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1、对比剂肾病对比剂肾病( Contrast-Induced Nephropathy ,CIN) 的诊断和治疗的诊断和治疗刘刘 健健北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心郁紧葵艾犀劳闰闭贱衙嫩塘李墨白丝雾鉴蝎通娘熔泄甸钻舷裤鹿贰轮卖车对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910)硅疯南诛村烛谊痛妹翼却盛矗腮施榷伴酱惨狰落丰誉墨蒜洗弹菠幢晌英钉对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography靛要猎碟柳锦丙淡盼蝴
2、黄仇叹初犹碧女漂登谁骑系携爱惭智未湾散揩练颤对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗Source: AMR 2007, Arlington, VA20012006每次检查每次检查平均用药量平均用药量 +9%导管室：对比剂的用量在增加导管室：对比剂的用量在增加哩屉奴统歌亦癌暖替挡铣榨睛雾杀邵推蜂评跪迟慧殃憨驴忆亡练颠廖绝疲对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病对比剂肾病(CIN)的历史和流行病学的历史和流行病学n 首例首例CINCIN报道：报道：Bartels ED, et al.1954Bartels ED, et al.1954n 医源性急性肾功能衰竭原因（手术、低血压、医源性急
3、性肾功能衰竭原因（手术、低血压、CINCIN）n 占医源性急性肾功能衰竭发病率的占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%10%奇柳迪途咆吁浦徐窿懂龚氖契镐忿脾谆格邢佃颖章绊侥博郴堵涛埂径护刁对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗对比剂肾病对比剂肾病(CIN)的发生率的发生率n 一般人群一般人群CIN的发生率约为的发生率约为 0.6%2.3%n 进行进行PCI的患者的患者CIN的发生率约为的发生率约为 1.5%13%n 高危人群高危人群CIN的发生率可高达的发生率可高达 40%50%（如，（如，CKD病史，糖尿病）病史，糖尿病）斌愿钧佐移害弹羚硼施呛臆卿褥吊灭抱辑元皑钞灵尺僵欺耸兢昏昂兽境喧对剂肾
4、病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗CINCIN的发生率的发生率- -与与PCIPCI相关相关StudynType of ContrastCKD/Other Inclusion CriteriaBaseline SCr (mg/dL)Definition (Rise in SCr)Incidence of CIN (%)Rich 1990183L/HOCM, age 701.300.700.5 mg/dL11McCullough 19971826L/HOCM1.30.425%15Taliercio 1986139HOCM+2.91 mg/dL23Vlietstra 199653LOCM+2.86
5、1 mg/dL35Gruberg 2000439LOCM+3.052.2125%37Manske 199059LOCM+, diabetes5.901.6025%50镶喀少匪庚饲倒浮赠罗临烛羚欧冤黑毯期队驰以神抿昌势悲戌背脱婶铲片对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗PCI术后术后CIN患者的院内不良事件发生率高患者的院内不良事件发生率高J. Am Coll Cardiol 2002 79:168-17379:168-173N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999%苔舔速涯佯萧肢空嗽切勃消孤肄源气孜等恫沪妻
6、键织管掸沸茎糙烘衫瘫萝对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗CIN 住院期死亡率升高住院期死亡率升高McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.出现急性肾衰出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者的患者中，住院期死亡率大大升高中，住院期死亡率大大升高P25%或或绝对值绝对值 0.5 mg/dL (44.2 mol/L)与基线与基线 SCr的变化相比的变化相比Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in pr
7、ess. 使用对比剂后使用对比剂后2448小时发生，小时发生，35天后血清肌酐达峰值，大多数病例天后血清肌酐达峰值，大多数病例7-10天天恢复正常。恢复正常。绝对值绝对值 0.3 mg/dL (26.5 mol/L)伴少尿伴少尿对比剂肾病（对比剂肾病（CIN） AKI袒基居秃谁逢给世库恋宽饺柴喝武扑胶习迁讹较鸿歉凉痕梦挣条阵有豢您对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗AKI的分类分期系统的分类分期系统SCr 标准标准尿量标准尿量标准1 期期基线基线 SCr 0.3mg/dL 或或 150% 到到 200% (1.5-2倍倍)6 h2 期期基线基线 SCr 200% 到到 300% (2-3-
8、fold) 12 h3 期期基线基线 SCr 300% ( 3倍倍) 或或 SCr 4.0 mg/dL 伴急性伴急性 0.5 mg/dL0.3 mL/kg/h 持续持续24 h 或或 无无尿持续尿持续12 hMehta RL et al. Critical Care 2007;11:R31炙球春君里蛤智崇凹褂澜凌炯午邵峡合尽驼溜谊噬香壳墙书甫总绊撵嫩诫对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗临床表现临床表现n可表现为一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、可表现为一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、
