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1、急诊胸痛诊断思路1PPT学习交流急诊胸痛-急诊医师的挑战临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。2PPT学习交流胸痛的病因-不同学者的统计资料病因 Klinkman(n=396) Lamberts(n=1875) Svavarsdo ttir(n=190) 精神源性 8115心源性162218胸壁/肌肉源性364549胃肠道源性1924呼吸道/肺源性536
2、肺栓塞2其他/无诊断 1617163PPT学习交流胸痛的病因-来源于临床统计资料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊 心源性20%606945神经肌肉源性 436514肺源性4445胃肠道源性5636精神源性11558其他161918264PPT学习交流胸痛发生机制-连锁反应炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。5PPT学习交流牵涉痛-特殊信号某
3、一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。 心绞痛-放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌6PPT学习交流胸痛诊断流程7PPT学习交流胸痛诊断-病史及症状学提示（1）患病年龄青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现-炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变 8PPT学习交流胸痛诊断-病史及症状学提示（2）症
4、状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎9PPT学习交流胸痛诊断-既往史冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎10PPT学习交流胸痛诊
5、断-体征（1）新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层心包摩擦音-心包炎脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎11PPT学习交流胸痛诊断-体征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹12PPT学习交流胸痛诊断-辅助检查心电图检查、心肌酶学检查负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描急诊
6、PCI超高速CT、MRI、血管造影血气分析、D-二聚体检测13PPT学习交流急诊胸痛诊治指南14PPT学习交流完善的胸痛鉴别诊断-由表至里浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓塞深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞15PPT学习交流完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危高危-需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉
7、瓣狭窄、张力性气胸中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病低危-一般不危及生命浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等16PPT学习交流急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性主动脉瓣综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸17PPT学习交流急诊胸痛诊治分论急诊胸痛诊治分论 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）18PPT学习交流急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UnstableAnginaPectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-ElevatedMyocardialI
8、nfarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-ElevatedMyocardialInfarction，STEMI）涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。19PPT学习交流ACS病因学年龄因素：男性45岁、女性55岁饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素：LDL-C长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素20PPT学习交流ACS病理生理-斑块形成及不稳定化21PPT学习交流常
9、见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结左冠状动脉主干-左心室广泛梗死22PPT学习交流ACS临床表现-恶化性胸痛诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食症状胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差,疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差. 糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死少见症状-突
10、然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降 23PPT学习交流ACS体征-缺血相关表现一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤心室功能障碍-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据24PPT学习交流急性心肌梗死并发症-心律失常心律失常室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等25PPT学习交流急性心肌梗死并发症-心功能不全心功能不全急性肺水肿心肌收缩力下降减弱心肌顺应性降低治疗
11、过程中过多、过快输液恶性心律失常心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全26PPT学习交流急性心肌梗死并发症-心源性休克心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注持续的低血压状态+循环不良体征持续低血压状态（收缩压90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（2.2L/minm2），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg一旦发生其病死率可高达70危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史27PPT学习交流心肌梗死急性期后后相关并发症(1)心脏破裂：AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者
