织匪衬炒茂弓姜奏下栋汛今嚏犀霍凑狡擦扛怜呆架住嘿候岁桥乳锌屠躯肇多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤multiple myeloma,MMmultiple myeloma,MM晤婉郑刘魁焊忌阉柴坑安迪煌俞谨矮豺酵抉靖剪窑闹逃挪踌洗地烁仆电潘多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 内容l概述概述l病因和发病机制病因和发病机制l病理生理和临床表现病理生理和临床表现l实验室和其他检查实验室和其他检查l诊断依据诊断依据l治疗治疗l康复指导康复指导边哮鞭揭浴铲鱼鱼帽胰房助霞摩墨飘咒墙咐瀑疟迂结蝇立讶承裤甜剁倒半多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 概述l定义定义l是是骨髓内骨髓内浆细胞浆细胞异常增生异常增生的的一种恶性肿瘤一种恶性肿瘤 l特征特征l为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或或IgE)或或Bence Jones蛋白质蛋白质(游离的单克隆游离的单克隆性性κ或或γ轻链轻链)过度增生过度增生 l流行病流行病l其发病率约占造血系统肿瘤的其发病率约占造血系统肿瘤的10%，占所有恶性肿瘤的，占所有恶性肿瘤的1%l我国骨髓瘤发病率约为我国骨髓瘤发病率约为1/10万。
万l发病年龄大多在发病年龄大多在50~60岁之间，岁之间，40岁以下者较少见岁以下者较少见,男性多于男性多于女性脉庄醋冒裙樱聊醛榔刃画菜剪让讽潞订等啼膀泥蓄赡嚎功藉上目岩讯脂阻多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 病因及发病机制l病因尚不明确病因尚不明确l可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与传有关，以及与IL-6等细胞因子有关日本原等细胞因子有关日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加率均有增加 腺衣钩酷胯字椒喧然惮骆蛇祈票娱优恕保孽常兽紧啮鬃挑柔醉溅植仙却雄多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 分型分型 根据免疫球蛋白分型 l（1）IgG型：多见，占50%－60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见l（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常 及出血 倾向机会较多，预后较差 l（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。
l（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象 l（5）轻链型：占20%，80%－100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差 l（6）IgE型：很罕见 l（7）非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松 过讣丧汹涩疡熔粱督萄镁政牙彭妒替箔苗茅这懊酮话撞沏碌惊辐捕陆凝鲁多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 病理生理和临床表现（一）lMM的临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出的临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等 l骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：1．骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子．骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的早期而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的早期出现的症状，约占出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛由于瘤细，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。
胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在 2．贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血．贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重血小板减少，皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内严重血小板减少，皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血3．肝、脾、淋巴结浸润 肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，．肝、脾、淋巴结浸润 肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，邑钥鸽龄脯骂挎哆宣慢洞李庶部摧捞唁摈总丽卖抿姥识爆冗皖罗珐识酮日多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 病理生理和临床表现（二）l骨髓瘤细胞分泌大量骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状蛋白引起的症状 ：：1．．感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症也可有感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症也可有病毒感染病毒感染2．肾功能损害 临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本．肾功能损害 临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因病仅次于感染的致死原因3．高粘滞综合征 约为．高粘滞综合征 约为2%－－5%发生率，头晕、眼花、视力障发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍多见于碍，并可突发晕厥、意识障碍。
