医学专题—手足口病.24558

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1、 手足口病手足口病灌阳县人民灌阳县人民(rnmn)医院内一科医院内一科蒋植超第一页，共六十七页。（卫生部）手足口病诊疗指南（卫生部）手足口病诊疗指南(zhnn)（2010年版）年版）肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染重症病）感染重症病例临床救治专家共识例临床救治专家共识（2011年版）年版）第二页，共六十七页。概述概述(ish)手足口病手足口病(kubn)是由肠道病毒（以柯萨奇是由肠道病毒（以柯萨奇A组组16型（型（CoxA16）、）、肠道病毒肠道病毒71型型(EV71)多见）引起的急性传染病多见）引起的急性传染病第三页，共六十七页。概述概述(ish)易感人群：易感人群：多发生于学龄前

2、儿童，尤以多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率高岁以下年龄组发病率高。少年儿童和成少年儿童和成人感染人感染(gnrn)后多不发病，后多不发病，6月龄下的小婴儿少发病，月龄下的小婴儿少发病，但能够传播病毒。但能够传播病毒。传染源：传染源：病人和隐性感染者均为传染源病人和隐性感染者均为传染源传染途径：传染途径：主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播第四页，共六十七页。概述概述(ish)主要症状表现为发热，手、足、口腔等部位的主要症状表现为发热，手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎

3、、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍(zhngi)等重症迅速等重症迅速死亡死亡致死原因主要为致死原因主要为 脑干脑炎及神经源性肺水肿脑干脑炎及神经源性肺水肿第五页，共六十七页。肠道病毒肠道病毒病毒血症病毒血症侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水神经源性肺水肿肿肺出血肺出血肺肺动脉压增高动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难肺湿罗

4、音、泡沫痰血性泡沫血性泡沫痰精神差精神差嗜睡嗜睡易惊易惊瘫手足手足口腔疱口腔疱疹疹皮疹皮疹发热发热米力米力农农气管气管(qgun)插插管管、呼呼吸机吸机通通气气PEEP615手足手足(shuz)口病病理生理口病病理生理甘露甘露(gnl)醇醇、激激素素第六页，共六十七页。临床临床(lnchun)分类分类 1.普通病例(bngl)：2.重症病例：重型；危重型第七页，共六十七页。普通病例：普通病例：手、足、口、臀部皮疹手、足、口、臀部皮疹(pzhn)，伴或不伴发热，伴或不伴发热可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症 第八页，共六十七页。重症病例重症病例(bngl)（重型）：（重

5、型）：出现出现(chxin)神经系统受累表现神经系统受累表现精神差、精神差、嗜睡、嗜睡、易惊、易惊、谵妄；谵妄；头痛、呕吐；头痛、呕吐；肢体抖动，肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、惊厥。肌阵挛、眼球震颤、共济失调、惊厥。眼球运动障碍；眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；无力或急性弛缓性麻痹；体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。第九页，共六十七页。重症病例（危重型）：重症病例（危重型）：出现出现(chxin)下列情况之一者下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等

6、。休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。第十页，共六十七页。确诊病例确诊病例(bngl)要求要求1肠道病毒（肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异等）特异性核酸检测阳性。性核酸检测阳性。(取肛拭子，粪便取肛拭子，粪便)2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病(ku bn)的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 第十一页，共六十七页。重症病例(bngl)(bngl)早期识别保持高度警惕性保持高度警惕性诊治诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接中仔细询问病史，着重询问周边

7、有无类似病例以及接触史、触史、有无易惊、肢体抖动和呕吐、有无易惊、肢体抖动和呕吐、治疗经过治疗经过等等查体查体时注意皮疹、生命时注意皮疹、生命(shngmng)体征、神经系统及体征、神经系统及心心肺体肺体征征第十二页，共六十七页。重症病例早期(zoq)(zoq)识别年龄：年龄：3岁以下岁以下(yxi)病程：病程：5天内天内第十三页，共六十七页。症状症状-持续高热不退持续高热不退精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或急性或急性(jxng)弛缓性麻痹弛缓性麻痹呼吸、心率增快呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良出冷汗、末梢循环不良高血压高血压第十四页，共六十七页。重症病

8、例早期(zoq)(zoq)识别化验化验外周血白细胞计数明显外周血白细胞计数明显(mngxin)增高增高高血糖高血糖外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。胸片胸片双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著部分病例以单侧为著第十五页，共六十七页。肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染临床）感染临床(lnchun)处置处置流程图流程图（2011年版）年版）第十六页，共六十七页。1.发热(f r)2.手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎手足(shuz)口出疹期门诊

9、治疗1观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温2对症治疗（物理或药物降温等）3告知家长观察要点4病情(bngqng)变化随诊肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染临床处置流程图（）感染临床处置流程图（2011年版）年版） 1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状 2.脑脊液为无菌性脑膜炎 改变 神经系统受累期住院治疗主要辅助检查： 1.血常规、血糖 2.脑脊液检查3.胸部X线检查4.超声心动图（有条件）5.脑脊髓CT或MRI检查 （有条件）主要治疗：1.对症支持治疗2.脱水降颅压3.必要时吸氧 4部分患儿需丙种球蛋白治疗监护：生命体征1.心动过速、呼吸增快、发

