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1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持 危重症学会营养学组危重症学会营养学组 2006 2006年年1营养支持概念的发展营养支持概念的发展历史悠久：历史悠久： 现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。经历了约半个世纪的历史。住院病人普遍存在营养不良：住院病人普遍存在营养不良： 数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；这种营养不良（特别是低蛋白性营特别是低蛋白性营养不良养不良）不仅增加了住院病人死亡率增加了住院病人死亡率，并且显著增加显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出了平均住院时间和医疗费用的支出；早期适当的营养支持治疗，则可显
2、著地降低上述时间早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用与费用2临床营养支持作为重症病人综合治疗的临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分应得到足够的重视重要组成部分应得到足够的重视医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降的原因原因：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症 病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。入院时多忽视了营养
3、状态的评估。临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得 到足够的重视。3重症病人营养支持的概念重症病人营养支持的概念n重症医学重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。 n在重症医学的综合治疗中，关键是关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理程的调理, ,营养支持是重要的手段。营养支持
4、是重要的手段。n早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充n现代临床营养支持现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。n对于危重病患者来说，营养支持的目的营养支持的目的是提供细胞提供细胞 酶等代谢所需要酶等代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段。才能够逆转负蛋白质平衡。-肠外肠内学会重症协作组4
5、重症病人营养支持的总目标重症病人营养支持的总目标n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器维持组织器官结构与功能官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的影响疾病的发展与转归发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。总目标。n营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。 n合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。5重症病
6、人营养支持原则推荐意见推荐意见1 1：重症病人重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，常合并代谢紊乱与营养不良，需需要给予营养支持要给予营养支持。（C C级）级）推荐意见推荐意见2 2：重症病人的营养支持应：重症病人的营养支持应尽早开始尽早开始。（。（B B级）级）推荐意见推荐意见3 3：重症病人的营养支持应：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器充分到考虑受损器官的耐受能力官的耐受能力。（。（E E级）级） 6重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持n严重应激严重应激后机体代谢率明显增高代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均体重丢失平均0.5-1.0 kg/d0.5-1.0 kg
7、/d，机体营养机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失1010）是重症病人普遍存在的现象，并成为独立因素影是重症病人普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。响危重症预后。n延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响及血源性感染相关，并直接影响ICUICU病人的预后。病人的预后。7推荐意见推荐意见2 2：重症病人的营养支持应
8、：重症病人的营养支持应尽早尽早开始开始。（。（B B级）级）对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为维持机体水、电解质平衡为第一需要第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持开始营养支持的安全时安全时机机。8推荐意见推荐意见3 3：重症病人的营养支持应充分：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（到考虑受损器官的耐受能力。（E E级）级）此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的
9、问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。9营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）（C级）。 10经胃肠道途径供给营养应是重症经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径病人首先考虑的营养支持途径 随着临床营养支持的发展，营
10、养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PNPN与感染性并发症的增加有关，而接受与感染性并发症的增加有关，而接受ENEN病人感染的风险病人感染的风险比要接受比要接受PNPN者为低者为低。 早期早期ENEN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%80%的的患者可以完全耐受肠内营养（患者可以完全耐受肠内营养（TENTEN），另外），另外10%10%可接受可接受PNPN和和ENEN混合形式营
11、养支持，混合形式营养支持，其余的10胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。 重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人，有回顾回顾性调查（性调查（MICUMICU）显示接受仅有）显示接受仅有5050左右接受左右接受ENEN的重症病人的重症病人可达到目标喂养量（可达到目标喂养量（25 kcal/kg BW *day25 kcal/kg BW *day）。）。 11危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 推荐意见推荐意见6 6：重症病人急性应激期营养支持应：重症病人急性应激期营养支持应掌握掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则 （20 -25kcal/kgday20 -25kcal/kgd
12、ay） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（适当的增加（30-35 kcal/30-35 kcal/kgdaykgday）。（）。（C C级）级）12允许性低热卡允许性低热卡n合并全身感染病人合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE） 第一周为25 kcal/kgday，第二周增加至40 kcal/kgday 创伤患者创伤患者 第一周为30 kcal/kgday， 某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。 大手术后大手术后 能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46倍。但这并非但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。
13、是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。n应激早期应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给能量供给在在202025 kcal/kg/day25 kcal/kg/day，- -低热卡喂养低热卡喂养-避免营养支持相关避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 13能量供给原则须注意的几点问题能量供给原则须注意的几点问题对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达目标喂养可达303035 35 kcal/kcal/kgdaykgday，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。对ICU
14、病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害能损害。 肥胖的重症病人肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量根据其理想体重计算所需能量。 重症病人肠内营养不耐受的发生率增高肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养不足喂养不足（underfeeding），并使获得性血源使获得性血源性感染的发生率增高性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明，根据营养根据营养治疗管理方
