脊柱和脊髓(jǐ suǐ)(jǐ suǐ)损伤 第一页，共六十五页 教学内容•掌握脊柱(jǐzhù)骨折的分类、X线及临床表现•熟悉脊柱的解剖特点，脊髓损伤的病理分类、临床表现、治疗原则•了解脊柱骨折并发症 第二页，共六十五页 39岁，男性，因“高处坠落致腰部疼痛(téngtòng)伴双下肢麻木不能活动、大小便失禁3天”入院入院后检查：生命体征正常，腰1棘突部压痛、叩痛明显双侧腰12平面以下感觉消失，鞍区感觉消失，双下肢肌张力下降，双下肢肌力0级，双侧膝踝反射消失，提睾反射消失，球海绵体反射消失 典型(diǎnxíng)病例介绍 第三页，共六十五页 第一节 脊柱(jǐzhù)(jǐzhù)骨折 •一、脊柱三柱理论•1、前柱：椎体前2/3，纤维环前半部分和前纵韧带•2、中柱：椎体后1/3，纤维环后半部分和后纵韧带•3、后柱：脊椎附件—后关节囊、黄韧带、关节突、棘上及棘间韧带 可引起脊髓及马尾神经(shénjīng)损伤第四页，共六十五页 解 剖 概 要第五页，共六十五页 解 剖 概 要• 胸腰段（T10-L2）处于两个生理弧交汇处，活动度大，应力集中，尤其是T12、L1骨折十分常见(chánɡ jiàn)。
中柱和后柱包裹了硬膜束，该区损伤可以累及神经系统，特别是中柱损伤 第六页，共六十五页 二、病因(bìngyīn)(bìngyīn)•暴力是引起脊柱(jǐzhù)骨折的主要原因 脊柱过度屈曲 过度伸展 旋转或侧屈的暴力第七页，共六十五页 三、分类(fēn lèi)(fēn lèi)胸腰椎骨折分类1、（单纯契形）压缩性骨折：常为高空坠落伤，身体猛烈屈曲—压缩椎体前半部—前柱损伤脊柱稳定性好2、爆破性骨折•稳定性：只损伤前、中柱，非常少见•不稳定性：前中后三柱同时(tóngshí)损伤尤其是椎体后部椎弓根损伤—脊髓损伤第八页，共六十五页 第九页，共六十五页 分 类•3、Chance 骨折：极少见，椎体水平状撕裂骨折•4、屈曲－牵拉型损伤：前柱压缩；中柱牵拉－后纵韧带断裂，后柱牵拉严重－关节突骨折，脱位如：跳水、体操(tǐcāo)•5、脊柱骨折－脱位：由于剪力－三柱均损伤、脱位程度重于骨折，脊髓损伤严重，此类损伤极为严重•6、单纯附件骨折：椎板骨折、横突骨折－稳定性骨折第十页，共六十五页 第十一页，共六十五页 （单纯(dānchún)(dānchún)契形）压缩性骨折第十二页，共六十五页。
脊柱骨折(gǔzhé)(gǔzhé)－脱位第十三页，共六十五页 屈曲屈曲(qū qǔ)(qū qǔ)型损伤型损伤 前柱压缩、后柱牵张→单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤①前方半脱位 完全性、不完全性—隐匿型颈椎损伤②双侧脊椎间关节脱位 ③单纯楔形(压缩性)骨折颈椎骨折(gǔzhé)(gǔzhé)分类第十四页，共六十五页 Jefferson骨折(gǔzhé)(gǔzhé)爆裂型骨折垂直(chuízhí)压缩损伤第十五页，共六十五页 Jefferson骨折(gǔzhé)Jefferson's 骨折的图解，骨折可位于(wèiyú)双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤寰椎受力示意(shìyì)－冠状位 寰椎受力示意－水平位第十六页，共六十五页 第十七页，共六十五页 过伸性脱位损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)性枢椎椎弓骨折过伸性损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)第十八页，共六十五页 •前纵韧带破裂(pòliè)，椎间盘水平状破裂(pòliè)，上一节椎体前下缘撕脱骨折，后纵韧带断裂过伸性脱位(tuō wèi)(tuō wèi)第十九页，共六十五页 损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)性枢椎椎弓骨折第二十页，共六十五页。
