性起搏 第十六页，共四十一页。 1、治疗(zhlio)性起搏 n（1）缓慢心律(xn l)，各种原因引起的房室传 导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏 伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征） 发作或近乎晕厥者。 第十七页，共四十一页。(2)急性(jxng)心肌梗死 n新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。n急性前壁心肌梗死出现二度
5、型或三度房室传导阻滞。n急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效(wxio)或伴有血流动力学改变者。n严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、 心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。 第十八页，共四十一页。n（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发(bngf)尖端扭转型室性心动过速。 n（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。 n（5）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、 心房扑动需行超速抑制治疗。 第十九页，共四十一页。2、保护性起搏 n（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 n（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣
6、膜成形术时。n（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。 n（4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换(gnhun)起搏器时。 n (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。 第二十页，共四十一页。(6)心脏外科手术(shush) n 1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、 房室共道永存、校正型大血管错位等， 在房室交界区附近手术易损及传导束， 常在开胸后作临时起搏。 n2)治疗性应用：先天性心脏病手术 修补后出现房室传导阻滞或严重(ynzhng)心动过 缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后
7、撤除。 第二十一页，共四十一页。 3、诊断(zhndun)性起搏 n主要(zhyo)用于临床电生理检查。第二十二页，共四十一页。经静脉(jngmi)心内膜起搏 n是目前最常用 的人工心脏起搏方式。在紧急情况下， 可以在无X线条件下，经颈内静脉(jngmi)穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。第二十三页，共四十一页。电极(dinj)导管定位与固定 沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最稳固(wng)的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。 一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深
8、呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。 电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。第二十四页，共四十一页。起搏电参数(cnsh)调节n1、起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/ 分，通常取60次/分为基本频率。n2、起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏 要求电流(dinli)3-5mA，电压3-6V。n3、感知灵敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知灵敏度值 一般为1-3mV。第二十五页，共四十一页。并发症n1、穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。 常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下
9、静脉(jngmi)穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%35%）及感染（5%10%）。第二十六页，共四十一页。并发症n2、导管移位 为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新(chngxn)调整电极。n3、心肌穿孔 该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。与导线插入技术相 关的并发症。n4、导管断裂 因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。第二十七页，共四十一页。并发症n5、膈肌刺激 电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管 退出少许。n6、心律失常 最常见的是
10、室性异位心律，多不需特殊处理。n7、感染 可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或 拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置(li zh)时间最 好不超过一周。第二十八页，共四十一页。床旁经静脉(jngmi)临时起搏器安装步骤n1、用物准备： 临时(ln sh)起搏器 1付 监护仪 1台 起搏电极、6F血管鞘 各1套第二十九页，共四十一页。用物准备(zhnbi)n5ml、10ml注射器 各1支n利多卡因 1支n外科手套、口罩、帽子(mo zi) 各2付n碘伏、封管液 各1瓶n缝合包、缝针、缝线 各1个第三十页，共四十一页。血管(xugun)鞘第三十一页，共四十一页。操作步骤n1、接监
11、护仪作心电监护。n2、床边可经左锁骨(sug)下静脉或右侧颈内静脉心内膜起搏。n3、以碘伏消毒按深静脉穿刺置管常规第三十二页，共四十一页。操作步骤n4、在指引钢丝旁切开皮肤少许，沿指引钢丝插入扩张管和外套血管(xugun)鞘（常用6F）；进锁骨下静脉n5、保留外套血管鞘，拔出指引钢丝和扩张管；第三十三页，共四十一页。操作步骤n6、拆取电极、拆取电极(dinj)线、检查气囊、线、检查气囊、套电极套电极(dinj)保护保护套盘电极套盘电极(dinj)线，线，延血管鞘送入电延血管鞘送入电极极(dinj)电极电极(dinj)；第三十四页，共四十一页。操作步骤n7、参照心电监护，以出现与电极相关的室早和
12、室速作为电极插到右心室指征；（电极经左锁骨(sug)下静脉穿刺处至右心尖的长度约为35cm，经右侧颈内静脉长度约30 cm。）第三十五页，共四十一页。操作步骤n8、调整起搏参数（VV型）：电压1V3V或电流10mA15m，感知灵敏度0.5mV1.0mV,频率超过自身心率(xn l)10次/分左右即可起搏。第三十六页，共四十一页。操作步骤n9、通过心电图或示波器观察起搏效果,若有脉冲信号,其后有固定(gdng)的宽大畸形的QRS波群和T波,说明起搏有效。第三十七页，共四十一页。操作步骤n10、缝合皮肤,固定(gdng)电极,保护好起搏器正负极连接处,避免脱落。第三十八页，共四十一页。围手术(sh
13、ush)期注意事项 n1、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。n2、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而 减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低(jingd)心肌 起搏阈值，从而可诱发心室颤动。n3、手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。n4、熟悉临时起搏器的应用和注意事项。n5、备好抢救药物等，以防起搏器失效。 第三十九页，共四十一页。 谢谢(xi xie)！第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结深静脉置管、临时心脏起搏。1.急诊患者基础情况不熟悉：凝血功能、血小板、肺部基础疾病（肺气肿）。（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。一般(ybn)要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。谢谢第四十一页，共四十一页。
