上臂血管解剖及上臂血管解剖及PICC导管尖导管尖 端定位影像知识端定位影像知识1 Peripherally inserted central catheter(PICC) 中心静脉置管中心静脉置管经外周静脉穿刺中心静脉置管，利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防止药物对血管的刺激，可以有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，改善、提高患者的生活质量2 PICC管的概况管的概况静脉的选择PICC适应症PICC管的禁忌症操作方法PICC的优点堵塞的处理方法日常维护3 上肢静脉的解剖The anatomy of the upper limp venous 4 桡头尺贵肘正中，采血输液经常用；5 上臂静脉特点上臂静脉特点1 1、浅、深静脉、浅、深静脉（数量多壁薄容量大弹性小）（数量多壁薄容量大弹性小）2 2、静脉瓣、静脉瓣（向心开放四肢多）（向心开放四肢多）3 3、吻合丰富、吻合丰富6 组成：组成：上腔静脉及其属支上腔静脉及其属支收集：收集：头颈上肢头颈上肢胸壁、部分胸腔脏器胸壁、部分胸腔脏器等静脉血等静脉血上腔静脉系上腔静脉系上腔静脉系上腔静脉系precavasystemicprecavasystemic7 上肢静脉上肢静脉 veins of upper limb浅静脉浅静脉superficial veins深静脉深静脉deep veins深浅均汇入腋静脉（深浅均汇入腋静脉（axillary vein））或锁骨下静脉（或锁骨下静脉（subclavian vein））与动脉伴行，一般为与动脉伴行，一般为2 2支支位于同名动脉的两侧位于同名动脉的两侧大部分静脉血由浅静脉引流，大部分静脉血由浅静脉引流，深静脉的引流量较小深静脉的引流量较小8 前臂及臂部前臂及臂部桡侧桡侧三角肌胸大肌间沟三角肌胸大肌间沟腋静脉腋静脉或锁骨下静脉或锁骨下静脉头静脉头静脉cephalic vein手背静脉网桡侧手背静脉网桡侧浅静脉浅静脉superficial veins肘肘正正中中静静脉脉 贵要静脉贵要静脉basilic vein手背静脉网尺侧手背静脉网尺侧前臂及臂部尺侧前臂及臂部尺侧肱静脉或腋静脉肱静脉或腋静脉臂中点臂中点9 10 贵要静脉起始：起始： 手背静脉网尺侧手背静脉网尺侧行程：行程： 前臂背面尺侧上升前臂背面尺侧上升 肘窝下转向掌侧肘窝下转向掌侧 接受肘正中静脉接受肘正中静脉 11 行程：行程： 沿肱二头肌内侧缘上升沿肱二头肌内侧缘上升 臂中点下方穿深筋膜臂中点下方穿深筋膜注意：注意： 前臂内侧皮神经穿出深前臂内侧皮神经穿出深筋膜与之伴行筋膜与之伴行12 13 在大圆肌下缘处延续为腋静脉14 贵要静脉的特点瓣膜数量：瓣膜数量：³臂部臂部3－－7个，大部分个，大部分为双瓣双瓣副副贵要静脉：要静脉：³位于尺位于尺侧，在臂部尺，在臂部尺侧汇入入贵要静脉，要静脉，15.4%15 头静脉起始：起始： 手背静脉网桡侧手背静脉网桡侧行程：行程： 绕过前臂至掌侧上升绕过前臂至掌侧上升 肘窝下发出肘正中肘窝下发出肘正中 向外侧上方走行向外侧上方走行 16 行程：行程： 沿肱二头肌外侧缘上升沿肱二头肌外侧缘上升 臂上臂上1/3处三角肌胸大肌间沟处三角肌胸大肌间沟 锁骨下窝－穿胸锁筋膜锁骨下窝－穿胸锁筋膜 －腋静脉－腋静脉 17 18 19 分两只注入颈外V、锁骨下V、腋V20 头静脉的特点瓣膜数量：瓣膜数量：³臂部臂部3－－8个，大部分个，大部分为双瓣双瓣副副头静脉、静脉、岛头静脉：静脉：³前臂背前臂背侧的一个属支，在肘的一个属支，在肘窝以下注入以下注入头静脉静脉全程全程渐细21 肘正中静脉肘窝下方自头静脉分出的肘窝下方自头静脉分出的一支，斜向内上与贵要静一支，斜向内上与贵要静脉相连；脉相连；与深静脉有交通；与深静脉有交通；位于皮下但较固定；位于皮下但较固定；22 