机制(jīzhì)不详的骨折-------齿状突骨折齿状突骨折可分为 齿状突尖部骨折（ I 型） 腰部(yāo bù)骨折（ Ⅱ 型） 基底部骨折（Ⅲ型） 这三型骨折的损伤机制不甚了解Ⅰ型骨折是稳定的，而Ⅱ型骨折不愈合率高Ⅲ型骨折稳定性好，愈合率高第二十一页，共六十五页 四、临床表现、检查和诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)1. 严重外伤史：高空坠落重物撞击背部、车辆、跳水等2. 局部疼痛，站立及翻身困难3. 感觉及运动障碍、损伤平面以下4. 注意多发损伤、颅脑、胸腹、脏器损伤5. 影像学检查： X线片：首选 诊断(zhěnduàn)骨折脱位 CT：椎体骨折情况，有无碎骨片突入椎管• MRI：有无脊髓损伤、血肿 第二十二页，共六十五页 第二十三页，共六十五页 第二十四页，共六十五页 五、急救(jíjiù)(jíjiù)搬运 •方法：担架、木板、门板运送，• 平托法、滚动法禁止：一人(yī rén)抬头、一人(yī rén)抬脚或拥抱运送 第二十五页，共六十五页 第二十六页，共六十五页 六、治疗(zhìliáo)(zhìliáo) •（一）胸腰椎骨折的治疗1、背部垫枕－脊柱过伸、锻炼腰背肌。
•2、两桌过仰复位－石膏背心(bèixīn) •3、双踝悬吊法－石膏背心 椎体压缩不超过1/5•4、爆破型、Chance骨折：手术，前路、后路、复位＋内固定第二十七页，共六十五页 （二）颈椎(jǐngzhuī)(jǐngzhuī)骨折的治疗1、颈椎半脱位：颈枕带牵引(qiānyǐn)－颈围 2、颈椎骨折 颅骨牵引(qiānyǐn)－颈围 3、单侧小关节脱位 重量3kg－5kg 4、爆破型骨折：早期手术、前路＋植骨融合 ＋内固定5、过伸性损伤：牵引 6、齿状突骨折：牵引＋颈围 2型齿状突骨折移位超过4mm手术，前路经口腔螺钉固定第二十八页，共六十五页 第二十九页，共六十五页 第二节 脊髓(jǐ suǐ)(jǐ suǐ)损伤 截瘫(jiétān)：下肢感觉与运动障碍 四瘫：上下肢感觉与运动障碍：第三十页，共六十五页 一、病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)： 1、脊髓震荡：无病理变化，只是脊髓暂时性功能抑制，数分钟或数小时(xiǎoshí)完全恢复2、脊髓损伤与出血：脊髓实质性破坏，挫伤轻重差别很大，预后极不相同3、脊髓断裂：完全性和不完全性断裂第三十一页，共六十五页。
病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)：4、脊髓受压：骨折块、椎间盘、黄韧带、血肿等压迫脊髓5、马尾神经损伤：L2椎体以下骨折脱位6、脊髓休克(xiūkè)：较严重脊髓损伤－立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪2－4周后痉挛性瘫痪第三十二页，共六十五页 二、临床表现 1、脊髓损伤(sǔnshāng)： 胸、腰段－截瘫 颈段－四肢瘫 （1）脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体感觉和温度消失2）脊髓前综合征：脊髓前方严重受压－四瘫，下肢重于上肢3）脊髓中央管周围综合征：颈椎过伸性损伤－脊髓中央管周围损伤－传导束受损－四瘫、上肢重于下肢第三十三页，共六十五页 第三十四页，共六十五页 临床表现 2、脊髓圆锥(yuánzhuī)损伤：会阴部感觉减退、消失，大小便失禁，性功能障碍两下肢感觉和运动正常3、马尾神经损伤：损伤平面以下迟缓性瘫痪，感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低腱反射消失病理征（一）第三十五页，共六十五页 4、截瘫(jiétān)(jiétān)指数 •0 ：功能完全正常(zhèngcháng)或接近正常(zhèngcháng)•1 ：功能部分丧失•2 ：功能完全丧失或接近完全丧失。
