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1、冠脉支架(zhji)(zhji)内血栓的防治策略福建医科大学附属(fsh)(fsh)协和医院 福建省冠心病研究所福建省冠心病研究所 张飞龙第一页，共四十八页。 支架内血栓形成是经皮冠脉介入（PCIPCI）治疗术后的严重并发症之一，一旦发生就会造成严重的后果，表现为剧烈胸痛、血压降低、严重心律失常，可导致急性心肌梗死发作甚至死亡。研究表明，支架内血栓形成的患者预后(yhu)不良，其再次住院率及病死率明显升高。在普通金属支架刚刚应用于临床时其发生率为15%20%，随着技术的进步及抗血小板药物的合理使用，其发生率已下降为0.9%1.9%。但是，近年来随着药物洗脱支架在临床上的广泛应用，支架内血栓形成
2、再次成为关注的焦点。2007.4ZFLUH 第二页，共四十八页。支架内血栓的定义及分类支架内血栓形成(xngchng)的机制支架内血栓形成的影响因素药物释放支架是否增加支架内血栓？支架内血栓形成的预防联合抗血小板治疗支架内血栓形成的处理2007.4ZFLUH 第三页，共四十八页。支架内血栓形成(xngchng)(xngchng)的定义冠脉支架内血栓形成(xngchng)是指支架植入术后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成(xngchng)血栓，导致冠状动脉官腔的完全性或不完全性阻塞，在临床上可表现为心脏性猝死，急性心肌梗死或不稳定型心绞痛等一系列并发症。根据临床事件委员会(CEC)(CEC
3、)的定义分为二种：明确的支架血栓形成，即经CAGCAG证实者；可能的支架血栓形成，即虽无CAGCAG证实，但临床资料高度怀疑者。2007.4ZFLUH 第四页，共四十八页。ARC Proposed Standard DefinitionsARC Proposed Standard DefinitionsDefinite/ConfirmedDefinite/ConfirmedAcute coronary syndrome ANDAcute coronary syndrome ANDAngiographic confirmation of thrombus or Angiographic conf
4、irmation of thrombus or occlusion ORocclusion ORPathologic confirmation of acute thrombosisPathologic confirmation of acute thrombosis2007.4ZFLUH 第五页，共四十八页。ARC Proposed Standard DefinitionsARC Proposed Standard DefinitionsProbableProbableUnexplained death within 30 daysUnexplained death within 30 da
5、ysTarget vessel MI without Angiographic Target vessel MI without Angiographic confirmation thrombosis or other identified confirmation thrombosis or other identified culprit lesionculprit lesionPossiblePossibleUnexplained death after 30 daysUnexplained death after 30 days2007.4ZFLUH 第六页，共四十八页。支架内血栓(
6、xushun)(xushun)的分类支架内血栓确切(quqi)的X线影像学特征是管腔内有一个或多个充盈缺损，或交叉方向投照时管腔均模糊，如果交叉投照时有一个方向无充盈缺损则夹层可能性大。根据支架内血栓发生的时间进行分类。 2007.4ZFLUH 第七页，共四十八页。支架(zhji)(zhji)内血栓的分类早期血栓形成：30天内急性(jxng)：24小时内亚急性：24小时后 晚期血栓形成：超过1月者2007.4ZFLUH 第八页，共四十八页。右冠中段(zhn dun)(zhn dun)支架内急性血栓2007.4ZFLUH 第九页，共四十八页。左前降支支架内急性(jxng)(jxng)血栓2007
7、.4ZFLUH 第十页，共四十八页。右冠支架(zhji)(zhji)内亚急性血栓2007.4ZFLUH 第十一页，共四十八页。支架(zhji)(zhji)内血栓形成的机制支架内血栓形成的主要原因是血小板的粘附和聚集以及由血小板诱发的血栓形成。支架植入后常导致局部动脉(dngmi)损伤，造成动脉(dngmi)损伤处的粥样硬化斑块破裂，血管内膜甚至中膜损伤，内皮暴露，释放血管性假血友病因子等粘连蛋白，导致血小板粘附、聚集和激活，激活的血小板释放TXATXA2 2，5-羟色胺、ADPADP及血小板因子，使得血小板进一步聚集，形成血栓。2007.4ZFLUH 第十二页，共四十八页。血小板活化后，还可显