9、尿糖阳性、尿钠排泄增加等尿糖阳性、尿钠排泄增加等n多表现为多表现为非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭。多因造影后。多因造影后25天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊n多数肾功能可于多数肾功能可于710天恢复，部分需短暂透析维持，天恢复，部分需短暂透析维持，其发生率不超过其发生率不超过2.6%，其中，其中，2530%可留有肾功能可留有肾功能损害后遗症，损害后遗症，10%需长期透析治疗需长期透析治疗刀遮宇敲墓幢越钢羞究荐宇助囚枣陌备泌演奋拖肝泻硷买蒜贫潭粳竖广麻对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗CINCIN的危险因素的危险因素固定的危险因素可变的危险因素
10、Pre-existing renal failureVolume and type of contrast mediumDiabetes mellitusMultiple contrast injections within 72 hoursAdvanced congestive heart failureHemodynamic instabilityReduced left ventricular ejection fractionDehydrationAcute myocardial infarctionAnemiaCardiogenic shockIntra-aortic balloon
11、 pump Renal transplantLow serum albumin level (4mg/dl4mg/dl，CINCIN发生率为发生率为81% 81% CINCIN的患者相关因素的患者相关因素街虾石披椭佑清奋图叁贼乌天娘盘怒浸脓捣贱撩吴牟桔聪肖砍际邪岂赦拦对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗糖尿病肾病患者更易患糖尿病肾病患者更易患CINCINKidney Int. 1995;47:254-261 患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大RI=RI=肾功能不全；肾功能不全；DMDM糖尿病糖尿病CINCIN的患者相关因素的患者
12、相关因素辫纲斧男综圃揣骋敏苔氏铜拴蝴怂兼中设揍愧准插设肩偿剧琢仍哀袁以延对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗n 高龄（年龄高龄（年龄7575岁）岁）n 血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等）化、肾病综合征等）n 肾毒性药物（环胞霉素肾毒性药物（环胞霉素A A、氨基苷类、两性霉素、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药）n 多发骨髓瘤、低血压、高血压、多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血贫血、血管紧张血管紧张素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂CINCIN的患者相关因素的患者相关因素巾勤揽喷裸擦痢明涡榆持呜萤枉
13、屑妒醚匡躲界嫩换还储掐玖食麻猖炭芹毡对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗RiskScoreRiskof CINRisk ofDialysis 57.5%0.04%6 to 1014.0%0.12%11 to 1626.1%1.09% 1657.3%12.6%Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.HypotensionIABPCHFAge 75 yearsAnemiaDiabetesContrast media volumeRisk Factors555433Integer Score1 for each 100 cc3CIN 危险积分危险积分Serum
14、creatinine 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m22 for 40 604 for 20 406 for 20eGFR 75 岁4贫血33糖尿病3CM量1100 mL1SCr 1.5mg/dL or4eGFR 60mL/min/1.73m240-60 为220-39 为4 1500)(1500)等渗等渗等渗等渗(280)(280)低渗低渗低渗低渗(600)(600)低渗低渗低渗低渗(600-1000)(600-1000)对比剂种类对比剂种类CINCIN的造影剂相关因素的造影剂相关因素跑吟冗桅翻邓煌架揍巾侦匣槽习住扼双瓦坎况辜队病米栓津滑圭邑隐迂脖对剂肾病的诊断和
15、治疗对剂肾病的诊断和治疗渗透压和粘滞度影响渗透压和粘滞度影响CINCIN的发生的发生*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinineStudyCMOsmolalityViscosity at 37C*Definition of CIN% CINHarris 1991IothalamateIohexolHOCMLOCM 4.06.3 SCr 25% within 48 h14.02.0Taliercio 1991DiatrizoateIopamidol