记录运动、感觉及大小便功能，截瘫指数越高，反映脊髓程度越重，最高为6第三十六页，共六十五页 三、并发症•呼吸系统并发症： （1）呼吸衰竭：肋间肌麻痹，膈N损伤－呼衰（2）呼吸道感染：久卧－坠积性肺炎；呼吸肌力量(lì liɑng)不足－痰堵塞－窒息 气管切开，呼吸机选用适当抗生素，定时翻身拍背第三十七页，共六十五页 并 发 症•泌尿系统并发症：（1）泌尿系感染： 尿储留－长期留量导尿管－感染（2）泌尿系结石(jiéshí) 导尿管定时开放，定期冲洗膀胱；耻骨上膀胱造瘘，多饮水、抗生素第三十八页，共六十五页 并 发 症3. 褥疮：最常发生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等分四度1度. 皮肤发红，周围水肿2度. 皮肤水疱、包发黑、有浅层皮肤坏死 3度. 皮肤全层坏死 4度. 坏死范围(fànwéi)深达韧带和骨骼气垫床、皮肤清洁干燥；2－3h翻身1次，50％酒精擦洗，滑石粉按摩；换药；手术－皮瓣转移术第三十九页，共六十五页 并 发 症•4、体温失调：颈椎损伤－自主神经功能紊乱(wěnluàn)－不出汗－高热 • 空调房内，物理降温，药物及输液。
第四十页，共六十五页 四、治疗(zhìliáo)(zhìliáo)原则 •1、固定：先采用颈枕带或颅骨牵引2、减轻骨髓水肿和继发性损害(sǔnhài)1）甲基强的松龙 30mg/kg 一次给药, 只适用受伤8小时以内2）地塞米松：10－20mg 静滴 Qd 3～5天（3）甘露醇： 100～250ml Bid 5天（4）高压氧 第四十一页，共六十五页 治疗(zhìliáo)(zhìliáo)原则•3、手术：解除脊髓压迫，恢复脊柱地稳定性，手术方式及途径较多•手术指征：（1）脊柱骨折脱位有关节突交锁者；（2）脊柱骨折复位不满意；（3）骨折块突入椎管压迫脊髓；（4）截瘫(jiétān)平面不断上升 第四十二页，共六十五页 分类临床表现并发症骨盆骨折(gǔzhé)诊断步骤治疗骨盆(gǔpén)(gǔpén)骨折第四十三页，共六十五页 •一．解剖(jiěpōu)第四十四页，共六十五页 骶股弓：站立骶股弓：站立(zhàn lì)时承重时承重第四十五页，共六十五页 骶坐弓：坐位骶坐弓：坐位(zuò wèi)时承重时承重第四十六页，共六十五页 骨盆骨折的分类骨盆骨折的分类 （一）按骨折位置与数量分类（一）按骨折位置与数量分类 1.1.骨盆边缘撕脱性骨折骨盆边缘撕脱性骨折 ① ①髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩(shōu suō)(shōu suō) ② ②髂前下棘撕脱：股直肌收缩髂前下棘撕脱：股直肌收缩 ③ ③坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩 第四十七页，共六十五页。
第四十八页，共六十五页 2.2.髂骨翼骨折：直接暴力所致髂骨翼骨折：直接暴力所致3.3.骶尾骨骨折：骶尾骨骨折： 骶骨骨折：骶骨骨折：ⅠⅠ、、ⅡⅡ、、ⅢⅢ区区 尾骨骨折尾骨骨折4.4.骨盆骨盆(gǔpén)(gǔpén)环单处骨折：不引起骨盆环单处骨折：不引起骨盆(gǔpén)(gǔpén)环的变形环的变形5.5.骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环的变形骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环的变形第四十九页，共六十五页 第五十页，共六十五页 第五十一页，共六十五页 第五十二页，共六十五页 （二）按暴力(bàolì)(bàolì)的方向分类•1.1.暴力来自侧方：暴力来自侧方：ⅠⅠ、、ⅡⅡ、、ⅢⅢ型型•2.2.暴力来自前方暴力来自前方(qiánfāng)(qiánfāng)：：ⅠⅠ、、ⅡⅡ、、ⅢⅢ型型•3.3.