我国房颤抗凝治疗的现状

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1、我国非瓣膜性房颤抗凝治疗的现状我国非瓣膜性房颤抗凝治疗的现状陈柯萍陈柯萍陈柯萍陈柯萍 张澍张澍张澍张澍一、房颤抗凝治疗的重要性一、房颤抗凝治疗的重要性二、我国房颤抗凝治疗现状二、我国房颤抗凝治疗现状三、房颤抗凝治疗的进展三、房颤抗凝治疗的进展房颤的主要危害房颤的主要危害u随着年龄的增加发生率明显增加随着年龄的增加发生率明显增加u房颤人群死亡率加倍房颤人群死亡率加倍u发生缺血性脑卒中的发生率增加发生缺血性脑卒中的发生率增加5倍倍u心动过速性心肌病心动过速性心肌病u心功能的影响心功能的影响u生活质量的影响生活质量的影响房颤与缺血性脑卒中的关系房颤与缺血性脑卒中的关系l房颤房颤患者血栓栓塞危险性是窦

2、律的患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍倍l全美发生的脑卒中全美发生的脑卒中15-20%15-20%与房颤有关与房颤有关l房颤房颤患者每年发生患者每年发生脑卒中机会脑卒中机会4.96.9% , 不同年龄不同年龄组有差别组有差别，发生率随年龄而增加。发生率随年龄而增加。02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 1515岁人口岁人口9.89.8亿亿第五次第五次人口普查人口普查房颤患者房

3、颤患者879879万万缺血性脑卒中缺血性脑卒中32.732.7万万非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤583583万万0.966.35.6/年医疗花费医疗花费（16.416.4亿亿) )房颤抗凝治疗现状房颤抗凝治疗现状在在美美国国，适适合合抗抗凝凝治治疗疗的的患患者者中中，1/31/3左左右右的的患患者者没没有有用用华华法法林林，而而应应用用华华法法林林的的患患者者中中，半半数数以以上上的的患患者者没没有有正正规的监测规的监测中中国国部部分分地地区区心心房房颤颤动动住住院院病病例例回回顾顾性性调调查查中中，住住院院患患者者的抗凝治疗率仅为的抗凝治疗率仅为6.6%6.6%胡大一等进行的全国人群流行病学调查发

4、现，我国房颤患胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗凝治疗率只有者抗凝治疗率只有2%2%n对血栓栓塞的预防力度不够医生对出血并发症有顾虑过分强调人种的不同，低估患者我国房颤血栓栓塞的并发症n高危患者，以小剂量阿司匹林替代INR监测指导下的华法林抗凝治疗n对持续48小时以上的房颤转复前后未重视正规抗凝治疗（前3周，后4周）我国房颤抗凝治疗中存在的问题我国房颤抗凝治疗中存在的问题p为Vit K活性依赖性p影响因素多，食物、药物及其他p治疗谱窄（INR在23之间）p出血的风险p抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响p剂量调整由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多由此造成的费

5、用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。房颤高危患者未用抗凝治疗。 华法林抗凝治疗存在的问题华法林抗凝治疗存在的问题影响影响INRINR的因素的因素Vit K、利福平、泻药、巴比妥等地榆、蒲黄等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系Incidence rate (per 100 person-years)INR RangeThe European Atrial Fibrillation Trial Study

6、Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):510.0 020204040606080801001000 01.01.0 1.91.92.02.0 2.42.42.52.5 2.92.93.03.0 3.43.43.53.5 3.93.94.04.0 4.44.44.54.5 4.94.9 5.05.0INR = international normalized ratio.华法林起始应用后华法林起始应用后INRINR的监测的监测安贞医院马长生、杜昕医师临床观察：安贞医院马长生、杜昕医师临床观察：资料显示，开始服用华法林后资料显示，开

7、始服用华法林后4天内无一例患者天内无一例患者INR超过目超过目标值，在此期间没有必要频繁监测标值，在此期间没有必要频繁监测INR。华法林过量时华法林过量时INRINR的回落情况的回落情况INR在在34之间者，平均需要停药之间者，平均需要停药2天，对天，对INR4.0者，需要者，需要停药停药45天。天。第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究第二部分：非瓣膜性房颤发生脑卒中的 危险因素调查国家国家 “十五十五”攻关项目攻关项目非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究 第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究随机对照随机对照临床研究临床研究华法林标准华法

