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1、LOGOERCP诊疗与并发症诊疗与并发症南京中医药大学南京中医药大学 曹雯曹雯Company LERCPv内窥镜逆行胰胆管造影术（内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP） 是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法。统疾病的影像学方法。Company L胰胆管疾病的金标准胰胆管疾病的金标准 在在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约的基础上，可以进行十二指肠乳头括约 肌切开术（
2、肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁（）、内镜下鼻胆汁（ENBD）、）、内镜下胆汁内引流术（内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗Company L适应症适应症 胆囊、胆总管结石胆囊、胆总管结石1肝内胆管结石肝内胆管结石2肝外胆管癌肝外胆管癌3壶腹癌壶腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊肿慢性胰腺炎和胰腺囊肿5胰腺癌胰腺癌6Company L胆囊、胆总管结石胆囊、胆总管结石vERCP对胆囊结石的诊断准确率一般在对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右左右对胆总管的诊断准确率在对胆总管的诊断准确率在90%以上。以上。v其价值是在
3、胆囊切除术前，临床不能排除同时存其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况在胆管结石时，了解胆管状况Company L肝内胆管结石肝内胆管结石vERCP可作为确诊的最重要检查方法。可作为确诊的最重要检查方法。 当当ERCP发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的一些征象时，应考虑为肝的结石影等肝内胆管的一些征象时，应考虑为肝内胆管结石。内胆管结石。Company L肝外胆管癌肝外胆管癌vERCP显示有显示有3种形态种形态胆管狭窄型胆管狭窄
4、型充盈缺损型充盈缺损型胆总管梗阻型胆总管梗阻型 并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变部位以上的胆管显影困难部位以上的胆管显影困难Company L壶腹癌壶腹癌v内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。 ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解管扩张。能较好地了解病变累及范围病变累及范围。Company L慢性胰腺炎和胰腺囊肿慢性胰腺炎和胰腺囊肿v慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头
5、、慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。体、尾部呈局限性实质显影。 胰管常呈弥漫性或全程性改变胰管常呈弥漫性或全程性改变Company L胰腺癌胰腺癌v主要表现为主胰管或仅发生胰管侧枝或胰腺腺泡主要表现为主胰管或仅发生胰管侧枝或胰腺腺泡异常。异常。 胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狭窄型常见。胰胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狭窄型常见。胰腺癌常引起胆总管异常改变，常见为腺癌常引起胆总管异常改变，常见为双管征双管征，主，主要表现为主胰管及胆总管截然中断。要表现为主胰管及胆总管截然中断。此征是由于肿此征是由于肿瘤包绕主胰管瘤包绕主胰管和邻近胆总管和邻近胆总管所致所致Compan
6、y L禁忌证禁忌证v1、严重的心肺或肾功能不全者、严重的心肺或肾功能不全者v2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作v3、严重胆道感染、严重胆道感染v4、对碘造影剂过敏、对碘造影剂过敏Company L术前护理术前护理v询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验v测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定定v详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压v术前禁食水术前禁食水v不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有
7、凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生素素Company L术后护理术后护理了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等按医嘱静脉补充营养及抗菌素按医嘱静脉补充营养及抗菌素术后术后2h和第和第2天各查血尿淀粉酶一次天各查血尿淀