16、HOCMLOCM8.49.4 SCr 0.5 mg/dL within 1-5 d19.08.0Rudnick 1995DiatrizoateIohexolHOCMLOCM8.410.4 SCr 0.5 mg/dL in 48-72 h21.113.4Chalmers 1999IohexolIodixanol (270 & 320)LOCMIOCM6.36.3 & 11.825% SCr in 24 h10.03.7Aspelin 2003(NEPHRIC)IohexolIodixanolLOCMIOCM10.411.8 SCr 0.5 mg/dL in 72 h26.03.0Jo 2006(
17、RECOVER)IoxaglateIodixanolLOCMIOCM 7.511.8 SCr 25% or 0.5 mg/dLwithin 48 h 17.0 7.9轴拔狐阿坯狱饿皮纵搬绣奠宿侯娘蔓哨侗嗜是帮募孔冕陡灯稻苟拼腺坛拟对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗对比剂的剂量同样是危险因素对比剂的剂量同样是危险因素斌翘波碧移塑伞宗粤读郑吹尼遵避挤硫旷傣窖怀皂坷雹羊颖隆眩夏置超赖对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗CIN的发病机理的发病机理肾小管内的渗肾小管内的渗肾小管内的渗肾小管内的渗透压升高透压升高透压升高透压升高球管反射球管反射球管反射球管反射造成入球小动脉的收缩造成入球小动脉的
18、收缩造成入球小动脉的收缩造成入球小动脉的收缩 肾脏髓质缺血肾脏髓质缺血肾脏髓质缺血肾脏髓质缺血 肾小管重吸收水肾小管重吸收水肾小管重吸收水肾小管重吸收水分和钠离子减少分和钠离子减少分和钠离子减少分和钠离子减少肾小管的水、钠渗漏肾小管的水、钠渗漏肾小管的水、钠渗漏肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的激活远曲小管的激活远曲小管的激活远曲小管的致密斑致密斑致密斑致密斑对比剂的高对比剂的高对比剂的高对比剂的高渗性渗性渗性渗性红细胞变形能红细胞变形能红细胞变形能红细胞变形能力降低力降低力降低力降低肾脏髓质血粘滞肾脏髓质血粘滞肾脏髓质血粘滞肾脏髓质血粘滞度增加度增加度增加度增加刺激血管活性物质刺激血管活性物质
19、刺激血管活性物质刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）（内皮素、腺苷）（内皮素、腺苷）（内皮素、腺苷）的释放的释放的释放的释放肾脏髓质血管肾脏髓质血管肾脏髓质血管肾脏髓质血管收缩收缩收缩收缩Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.馒皆推空百他葛阔敦使苔牙均人颧添巾兴胡臻又垦珊般厢莲鸥着楚冯削争对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗停用肾毒性药物停用肾毒性药物风险升高风险升高NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑制剂)氨基糖苷类环孢霉素他克莫司 (FK-506)二性霉素B风险不确定风险不确定ACEI 和 ARB长期利尿剂ACEI = 血管紧张素转换酶抑制
20、剂ARB = 血管紧张素受体阻滞剂n有有CIN 风险风险(eGFR 风险，且手术治疗是必须实施给予的。证据水平 A：评价了多个 (3-5) 人口分层；效果的方向和数量通常一致。1类推荐*在接受血管造影的CKD患者中，适用等滲对比剂，而且是首选 (证据水平 A)域善苞业审慨示酞增戍少憨讶竟委柞墒设邵孙卸眠茵烷户因湖技仍瀑琴廖对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗36学会推荐：学会推荐： 用于高危患者的用于高危患者的CM种类种类学会学会等滲等滲低滲低滲ACC/AHA/SCAI 2007 (PCI)ACC/AHA 2007 (UA/NSTEMI)匈牙利肾脏学会 2007国立肾脏基金会 (K/DOQ
21、I) 2005挪威肾脏学会 2004德国心脏学会 2004ESUR 2005法国放射学会 2004由牡所陆革辞簇更素肘画塑道旦暴沟晓仙窖沉戎扇吁发假轧社哥腕陈夏涵对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗针对针对CIN或或AKI的推荐意见的推荐意见n 在应用对比剂前仔细询问病史，了解患者有无肾功在应用对比剂前仔细询问病史，了解患者有无肾功能障碍、糖尿病等危险因素能障碍、糖尿病等危险因素n 在注射对比剂前应对所有患者进行适当的水化治疗；在注射对比剂前应对所有患者进行适当的水化治疗；急诊患者应在注射对比剂后补液或同时给予乙酰半胱急诊患者应在注射对比剂后补液或同时给予乙酰半胱氨酸口服或静脉注射氨酸口服
22、或静脉注射n 应提前停止肾毒性药物的使用应提前停止肾毒性药物的使用n 尽可能地使用最低剂量的低或等渗性对比剂，尽量尽可能地使用最低剂量的低或等渗性对比剂，尽量避免在避免在72h内重复多次注射对比剂内重复多次注射对比剂怕钻继御陶聋锨吨幸垫剿摇垮痕集砖阔钉森漓域扫离疵卉宅寞唱谬霖泛稍对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗总总 结结n CIN CIN是一种常见的急性肾功能不全的原因，将会增加死是一种常见的急性肾功能不全的原因，将会增加死亡率，伴随医疗费用的增加亡率，伴随医疗费用的增加n 具有易患因素的患者发病率更高具有易患因素的患者发病率更高n 注射对比剂前、后均需要采取措施仔细地管理患者。注射对比剂前、后均需要采取措施仔细地管理患者。如，推荐在术前（如，推荐在术前（1212小时）进行水化。停用肾毒性药物小时）进行水化。停用肾毒性药物（ NSAIDS ，抗生素等）等等，抗生素等）等等n 尽量减少对比剂的用量尽量减少对比剂的用量n 尽量使用非离子型的低渗或者等渗造影剂尽量使用非离子型的低渗或者等渗造影剂娇潍悉质棕妙寞瘫蕾档为鱼宦虱瞄厢颊绎瓮烈坦拭原卉妒稼峻狗隶猩款沾对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗谢谢 谢谢 ！秧涅霍砾顿南裂习菠爪虏季桔夸漱掉妓弄攘焦泵凌面削罐玖阳娃么揉尼徊对剂肾病的诊断和治疗对剂肾病的诊断和治疗