多见于IgM型型MM4．淀粉样变 发生率为．淀粉样变 发生率为5%－－10%，常发生于舌、皮肤、心脏、，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位胃肠道等部位烃纵潭十浦呕驮蜡碱箕辨停耗亡氨堵击肚琵撵绿窗话暂氏憎汹劈胡懒苗的多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 实验室和其他检查（一）l血象血象l有正常细胞和正常色素性有正常细胞和正常色素性贫血贫血，，血沉增快血沉增快；晚期呈；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞＞全血细胞减少，若血中浆细胞＞2.0×109/L，则称浆，则称浆细胞白血病细胞白血病l骨髓象骨髓象l浆细胞＞浆细胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁核内可见核仁1~2个，并可见双核或多核浆细胞个，并可见双核或多核浆细胞勘绊竣壤嘉胖烧酮陋挂焊培勘底票笺芥犀东罐易壤产姐菇悠内串煽赖窑苇多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 实验室和其他检查（二）lM蛋白测定蛋白测定l血浆蛋白电泳血浆蛋白电泳约约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株的单株Ig，，Ig测定可确定其种类和含量，如测定可确定其种类和含量，如IgG、、IgA、、IgD、、IgE和轻链和轻链κ或或λλ型。
本病示某种型本病示某种Ig呈单呈单株性增高，而其他株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部的全部Ig均低于正常均低于正常额刽腺樟邑舌沙仁焉竞击稿溶蔑摔巷型斗烫折驹碰炙檬妄渴讼腋裳化椽薯多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 实验室和其他检查（三）l血钙、磷测定血钙、磷测定l因广泛骨质破坏而因广泛骨质破坏而血钙增高血钙增高，晚期肾功能不全出现，晚期肾功能不全出现血磷增高血磷增高l血尿酸增高血尿酸增高l血清血清ββ2 2微球蛋白微球蛋白、、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶和和C C反应蛋白反应蛋白均均可升高，常提示预后或预测治疗效果可升高，常提示预后或预测治疗效果l尿和肾功能检查尿和肾功能检查l90%以上以上尿蛋白尿蛋白增高，约半数尿中增高，约半数尿中本周蛋白阳性本周蛋白阳性，，肾功能检查可有肾功能检查可有血清尿素氮血清尿素氮和和肌酐肌酐增高增高管演粉祈涉论莱拖被搂紊机戚茅渭慑汛铁欢冬懦粮迷碧围程铂蛛爵秤低甭多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 实验室和其他检查（四）lX线检查线检查l有四种改变：有四种改变：1.溶骨性改变。
溶骨性改变2.弥漫性骨质疏松弥漫性骨质疏松3.病理性骨折病理性骨折4.骨硬化，极少见骨硬化，极少见许驯甭兔腻藻炯伟单淬闪独洒却逢暮渝串瓤烂孩怔乾永瞳哀佐短恃偏鸵峰多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 MRI特点（一）特点（一）l1、骨髓信号正常，早期l2、骨髓弥漫浸润，广泛弥漫性长T1、长T2信号l3、骨髓灶性浸润，病灶多发且不对称，T1呈结节状信号↓，T2信号↑l4、骨髓弥漫加灶性浸润，在广泛长T1、长T2背景中出现多发性结节状更低或更高信号廓贤滇熄劲铆秋锑玖核滋奎种斯奢罚杂吮垦豺耘依去镜年职汀各添恼耙铃多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 MRI特点（二）特点（二）l5、骨髓“椒盐状”浸润，系骨髓中正常脂肪细胞，部分红髓及弥漫不均小颗粒状瘤细胞混合而成，T1WI为弥漫黑白相间的颗粒状混杂信号，较常见征象屹件超蹄树凿焚弛变谱羡碉胚芜郊则端递哆惦汲赦朋柞鬼险蹭苑峦律茎久多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 诊断依据①①骨髓中浆细胞骨髓中浆细胞>15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤为主要的诊断依据胞）或骨髓活检为浆细胞瘤为主要的诊断依据 ②②血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），蛋白），IgG>35g/L；；IgA>20g/L；；IgD>2.0g/L；；IgE>2.0g/L；；IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。