8、林标准强度抗凝组强度抗凝组华法林低强华法林低强度抗凝组度抗凝组阿司匹林治阿司匹林治疗组疗组非瓣膜性房颤患者非瓣膜性房颤患者（n=2400 ） INR 2.12.5INR 1.62.0200mg/d第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性 脑卒中的危险因素研究脑卒中的危险因素研究脑卒中的危险因素研究脑卒中的危险因素研究 非瓣膜性房颤患者（n6000）发生脑卒中组未发生脑卒中组前瞻性队列研究（Cohort Study）全国参加医院全国参加医院地区地区医院数医院数III合计合计华北华北202092

9、92135135227227东北东北4 4333318185151中南中南1313110110131131241241西南西南1818200200144144344344部队部队8 8343429296363上海上海7 782826868150150华东华东1212129129126126255255合计合计838368068065165113311331不良反应不良反应u出血：出血：12例例轻度出血：轻度出血：10例，包括黑便例，包括黑便1例、皮肤出血例、皮肤出血5例、穿刺例、穿刺部位出血部位出血1例、牙龈出血例、牙龈出血2例、鼻钮例、鼻钮1例例严重严重 出出 血：血：2例（胃大出血，阿司匹

10、林和华法林组各例（胃大出血，阿司匹林和华法林组各1例）例）（危及生命的颅内出血；胃肠道出血和腹膜后出血需要输血治疗者）u出血发生率：出血发生率：1.76u严重出血发生率：严重出血发生率：0.29华法林治疗的有效性和安全性完全取华法林治疗的有效性和安全性完全取决于抗凝监测情况！决于抗凝监测情况！患者的宣传教育患者的宣传教育为什么要用华法林，是否需要终身治疗为什么要用华法林，是否需要终身治疗 为什么服药剂量一定要遵照医嘱为什么服药剂量一定要遵照医嘱监测监测INRINR的必要性和的必要性和INRINR的目标范围的目标范围保持食物中保持食物中VitKVitK含量一致的重要性含量一致的重要性慎用其他药物

11、，包括阿司匹林、中药制剂慎用其他药物，包括阿司匹林、中药制剂避免过量饮酒避免过量饮酒告知患者华法林的不良反应及如何识别出血的征象告知患者华法林的不良反应及如何识别出血的征象什么情况下需要和医生联系什么情况下需要和医生联系一、房颤抗凝治疗的重要性一、房颤抗凝治疗的重要性二、我国房颤抗凝治疗现状二、我国房颤抗凝治疗现状三、房颤抗凝治疗的进展三、房颤抗凝治疗的进展三、房颤抗凝治疗的进展三、房颤抗凝治疗的进展v联合抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）v口服直接凝血酶抑制剂的作用v左心耳封堵术华法林华法林v起效慢，35天v依赖Vit K 活性v受细胞色素P450系统影响v食物、药物、其他因素影响大v抗凝监测

12、v需根据监测结果调整剂量Ximelagatran （Exanta）v起效快，约2小时内起效v不依赖Vit K活性v不受细胞色素P450系统v不受食物的影响、药物影响小v不需抗凝监测v固定剂量口服直接凝血酶抑制剂的作用口服直接凝血酶抑制剂的作用SPORTIFII：随机对照临床试验（随机对照临床试验（12周）周）SPORTIFSPORTIF临床试验的结果临床试验的结果（Stroke Prevention using an Oral direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation）RXimelagatran 60mg bid,n=59Ximelaga

13、tran 40mg bid,n=62Ximelagatran 20mg bid,n=66Warfarin(target INR 2.0-3.0),n=67结论：Ximelagatran能很好耐受，不需调整剂量和抗凝监测SPORTIF III：多中心、随机开放临床试验（多中心、随机开放临床试验（3410例）例）SPORTIF V：多中心、随机多中心、随机双盲双盲临床试验（临床试验（3922例）例）至少有一个脑卒中危险因素的房颤患者主要终点：脑卒中（缺血性、出血性）和体循环栓塞华法林组（INR 2.0-3.0）Ximelagatran组（36mg bid ）主要终点事件发生率，Ximelagatran低于华法林（p0.05）总出血事件发生率， Ximelagatran显著低于华法林（p0.01）暂时性肝转氨酶升高， Ximelagatran明显高于华法林SPORTIFSPORTIF临床试验的结果临床试验的结果口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的优点为无需监测、临床治疗范围广、出血并发症少、抗凝效果至少不差于华法林缺点：对肝功能影响，转氨酶增高比例高于华法林有望替代华法林预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的抗凝治疗，但目前下结论为时过早。临床试验的结果临床试验的结果结论：预防房颤高危患者发生血栓栓塞事件，Ximelagatran至少和华法林一样有效。