15、案，有助于使更多的病人达到目标能量供给，治疗管理方案，有助于使更多的病人达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证和提高肠内营养所占的比例以及保证ENEN的有效实施。的有效实施。14n推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早条件允许时应尽早开始肠内营养开始肠内营养（B级）肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）指征4-115If gut is working, use itIf gut is working, use itn胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应常摄食的重症病人，应优先优先考虑给予肠内营养考虑给予肠内营养，只
16、有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。n通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。n通常早期肠内营养早期肠内营养是指：“进入进入ICU 24-48ICU 24-48小时内小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。16肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症n当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；n严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹
17、腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 因此，在这些情况下避免避免使用肠内营养。 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养暂时停用肠内营养。17n推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）指征4-218管饲途径管饲途径肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunost
18、omy, PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。19管饲途径适应症及优缺点管饲途径适应症及优缺点经鼻胃管途径经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液
19、的渗透压不宜过高开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（PEGPEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。进食，但胃排空良好的重症病人。经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（PEJPEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上
20、呼吸道的感染并发症减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。肠减压的重症病人。20管饲途径选择管饲途径选择重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致容易导致胃潴留、呕吐和误吸胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内的热
21、卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间营养量的时间，但但留置小肠营养管需要一定的设需要一定的设备和技术条件备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空有条件的单位可常规经空肠营养肠营养，在条件受限条件受限的单位，建议对不耐受经胃不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。引流的病人。21n推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）肠内营养支持（肠内营
22、养支持（ENEN）指征4-322n推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）指征4-423肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 n重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性及其相关肺部感染的可能性。研究发现研究发现ICUICU病人半卧位较病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 5% vs 23%23%，p p 0.050.05）。）。n经胃营养病人经胃营养病人应严密检查胃腔残留量
23、严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每每6 6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可维持原速度，如果潴留量，可维持原速度，如果潴留量100ml100ml增加输注速增加输注速度度20ml/hr20ml/hr，如果残留量，如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低，应暂时停止输注或降低输注速度。输注速度。n在肠内营养输注过程中，以下措施措施有助增加对肠内营养的增加对肠内营养的耐受性耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物病人，可促胃肠动力药物；肠内
24、营养开始营养液浓度应由浓度应由稀到浓稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。24途径选择肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经经皮皮内内镜镜下下空空肠肠置管（置管（PEJ）经经皮皮内内镜镜下下胃胃造造口（口（PEG）时间长于时间长于6周周25肠内营养配方配配 方方主要主要营养物养物组成成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合化合物物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖完整蛋白长链或中
25、链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化消化配方配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫免疫营养配养配方方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀匀浆膳膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配低糖高脂配方方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食膳食
26、纤维配配方方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人26制剂选择论点3项2级研究比较了高脂高脂/ /低糖营养低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病人的血糖并能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后的影响，两者对预后无显著差异，但低脂制剂能低脂制剂能显著减少重症病人肺炎的发生率。显著减少重症病人肺炎的发生率。尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。1项2级研究比较了高蛋白营养制剂和
27、低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异。因此，目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。27营养选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?肠外营养肠外营养消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是是是是是有有无无否否胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？经口进食
28、经口进食(能摄入80以上的营养)否否否否否否否否能能否否28Sepsis and MODSn推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal: 1gN（D级）。n推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。29烧伤n推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养时宜及早开始肠内营养。（。（C C级）级）n严重烧伤严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性病人的胃肠粘膜屏障功
29、能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营养显著降低烧伤病人肺部感显著降低烧伤病人肺部感染的发生率染的发生率。一项对比全肠内营养（TEN）和肠内、肠外联合营养（PNEN）的随机临床研究证明，后者（PNEN组）的死亡率明显高于TEN组病人，全肠内营养的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更多的热卡。n研究表明，烧伤后烧伤后6 6小时内给予肠内营养是安全、有效的，小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后伤后1515小时内给予胃内营养的病人在第小时内给予胃内营养的病人在第7272小时有小时有8282的病人达到的病人达到了目