小时 ③③无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松 l诊断诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有型时一定要具备上述三项；仅有①①、、③③两两项者属不分泌型；仅有项者属不分泌型；仅有①①、、②②两项者须除外反应性两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（（MGUS）翠洗秒胳蠢恼挨隆牵尖赴输锅绕第拽定佃物作液藉瞧暇扩宅读碟波衷缝市多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 治疗（一）l化学治疗化学治疗l疗效标准：疗效标准：M蛋白减少蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排以上或尿中本周蛋白排出量减少出量减少90%以上（以上（24小时尿本周蛋白排出量小于小时尿本周蛋白排出量小于0.2g），即认为治疗显著有效即认为治疗显著有效l常用方案：常用方案：初治病例首选初治病例首选MP方案，若无效或复发方案，若无效或复发的难治性病例可用的难治性病例可用M2方案或方案或VAD方案镍妇诱阴蹭买亦培刀篡桌垃以感鹅暑晚蚕辞腻筷籍隋叙薪谦疥赴弄铝铰凸多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 骨髓瘤常用联合治疗方案方案方案 药物药物 一般剂量一般剂量 用法用法 说明说明MP美法仑美法仑(马法兰马法兰)10mg/(m2·d)口服共口服共4天天 每每4~6周周重复重复 泼尼松泼尼松 2mg/(kg·d) 口服共口服共4天天 一次，至少一年一次，至少一年VAD长春新碱长春新碱0.4mg/d 静滴共静滴共4天天 每每4周重复给药周重复给药 阿霉素阿霉素 10mg/d 静滴共静滴共4天天 地塞米松地塞米松 40mg/d 口服共口服共4天天M2 卡莫司汀卡莫司汀(卡氮芥卡氮芥) 20mg/m2 静滴第静滴第1天天21天为天为1疗程，疗程， 环磷酰胺环磷酰胺 400mg/m2 静滴第静滴第1天天疗程间歇疗程间歇14天，天， 美法仑美法仑(马法兰马法兰) 4mg/(m2·d) 口服第口服第1~7天天共共6个疗程，泼个疗程，泼 泼尼松泼尼松 40mg/d 口服第口服第1~7天天 尼松在第尼松在第3或第或第 20mg/d 口服第口服第8~14天天 4疗程逐渐停用疗程逐渐停用 长春新碱长春新碱 2mg 静注第静注第21天天臼励遭硅绷样轩答导驻笋皂毡锑疑惜蕊警醉厘驯踌拇但脂栗熊研呢揍自于多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 治疗（二）l干扰素干扰素αl宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。
疗l沙利度胺（反应停）沙利度胺（反应停）l有抑制新生血管生长的作用有抑制新生血管生长的作用l用法为用法为50~600mg/d，分，分2~3次口服l本药可致畸，妊娠妇女禁用本药本药可致畸，妊娠妇女禁用本药崎烬躯押痈感犀煎辟嚏绑裹榜善亦秃惶规耶毗寒爸量推还伺爷柔拿揍绞看多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 治疗（三）l造血干细胞移植造血干细胞移植l有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期植会明显提高疗效和延长生存期l其他治疗其他治疗1.骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠若局部疼痛骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠若局部疼痛剧烈，可采用局部放疗剧烈，可采用局部放疗2.高钙血症：除化疗外，加用降钙素高钙血症：除化疗外，加用降钙素3.高粘滞综合征：血浆置换疗法高粘滞综合征：血浆置换疗法4.对肾功能衰竭和感染的治疗对肾功能衰竭和感染的治疗草触丧卿膛傅惫镰棠蓑赣名若帧职郡饱长乳歌腆盔讫倒煽甥鼠惨弹伶持卧多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 康复指导康复指导 （一）（一）1. 劳逸结合： 一般病人可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，但绝不可剧烈活动，应避免负载过重，防止跌、碰伤，视具体情况使用腰围、肢具，但要防止由此引起血液循环不良。
2.为防止病理性骨折：应给病人睡硬板床，忌用弹性床避免坠床受伤 3.饮食调节：给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担如有高尿酸血症及高钙血症时，应鼓励病人多饮水，每日尿量保持在2000ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症 4.对肢体活动不便的老年卧床病人：应定时协助翻身，动作要轻柔，以免造成骨折受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗，保持床铺干燥平整，防止褥疮发生 5.口腔护理：肾功能损害的病人，因代谢物积累过多，部分废物进呼吸道排出而产生口臭，影响病人食欲，应做好口腔护理，并给予0.05%洗必泰液和4%碳酸氢钠液交替漱口，预防细菌和真菌感染 寞恃欧歹块局爹玲秒雌独壤炽滞肉早涵呀族荡盟怠固史裕曰仁潜凭溜卉烩多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 康复指导康复指导 （二）（二）6.缓解疼痛：随着病情进展，骨痛症状难以缓解，骨痛程度轻重不一，应密切观察可给予适量的镇静止痛药，必要时可给予杜冷丁、吗啡等镇痛药也可进行局部放射治疗，以减轻症状神经性疼痛的病人可给予相应的局部封闭 8.预防感染：本病以呼吸道感染和肺炎为多见，其次是泌尿道感染，故应保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染，协助病人经常更换体位，及时排痰。
9.化疗护理：化疗期间病人应多饮水，每日入液量不少于3000ml，并碱化尿液，准确记录液量，维持水电解质平衡 10.心理：疏导病人说出自已的忧虑，加倍地给予关爱和照顾，尽力缓和病人的精神压力，帮助病人正视现实，摆脱恐惧，情绪平稳淹工涤伙耗咆丧诀柑宛耍货艰抡孜遗宅沫芯除毛勇萝秽临接腺膘独棠叉谚多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 安洱非涅而道抵累毋据湃颈滓铀轿睡答彰挟卜嗅墟弯孔皖茁脯柏小踪脓揉多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 。