12、心脏破裂的机会较高脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往致命心包穿刺+手术室间隔破裂28PPT学习交流心肌梗死急性期后后相关并发症(2)乳头肌断裂AMI起病后数天内急性瓣膜功能不全严重血流动力学障碍突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音换瓣治疗有效29PPT学习交流心肌梗死急性期后后相关并发症(3)心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音 室壁瘤：持续性心电图ST段抬高 血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞30PPT学习交流ACS辅助检查-心电图UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图改变类似于
13、UA，需要心肌酶学检查协助鉴别STEMI-动态变化的心电图改变31PPT学习交流ACS辅助检查-心肌酶学肌红蛋白-起病后2小时内升高，12小时达峰，24-48小时恢复正常，缺乏特异性肌钙蛋白IcTnI或肌钙蛋白TcTnT-起病后3-4小时升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常特异性及敏感性均高肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常其他：CK、AST、LDH32PPT学习交流ACS辅助检查-冠脉造影33PPT学习交流ACS辅助检查-其他可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障
14、碍胸部X线检查-肺水肿、肺淤血心肌核素扫描-显示心肌梗死的面积及范围超高速CT应用合并心电门控结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度34PPT学习交流急诊胸痛诊治分论急诊胸痛诊治分论急性主动脉综合征急性主动脉综合征35PPT学习交流急性主动脉综合征-分类主动脉瘤真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血管周围的血凝块主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂主动脉壁内血肿主动脉壁穿透性溃疡36PPT学习交流主动脉夹层-分型DeBakey 型DeBakey 型
15、DeBakey 型Stanford A型Stanford B型37PPT学习交流急性主动脉综合征-病因主动脉动脉粥样硬化主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒自身免疫性疾病-SLE、白塞病外伤性因素-外伤、心导管手术38PPT学习交流急性主动脉综合征-病理生理基本病因长期高血压冲击囊性扩张形成动脉瘤基本病因长期高血压冲击内膜撕裂形成假腔主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状/波及冠脉导致冠心病样症状/波及头颈动脉、髂动脉导致双侧肢体血压不一主动脉壁内血肿及穿透性溃疡-不存在假腔39PPT学习交流急性主动脉综合征-临床症状主动脉瘤侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫
16、症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死主动脉夹层内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化），邻近组织受压,双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 40PPT学习交流急性主动脉综合征-辅助检查X线检查心电图超声检查超高速CT及MRI检查血管造影41PPT学习交流主动脉夹层-辅助检查42PPT学习交流主动脉溃疡-辅助检查43PPT学习交流急性主动脉综合征-指南及流程推荐2010年ACC/AHA胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断指南诊断流程44PPT学习交流TAD
17、/AoD诊断流程-认知评估及认知具有TAD/AoD风险的患者合并胸痛或腹痛症状晕厥发作灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血)45PPT学习交流TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估集中进行床旁检查前风险评估高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危46PPT学习交流TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改
18、为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查TAD/AoD中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查TAD/AoD高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR）如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学47PPT学习交流肺动脉栓塞急诊胸痛诊治分论急诊胸痛诊治分论48PPT学习交流肺动脉栓塞-病因制动过度骨折或骨科手术心脏疾病血液高凝状态恶性肿瘤血管因素来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源49PPT学习交流肺动脉
19、栓塞-病理生理栓塞可以是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见栓塞物理、病理因素急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受压后心室射血减少体循环衰竭栓塞V/Q失衡、气道痉挛低氧血症、呼吸困难慢性栓塞慢性肺动脉高压、肺源性心脏病50PPT学习交流肺动脉栓塞-临床表现(1)不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血仅见于不足30的病例原发病表现：房颤、DVT51PPT学习交流肺动脉栓塞-临床表现(2)发热、气促、发绀肺部啰音、呼吸音改变严重时可
20、出现大汗淋漓、血压下降甚至休克肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大52PPT学习交流肺动脉栓塞-辅助检查血气分析：型呼吸衰竭D-二聚体：敏感性92-100，但特异性较低心电图：特征性SQT改变导联S波加深，导联的Q/q波及T波倒置，新发束支传导阻滞X线检查心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现放射性核素通气/灌注扫描超高速CT及MRI检查肺动脉造影53PPT学习交流肺动脉栓塞-ECG（SQT）54PPT学习交流肺动脉栓塞-超高速CT55PPT学习交流肺动脉栓塞-指南及流程推荐ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏决定风险评估及后
21、续处理流程56PPT学习交流肺动脉栓塞-危险性评估出现休克或持续性低血压(SBP90mmHg或血压15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大血流动力学稳定且二者均阴性为低危57PPT学习交流可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程58PPT学习交流可疑高危肺动脉栓塞诊断流程59PPT学习交流需要警惕的致胸痛疾病合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄-不明原因胸痛、晕厥，应用洋地黄类、硝酸酯类药物均可能加重病情应避免张力性气胸-肺部体征改变明显，紧急排气治疗是抢救关键60PPT学习交流总结急诊就诊胸痛患者常见高危疾病猝死风险较大，要有充分准备广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环61PPT学习交流谢谢！谢谢！62PPT学习交流