暴力来自垂直方向的剪力暴力来自垂直方向的剪力•4.4.暴力来自混合方向暴力来自混合方向第五十三页，共六十五页 第五十四页，共六十五页 Tile分型第五十五页，共六十五页 骨盆(gǔpén)(gǔpén)骨折的临床表现1 1、有外伤史，可有并发症、有外伤史，可有并发症2 2、体检：（、体检：（1 1）骨盆）骨盆(gǔpén)(gǔpén)分离与挤压试验（分离与挤压试验（+ +）） （（2 2）肢体长度不对称）肢体长度不对称 （（3 3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨 折的特有体征折的特有体征3 3、、X线，线，CT第五十六页，共六十五页。
骨盆(gǔpén)(gǔpén)骨折的并发症•1 1、腹膜后血肿、腹膜后血肿•2 2、腹腔、腹腔(fùqiāng)(fùqiāng)内脏损伤内脏损伤•3 3、膀胱或后尿道损伤、膀胱或后尿道损伤•4 4、直肠损伤、直肠损伤•5 5、神经损伤：主要是腰骶、神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤神经丛与坐骨神经损伤第五十七页，共六十五页 骨盆(gǔpén)(gǔpén)骨折诊断步骤1、监测血压、监测血压2、建立输血补液途径、建立输血补液途径3、、X线、线、CT检查，并检查有无其他合并损伤检查，并检查有无其他合并损伤(sǔnshāng)4、尿道损伤的检查、尿道损伤的检查5、诊断性腹腔穿刺、诊断性腹腔穿刺第五十八页，共六十五页 骨盆骨折(gǔzhé)(gǔzhé)的治疗1 1、根据全身情况、根据全身情况(qíngkuàng)(qíngkuàng)决定治疗步骤决定治疗步骤2 2、重度骨盆骨折送入、重度骨盆骨折送入SICU治疗治疗第五十九页，共六十五页 骨盆骨折(gǔzhé)(gǔzhé)的治疗3 3、骨盆骨折本身的处理、骨盆骨折本身的处理 （（1 1）骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理，极少数）骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理，极少数反转移位明显者手术反转移位明显者手术(shǒushù)(shǒushù)处理处理 （（2 2）骶尾骨骨折：非手术治疗）骶尾骨骨折：非手术治疗 （（3 3）骨盆环单处骨折：非手术治疗，多头带固定减轻）骨盆环单处骨折：非手术治疗，多头带固定减轻疼痛疼痛 第六十页，共六十五页。
骨盆(gǔpén)(gǔpén)骨折的治疗3 3、骨盆骨折本身的处理、骨盆骨折本身的处理 （（4 4）单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆）单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定兜悬吊固定(gùdìng)(gùdìng) （（5 5）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：大都主张手术复）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架位及内固定，再加上外固定支架第六十一页，共六十五页 第六十二页，共六十五页 第六十三页，共六十五页 第六十四页，共六十五页 内容(nèiróng)总结脊柱和脊髓损伤2、中柱：椎体后1/3，纤维环后半部分和后纵韧带1、（单纯契形）压缩性骨折：常为高空坠落伤，身体猛烈屈曲—压缩椎体前半部—前柱损伤3、脊髓断裂：完全性和不完全性断裂0 ：功能完全正常或接近正常2 ：功能完全丧失(sàngshī)或接近完全丧失(sàngshī)4.骨盆环单处骨折：不引起骨盆环的变形1、有外伤史，可有并发症1）骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理，极少数反转移位明显者手术处理第六十五页，共六十五页。