30、标热卡；而延迟到伤后了目标热卡；而延迟到伤后1818小时再开始给予肠内营养组，小时再开始给予肠内营养组，大部分病人不能达到目标热卡大部分病人不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤伤后后2424小时内给予肠内营养的病人较小时内给予肠内营养的病人较2424小时后给予肠内营养小时后给予肠内营养的病人，的病人，sepsissepsis的发生率显著下降的发生率显著下降。30重度颅脑损伤重度颅脑损伤 急性肾衰急性肾衰 肝移植肝移植n推荐意见推荐意见2 2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。内营养。（C C级）级）n推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭
31、病人，应额推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（外补充丢失的营养素。（C C级）级）n推荐意见推荐意见3 3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（。（B B级）级） 肠内营养是肝移植术后的最佳营养途径最佳营养途径，很多研究已表明术后早期肠内营养较肠外营养使病人获益更大，并有助于降低感染发生率降低感染发生率、减轻对应激的代谢反应、营养支持相减轻对应激的代谢反应、营养支持相关的并发症减少、内脏蛋白合成增加并节省费用关的并发症减少、内脏蛋白合成增加并节省费用。因此，对合并营养不良的肝移植病人，推荐术中置入空肠营养管，推荐术中置入空肠营
32、养管，术后数小时内即可低速泵入等渗的肠内营养制剂。术后数小时内即可低速泵入等渗的肠内营养制剂。能口服摄食时，肠内营养逐渐减量，至术后至术后5-75-7天，过渡到正常天，过渡到正常经口摄食。经口摄食。31重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎nSAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，“让肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须予以纠正，肠肠内营养应作为内营养应作为SAPSAP营养支持的首选方式营养支持的首选方式。现已证实鼻空肠已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效的管或空肠造口是安全有效的ENEN途径，要求将空肠营养管置途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远于屈氏韧带以远30-60cm30-60cm处处
33、。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。 nSAPSAP的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等的常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等不是不是肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替代或补充。大多数病人对葡萄糖及脂肪乳剂的耐受良好。 n推荐意见推荐意见1 1 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A A级）级）n推荐意见推荐意见2 2 重症急性胰腺炎病人应增
34、加谷氨酰胺补充。重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B B级）级）32COPDn推荐意见推荐意见1 1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（营养支持，并首选肠内营养。（B B级）级）n推荐意见推荐意见2 2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B B级）级） 过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。有研究应用商品化的营养制剂作为COPD病人膳食的一部分（三种营养素
35、提供热量分别为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。33ARDS1nARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。nARDS病人和其他重症病人（如重症胰腺炎，脓毒症sepsis，创伤等）类似，其REE可达到预计值的1.5-2倍。ARDS的原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等疾病时，伴有REE不同幅度的明显增加。由于大多大多ARDSARDS病人需要机械通气治疗，这也可使病人需要机械通气治疗，这也可使REEREE增加。增加。nARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组织
36、大量分解，各种结构及功能蛋白被迅速消耗，并同时伴随着血糖的升高，机体对糖的利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，血中氨基酸比例的失调。nARDSARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗的增加，摄入的不足，分布的异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对某些微量元素的需求增加。nARDSARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。34ARDS2n尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住尽早实施营养支持可降低上机时
37、间，缩短住ICUICU时间时间，如病人肠道功能允许，应早期给予肠内营养。并采取充分的措施避免返流和误吸，因为误吸本身就可导致ARDS的发生。n有研究表明ARDSARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合病人的营养支持中应用肠内营养并联合EPAEPA，GLAGLA以及一些抗氧化物质以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少平，防止脂质过氧化损害，减少BALFBALF（支气管肺泡灌洗液）支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和缩短上机时间和ICUICU停留时间，
38、减少进一步的器官功能损停留时间，减少进一步的器官功能损伤伤。有关急性肺损伤和ARDS病人的2项1级临床研究显示：营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住与住ICUICU时间等。时间等。35心功能不全n早期肠内营养符合正常生理，营养底物从门脉系统供给，同时满足肠道粘膜的营养需要，并可有效避免肠外营养相关的感染和代谢并发症。心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸收，改善肠粘膜细胞营养。肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制
39、液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养。营养支持可选则热卡密营养支持可选则热卡密度较高的营养配方度较高的营养配方，在进行肠外营养过程中需加用抑酸剂，并监测心脏功能及肝脏功能指标。及时调整肠外营养的剂量和配方。一旦胃肠一旦胃肠道功能恢复，既应逐渐减少或停止肠外营养，尽早过渡到肠内营养或道功能恢复，既应逐渐减少或停止肠外营养，尽早过渡到肠内营养或经口摄食。经口摄食。n采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方。一般提供2030kcal/kg.d。过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为10015
40、0:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充足的维生素和微量元素通常认为更有益于心功能不全病人。n推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C C级）级）36含GLN 的肠内营养制剂n烧伤病人的研究表明，大面积烧伤病人，添加Gln的肠内营养支持，使创面感染率明显降低，住ICU时间与住院时间缩短，住院费用降低。因此，对大面积烧伤病人肠道补充Gln可能是有益的。n合并肠屏障功能受损（如肠道炎性疾病）、Gln体内水平较低或丢失过多的
41、接受肠内营养的重症病人，经肠道补充Gln也是需要的。与肠外营养不同，肠内营养的蛋白质中含有谷氨酰胺。因此，对于使用整蛋类肠内营养制剂或添对于使用整蛋类肠内营养制剂或添加加GlnGln的肠内营养制剂的病人，无需常规再额外经肠道补的肠内营养制剂的病人，无需常规再额外经肠道补充谷氨酰胺。充谷氨酰胺。 n推荐意见推荐意见3 3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C (C级级) ) 37精氨酸n推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）n推荐意见6：严重感染的病人，肠
42、内营养不应添加精氨酸（B级）38鱼油添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。推荐意见推荐意见7 7：对：对ARDSARDS、创伤与腹部感染的重、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（油。（B B级）级） 39应激性高血糖应激性高血糖n推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）40 生长激素n推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级） 推荐意见推荐意见
43、2:2:创伤和脓毒症病人早期存在创伤和脓毒症病人早期存在 严重应激，不推荐应用生长激素。（严重应激，不推荐应用生长激素。（B B级）级）41市售的肠内营养制剂能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂 粉剂瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先15005658188含膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂42