8、著地加速凝血酶的生成，激活凝血系统。同时血管内膜的损伤，组织因子的释放，又激活了内、外源性凝血途径。支架为金属异物，血小板常在其表面(biomin)沉积，金属支架表面(biomin)生物血流相容性降低，易诱发支架内血栓形成。支架内血栓(xushun)(xushun)形成的机制2007.4ZFLUH 第十三页，共四十八页。支架(zhji)(zhji)内血栓形成的影响因素急性冠状动脉综合征是支架内血栓形成的主要临床因素，原因可能是此类患者常合并糖尿病、高脂血症等易导致血栓形成的危险因素，并且经常处于血小板激活(j hu)和纤溶活性下降状态。术后液体入量不足、血粘度增高，左室射血分数降低导致的冠状动
9、脉血流不畅。2007.4ZFLUH 第十四页，共四十八页。从病变及支架选择的角度考虑，有残余夹层或血流减慢、支架的不充分扩张、术前靶血管腔内存在血栓、多枚支架植人、病变血管细小、支架与血管内径比例偏小以及支架本身的结构材料也与支架内血栓的形成密切相关。药物洗脱(x tu)支架是否会增加支架内血栓形成一直是关注的焦点之一。支架(zhji)(zhji)内血栓形成的影响因素2007.4ZFLUH 第十五页，共四十八页。 药物(yow)洗脱支架（DES） 是否增加支架内血栓？ 是 2005PCR 2006ESC 2005PCR 2006ESC 争论争论 焦焦点点2007.4ZFLUH 第十六页，共四十
10、八页。正方观点(gundin)(gundin)与证据心脏病理学专家Dr Renu VirmaniDr Renu Virmani，被称为当代支架的“现实主义批判家”。她第一个提出药物洗脱支架的血栓问题，引爆(yn bo)了药物洗脱支架的大辩论。在2005年PCRPCR（The Paris Course on RevasculariThe Paris Course on Revascularizationzation）上，VirmaniVirmani在坚持DESDES引起支架内血栓的观点中引用了EmileZolaEmileZola的名言：“ Thuth is on the march “ Thut
11、h is on the march and nothing can stop itand nothing can stop it。”真理势不可挡。2007.4ZFLUH 第十七页，共四十八页。正方(zhngfng)(zhngfng)观点与证据Virmani Virmani 对 Da Vinci Registry Da Vinci Registry 等试验的结果分析后，肯定了金属裸支架（BMSBMS）在冠心病治疗中的作用，指出BMSBMS和DESDES组 TVRTVR、TVFTVF及MACEMACE没有显著差性别，值得注意的是DESDES发生亚急性血栓的问题。分析2004年欧洲一项前瞻性随机试验
12、随访(su fn)结果，指出大于2.8mm2.8mm的血管并没有从DESDES支架中获益，反而发生支架内血栓和死亡的风险更高。 2007.4ZFLUH 第十八页，共四十八页。正方(zhngfng)(zhngfng)观点与证据2006 ESCESC会议于9月在西班牙举行。引起本届ESCESC会议巨大震动和关注的内容是关于药物洗脱支架安全性的临床试验荟萃分析（CamenzindCamenzind和和NordmannNordmann）。长期随访结果表明，与金属裸支架比较，不但没有降低总死亡率和心肌梗死的预后硬终点，反而(fn r)有增加这些预后终点的趋势，并且随访时间越长，这种危险的增加越明显。这主
13、要由于药物支架植入后远期血栓形成的风险比金属裸支架增加了15-35。更值得注意的是药物洗脱支架治疗患者中非心脏死亡主要由癌症所至死亡增加。2007.4ZFLUH 第十九页，共四十八页。反方(fn fn)(fn fn)观点与证据尽管ESC/WCC ESC/WCC 会议上的报告曾引起很大轰动，但仔细分析可发现，该荟萃分析的相关结论所依据资料源于文献档案而非原始病例，在统计、分析和定义方面均存在问题，且非心脏死亡研究病例太少，抽样误差过大。这项荟萃分析的重大缺陷在于，其定义的死亡包括心源性和非心源性死亡，心梗则未包括非Q波型心梗。另外，在荟萃分析所引用研究中，CamenzindCamenzind等研
14、究中所用数据的来源和时间点均不统一，而另一项NordmannNordmann等的研究结果中，DESDES增加(zngji)非心源性死亡(如癌症)危险的结论也缺乏证据支持。 2007.4ZFLUH 第二十页，共四十八页。反方(fn fn)(fn fn)观点与证据ESTROFAESTROFA注册研究是一项以支架血栓事件作为观察终点的大规模临床研究，研究者汇总分析了西班牙15个心脏中心、共计13500例接受DESDES治疗患者的临床资料。结果(ji gu)发现共有162例患者(1.2%)发生支架内血栓事件，其中近一半(76例)发生在冠脉支架置入术后1个月以内；DESDES术后6个月时支架内血栓发生率