8、粉酶一次术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质转为普食转为普食有异常时及时报告医师处理有异常时及时报告医师处理Company L并发症并发症ERCPERCP术后并发症术后并发症术后并发症术后并发症出血出血出血出血穿孔穿孔穿孔穿孔胆系感染胆系感染胆系感染胆系感染胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎Company L出血出血 多发生在多发生在ESTvEST术后出现呕血，黑便，便血或需要输血术后出现呕血，黑便，便血或需要输血v但约半数患者出血延迟一天或更长，甚至但约半数患者出血延迟一天或更长，甚至1-2周周危险因素：凝血机制障碍（危险因素：凝血机制障碍（PT延长，血小板
9、减少）延长，血小板减少） EST72h内使用抗凝剂内使用抗凝剂 有胆管炎或乳头炎有胆管炎或乳头炎 操作者经验不足操作者经验不足Company L预防与处理预防与处理v正确选择适应症正确选择适应症v纠正凝血障碍纠正凝血障碍v停用抗凝剂停用抗凝剂v诊断性诊断性ERCP,尽量避免尽量避免ESTCompany L穿孔穿孔v腹膜后穿孔：切开过长腹膜后穿孔：切开过长v腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂v 其他：导丝，内支架其他：导丝，内支架危险因素：毕危险因素：毕式胃大部切除式胃大部切除 针状刀预切开针状刀预切开 胆管狭窄扩张胆管狭窄扩张 操作时间过长操作时间过长Company L处理处
10、理v取决于穿孔的部位和严重程度取决于穿孔的部位和严重程度v切口周围穿孔：常较局限，约切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守治疗，可保守治疗，无需手术无需手术v积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管，鼻胃管）积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管，鼻胃管）v广谱抗菌素的应用广谱抗菌素的应用v肠壁破裂一般需要手术肠壁破裂一般需要手术v距离乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术距离乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术Company LDiagram、胆系感染胆系感染 胆管炎胆管炎发生率发生率1%v管引流不畅或失败；管引流不畅或失败；v联合操作：经脾经肝联合操作：经脾经肝- 内（内（PTCD-ERCP)；v恶性狭窄
11、内支架引恶性狭窄内支架引 流；流；v伴随黄疸伴随黄疸 胆囊炎胆囊炎 发生率发生率0.2-0.5%v胆囊结石；胆囊结石；v检查时造影剂胆囊检查时造影剂胆囊 充盈过度充盈过度Company L临床表现临床表现v症状：起病急骤：剑突下，右上腹持续性胀痛症状：起病急骤：剑突下，右上腹持续性胀痛- 顶胀痛，绞痛，阵发加剧，腰背放射顶胀痛，绞痛，阵发加剧，腰背放射-寒寒 战，弛张热战，弛张热 黄疸：轻重与病情可不一致黄疸：轻重与病情可不一致 败血症和感染性休克：出现烦躁不安，昏睡，败血症和感染性休克：出现烦躁不安，昏睡，意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降v体征：剑突右下方明显
12、压痛，叩痛和反跳痛；上体征：剑突右下方明显压痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌紧张，肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊，腹部肌紧张，肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征（征（）Company Lv辅助检查：辅助检查： WBC升高，达到升高，达到24/mm 血清胆红素和血清胆红素和AKP升高升高 血培养常有细菌生长血培养常有细菌生长 B超：胆总管扩张，絮状物，胆管壁增厚，胆囊超：胆总管扩张，絮状物，胆管壁增厚，胆囊 肿大，胆囊积液肿大，胆囊积液Company L预防与处理预防与处理充分引流充分引流!v残留结石或取石失败：残留结石或取石失败：ENBDv若无必要，避免肝内胆管显影若无必要，避免肝内胆管显影
13、v若肝内胆管充满造影剂：若肝内胆管充满造影剂：ENBDv胆囊炎：胆囊切除胆囊炎：胆囊切除Company L胰腺炎胰腺炎v发生率：发生率：5%左右，其中左右，其中10-15%为重症。为重症。 一过性胰酶升高不等于胰腺炎一过性胰酶升高不等于胰腺炎vERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h血淀血淀粉酶升高达正常上限的粉酶升高达正常上限的3倍或更高，至少需要留倍或更高，至少需要留观观2天。天。vERCP术后血淀粉酶或较术前升高而无腹痛，则术后血淀粉酶或较术前升高而无腹痛，则称为高淀粉酶血症称为高淀粉酶血症Company L预防与处理预防与处理v避免不必要的避免不必要的ERCP是减少胰腺炎发生的最有效是减少胰腺炎发生的最有效的方法。的方法。 ERCP名言名言 “最不能从最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎中获益者，最容易发生胰腺炎”Company L 选择性插管：遵循胆管，胰管走行轨道；选择性插管：遵循胆管，胰管走行轨道； 避免乳头及组织显影，肿胀；避免乳头及组织显影，肿胀； 遇到插管困难时，避免粗暴，机械，反复刺遇到插管困难时，避免粗暴，机械，反复刺 激损伤乳头及开口；激损伤乳头及开口； 避免及减少胰管显影次数；避免及减少胰管显影次数； 避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影LOGO