肘正中静脉分型A：粗大型：粗大型 B：均衡型：均衡型 C：：M型型 D：缺如型：缺如型23 24 腋静脉大圆肌－第大圆肌－第1肋外缘肋外缘被胸小肌分为三段被胸小肌分为三段由肱静脉延续而来由肱静脉延续而来管壁与胸锁筋膜愈着管壁与胸锁筋膜愈着贴近腋动脉易产生创伤性贴近腋动脉易产生创伤性动静脉瘤动静脉瘤25 锁骨下静脉第一肋骨外缘起于腋静脉第一肋骨外缘起于腋静脉胸锁关节后与颈内胸锁关节后与颈内V V汇合汇合始末两端有瓣膜始末两端有瓣膜与周围结构结合紧密，损伤易与周围结构结合紧密，损伤易空气栓塞空气栓塞26 颈外静脉颈部最大的浅静脉颈部最大的浅静脉行于胸锁乳突肌的浅面行于胸锁乳突肌的浅面前后两支汇合而成前后两支汇合而成³前支：下颌后前支：下颌后V V³后支：耳后后支：耳后V+V+枕枕V V 儿科静脉穿刺部位儿科静脉穿刺部位27 注入部位注入锁骨下静脉注入锁骨下静脉46%注入静脉角注入静脉角33%注入颈内静脉注入颈内静脉14.96%以两支注入三种静脉以两支注入三种静脉5.77%缺如缺如3.89%28 头臂静脉静脉角静脉角venous angle胸锁关节的后方，无瓣膜胸锁关节的后方，无瓣膜 属支：属支：颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉头臂静脉与上腔静脉的夹角：头臂静脉与上腔静脉的夹角：男：男：右右 27.1627.16°°左左45.31 45.31 °°女：女：右右 29.5629.56°°左左49.39 49.39 °°29 上腔静脉上腔静脉 右侧第一胸肋关节后方右侧第一胸肋关节后方由左、右头臂静脉合成由左、右头臂静脉合成第三肋软骨高度注入右心房第三肋软骨高度注入右心房★★注入右心房前有奇静脉注入注入右心房前有奇静脉注入30 体表投影右第右第1胸肋关节下缘胸肋关节下缘第第3胸肋关节下缘胸肋关节下缘31 32 PICC导管定位方法导管定位方法胸部解剖结构锁骨骨肋骨肋骨胸骨胸骨胸椎胸椎33 PICC导管定位方法导管定位方法--X线线导管末端到底位于什么地方最好管末端到底位于什么地方最好? 国内常国内常规标准：准：导管尖端理想位置于管尖端理想位置于上腔上腔静脉的中下静脉的中下1/31/3段段、上腔静脉与右心房交、上腔静脉与右心房交汇处上方上方2-3cm2-3cm 国外最新国外最新标准：上腔静脉与右心房交准：上腔静脉与右心房交汇处 为什么？什么？ 1 1、上腔静脉的血流量丰富，可达到、上腔静脉的血流量丰富，可达到2000-2000-3000ml/mim,3000ml/mim,可迅速稀可迅速稀释药物物 2 2、直径、直径2-3cm,2-3cm,导管有充分的空管有充分的空间 3 3、、导管异位的管异位的风险大大降低大大降低 34 正位胸片心血管投射影像胸片上SVC的边界不清楚骨性标记5、6胸椎锁骨下界第3、4肋骨前肋间隙气道标志右侧气道主支气管角气管隆突35 Cavoatrial junction - CAJ上腔静脉与右心房的上壁交界处只有上腔静脉与右心房交接点称为CAJ该处为上腔静脉的终结点气管隆突作为CAJ相对可靠36 PICC导管定位方法导管定位方法—X线线那如何在体外定位？那如何在体外定位？ 第三肋第三肋间隙隙 胸胸锁关关节下下4-5cm 37 PICC导管定位方法数肋骨肋骨计数（从后上向前下）肋骨计数（从后上向前下）38 PICC导管定位方法数胸椎法数胸椎法 T4—T7 沿后肋数39 PICC导管定位方法观察心影法察心影法 不超过心影 最彭出水平40 PICC导管定位方法看气管分叉看气管分叉气管分叉下两横指41 PICC导管定位方法—X线看肺看肺门平肺门水平右上肺静脉和右下肺动脉右肺门角42 左侧容易进入对侧锁骨下及颈静脉或奇静脉左侧容易进入对侧锁骨下及颈静脉或奇静脉。
43 1234567最佳位置：最佳位置：CAJ44 45 46 。