15、与BMSBMS置入术后6个月时相当(0.82%对0.4%)，略高于BMSBMS同阶段的血栓发生率。该研究结果显示：DESDES在急性或亚急性支架内血栓事件的发生率方面与BMSBMS相近，但晚期支架内血栓事件发生率较BMSBMS略高。 2007.4ZFLUH 第二十一页，共四十八页。反方(fn fn)(fn fn)观点与证据接受DESDES患者病情较严重是导致(dozh)DESDES后远期心血管事件增加的一个重要原因，在DYNAMICDYNAMIC注册研究中，研究者对超过3000例患者的资料进行分析后得知，与置入BMSBMS的患者相比，置入DESDES的患者有更多的心血管危险因素，既往进行血运重
16、建治疗的病史更多，病程更长，病变更复杂。 术后抗血小板药物的疗程是支架置入术后血栓形成的另一重要影响因素。“极远期”支架血栓常发生在推荐抗血小板治疗期后36个月，而血栓形成患者在发生血栓时多已不再服用阿司匹林和氯吡格雷。 2007.4ZFLUH 第二十二页，共四十八页。反方观点(gundin)(gundin)与证据伯尔尼- -鹿特丹研究中的多因素分析结果显示,提前停用抗血小板治疗是DES DES 内血栓形成的首要危险因素，其他依次为曾用近距离放射治疗、肾衰、分叉(fn ch)病变置入双支架、分叉(fn ch)病变、无保护左主干和糖尿病。 2007.4ZFLUH 第二十三页，共四十八页。反方观点
17、(gundin)(gundin)与证据TAXUS VITAXUS VI 研究(ynji)Cypher SelectCypher Select注册研究(CCSR)(CCSR)ENDEAVORENDEAVOR 研究RAVELRAVEL 研究RESEARCHRESEARCH 注册研究E ECypherCypher 注册研究2007.4ZFLUH 第二十四页，共四十八页。2007.4ZFLUH 第二十五页，共四十八页。支架(zhji)(zhji)内血栓形成的预防正确使用抗血小板药物对预防支架内血栓(xushun)形成具有非常重要的意义。阿司匹林噻酚吡啶类西洛他唑血小板糖蛋白(GPGP)b/a受体拮抗剂
18、。抗凝治疗2007.4ZFLUH 第二十六页，共四十八页。阿司匹林( s p ln)( s p ln)环氧化酶的抑制剂在多中心HEPACOATHEPACOAT研究中，所有患者均置入肝素涂层支架，随后只采用阿司匹林抗血栓治疗，术后随访30d发现支架内血栓形成的发生率为1%。对4个随机试验(shyn)的荟萃分析结果表明，长期予以阿司匹林治疗可使ACSACS患者病死率和心肌梗死危险度下降47%。 （Am Heart J,2002Am Heart J,2002）2007.4ZFLUH 第二十七页，共四十八页。阿司匹林( s p ln)( s p ln)2002年发表的“中国经皮冠状动脉介入(jir)治
19、疗指南”将阿司匹林作为PCIPCI治疗的常规和基础用药之一。新近“心血管病治疗指南和建议” 指出介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100300mg/d。2007.4ZFLUH 第二十八页，共四十八页。噻酚吡啶(bdng)(bdng)类药物ADP受体抑制剂CAPRIECAPRIE 研究氯吡格雷 VS 阿司匹林CLASSICSCLASSICS 研究氯吡格雷 VS 噻氯匹啶CURECURE、CREDOCREDO等研究最近有些专家通过临床试验提出PCIPCI治疗(zhlio)前予以氯吡格雷300mg的负荷剂量，只有不到33%的患者可在24h后达到有效血药浓度。 （Circ J,2005Circ J,2
20、005）2007.4ZFLUH 第二十九页，共四十八页。氯吡格雷2004年9月发表的美国胸科医师协会（ACCPACCP）PCIPCI抗栓治疗指南及2005年发表的欧洲心脏病学会（ESCESC）PCIPCI治疗指南均已推荐(tujin)，距PCIPCI治疗前6h以内者予以氯吡格雷的负荷量为600mg，而超过6h行PCIPCI治疗者氯吡格雷的负荷量则为300mg。在药物洗脱支架的年代，由于支架长期暴露在血管腔内，目前建议延长使用氯吡格雷至术后12个月。 2007.4ZFLUH 第三十页，共四十八页。西洛他唑抑制(yzh)(yzh)血小板磷酸二酯酶LeeLee等回顾性研究了西洛他唑联合阿司匹林与氯吡
21、格雷的三联抗血小板治疗对术后支架内血栓的影响，结果显示此三联抗血小板方案与常规二联治疗比较能更有效地减少术后血栓并发症，而药物不良反应无显著(xinzh)增加。在阿司匹林和噻酚吡啶类药物基础上加用西洛他唑可降低PCIPCI治疗后长期主要MACEMACE的发生率。2007.4ZFLUH 第三十一页，共四十八页。西洛他唑尽管临床应用阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑的三联抗血小板治疗已被初步证明(zhngmng)更为有效，但对其抗血小板的作用机制及其强度尚有待于继续探讨和研究。2007.4ZFLUH 第三十二页，共四十八页。GPGPb b/ /a a受体拮抗剂抗剂五项大规模的临床试验EPIC,EPILO
22、G,CAPTURE,MPACT-IEPIC,EPILOG,CAPTURE,MPACT-I和RESTORE RESTORE 均表明，接受介人治疗的冠心病患者，予以GPGPb b/a a受体拮抗剂可以(ky)显著降低30d缺血并发症的发生率，并极大地提高介入治疗患者的远期疗效。早期、短期内使用，根据体重选择合适剂量。2007.4ZFLUH 第三十三页，共四十八页。 目前较多用于临床预防支架内血栓形成的抗血小板治疗方案多为二联（阿司匹林氯吡格雷）和三联（阿司匹林氯吡格雷西洛他唑；阿司匹林氯吡格雷GPb/a受体拮抗剂）的抗血小板治疗方案，但这些(zhxi)方案的最佳剂量和最佳给药持续时间目前仍然没有定
23、论。随着支架尤其是药物洗脱支架适用范围的不断扩大和接受药物洗脱支架治疗的患者人数的增加，何为支架内血栓形成的最佳预防方案也是今后需面对的问题。2007.4ZFLUH 第三十四页，共四十八页。2007.4ZFLUH 第三十五页，共四十八页。2007.4ZFLUH 第三十六页，共四十八页。2007.4ZFLUH 第三十七页，共四十八页。2007.4ZFLUH 第三十八页，共四十八页。2007.4ZFLUH 第三十九页，共四十八页。2007.4ZFLUH 第四十页，共四十八页。支架内血栓形成(xngchng)(xngchng)的处理即刻进入导管室进行(jnxng)冠脉造影，将导引钢丝通过血栓病变，争
24、取恢复血流。 多体位投照排除夹层，如果经造影确认血栓可能与支架近或远端内膜夹层、支架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架。 如果条件允许可应用血小板GPGPb b/a a受体拮抗剂。加强抗凝。 2007.4ZFLUH 第四十一页，共四十八页。支架(zhji)(zhji)内血栓形成的处理如有较大血栓，可以考虑应用远端血管保护装置吸栓导管，抽吸出较大血栓。 不具备再次进入导管室条件且无溶栓禁忌症者，可以予以溶栓药物。冠脉内溶栓（选择性，出血并发症少）。 再次PTCAPTCA：软导丝，扩张至残余狭窄20，且无充盈缺损。CABGCABG最后(zuhu)的选择。2007.4ZFLUH 第四十二页，共四十八
25、页。支架内亚急性血栓(xushun)(xushun)及溶栓治疗后2007.4ZFLUH 第四十三页，共四十八页。总结(zngji)(zngji)引发支架内血栓的原因很多，包括病变本身的原因，患者自身(zshn)原因( (如抗血小板治疗的依从性等) )、技术上的原因和支架本身的原因等。可控制的因素包括支架长度、被治疗病变的数量、分叉病变、未处理的夹层分离，以及介入治疗术后TIMITIMI血流分级3等。不可控制的因素包括糖尿病、肾功能衰竭、急性冠脉综合征、高龄和左室射血分数低下等。2007.4ZFLUH 第四十四页，共四十八页。总结(zngji)(zngji)尚无证据表明，与BMSBMS相比，DE
26、SDES能改善预后硬终点(总死亡率和心肌梗死发生率)。临床医师对DESDES术后血栓形成的危险要高度重视，严格掌握DESDES适应证、优化抗凝和抗血小板治疗或许可降低术后血栓发生率。对不能耐受(nai shu)双重抗血小板治疗者应使用BMSBMS。对血栓形成高危患者应延长双重抗血小板治疗时间。2007.4ZFLUH 第四十五页，共四十八页。总结(zngji)(zngji)以DES DES 安全性为主要终点(zhngdin)的临床试验和改进支架设计方案的研究（包括改变生物活性表面、药物载体、药物释放方式以及病人相关的因素）结果正在不断涌现。新一代DESDES，如内皮生成细胞（EPCEPC）抗体支
27、架和可溶解支架等也许具有更好的应用前景。2007.4ZFLUH 第四十六页，共四十八页。Thank youThank you！2007.4ZFLUH 第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结冠脉支架内血栓的防治策略。2007.4。这主要由于药物支架植入后远期血栓形成的风险比金属(jnsh)裸支架增加了15-35。更值得注意的是药物洗脱支架治疗患者中非心脏死亡主要由癌症所至死亡增加。新近“心血管病治疗指南和建议” 指出介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100300mg/d。最近有些专家通过临床试验提出PCI治疗前予以氯吡格雷300mg的负荷剂量，只有不到33%的患者可在24h后达到有效血药浓度第四十八页，共四十八页。