10、绀、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、高血压2.外周血WBC升高3.血糖升高 心肺功能衰竭前期ICU治疗主要辅助检查：1.血常规、血糖 、血生化2.脑脊液检查3.动脉血气分析4.胸部X线检查5.超声心动图（有条件）6.脑脊髓CT或核MRI （有条件）主要治疗：1.氧疗/呼吸支持2.适量补液3.脱水降颅压4.应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺 等5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）1.肺水肿/肺出血2.低血压/休克3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭 心肺功能衰竭期ICU治疗主要辅助检查：同心肺功能衰竭前期主要治疗：1.机械通气/呼吸道管理2.液

11、体疗法3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素4.脏器功能支持5.并发症处理6.体外膜氧合（有条件）监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）恢复期第十七页，共六十七页。临床(ln chun)分期第第1期期手足口出疹期手足口出疹期第第2期期神经系统受累神经系统受累(shuli)期期第第3期期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期第第4期期心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期第第5期期恢复期恢复期第十八页，共六十七页。一、手足口出疹期一、手足口出疹期 临床表现临床表现 1.发热发热2.手、足、口、臀等部位出疹手、足、口、臀等部位出疹3.疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎处理：处理：门诊治疗1观察精神情

12、况、呼吸、脉搏、四肢皮温观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温2对症治疗（物理或药物降温等）对症治疗（物理或药物降温等）3告知告知(ozh)家长观察要点家长观察要点4病情变化随诊病情变化随诊此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 第十九页，共六十七页。第二十页，共六十七页。疱疹疱疹(pozhn)第二十一页，共六十七页。第二十二页，共六十七页。第二十三页，共六十七页。第二十四页，共六十七页。第二十五页，共六十七页。第二十六页，共六十七页。第二十七页，共六十七页。二、神经系统受累期二、神经系统受累期临床表现临床表现 1.精精神神差差、嗜嗜睡睡、易易惊惊、烦烦躁躁(fnzo)、肢肢体体抖

13、抖动动、急急性性肢肢体体无无力力、颈颈项项强强直直等等神神经经系系统统症症状状2.脑脊液为无菌性脑膜炎脑脊液为无菌性脑膜炎改变改变第二十八页，共六十七页。二、神经系统受累期二、神经系统受累期处理处理住院治疗住院治疗主要辅助检查：主要辅助检查：1.血常规、血糖血常规、血糖。2.脑脊液检查。脑脊液检查。3.胸部胸部X线检查。线检查。4.超声心动超声心动图（有条件）。图（有条件）。5.脑脊髓脑脊髓CT或或MRI检查检查主要治疗：主要治疗：1.对症对症(duzhng)支持治疗支持治疗2.脱水降颅压脱水降颅压3.必要时吸氧必要时吸氧4.部分患儿需丙种球蛋白治疗部分患儿需丙种球蛋白治疗监护：监护：生命体征

14、生命体征第二十九页，共六十七页。三、心肺功能衰竭前期三、心肺功能衰竭前期临床表现临床表现1.心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、高血压发凉、皮肤花纹、高血压2.外周血外周血WBC升高升高(shno)3.血糖升高血糖升高第三十页，共六十七页。三、心肺功能衰竭前期三、心肺功能衰竭前期 ICU治疗治疗主要主要(zhyo)辅助检查：辅助检查：1.血常规、血糖血常规、血糖、血生化、血生化2.脑脊液检查脑脊液检查3.动脉血气分析动脉血气分析4.胸部胸部X线检查线检查5.超声心动图（有条件）超声心动图（有条件）6.脑脊髓脑脊髓CT或核或核MRI（有条件

15、）（有条件）第三十一页，共六十七页。三、心肺功能衰竭前期三、心肺功能衰竭前期主要治疗：主要治疗：1.氧疗氧疗/呼吸支持呼吸支持(zhch)2.适量补液适量补液3.脱水降颅压脱水降颅压4.应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺等等5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素监护：监护：1.密切注意生命体征密切注意生命体征2.有创监测（有条件有创监测（有条件第三十二页，共六十七页。四、心肺四、心肺(xnfi)功能衰竭期功能衰竭期临床表现临床表现1.肺水肿肺水肿/肺出血肺出血2.低血压低血压/休克休克3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭频繁

16、抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭第三十三页，共六十七页。四、心肺功能衰竭期四、心肺功能衰竭期ICU治疗治疗主要主要(zhyo)辅助检查：辅助检查：同心肺功能衰竭前期同心肺功能衰竭前期主要治疗：主要治疗：1.机械通气机械通气/呼吸道管理呼吸道管理2.液体疗法液体疗法3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素质激素4.脏器功能支持脏器功能支持5.并发症处理并发症处理6.体外膜氧合（有条件）体外膜氧合（有条件）第三十四页，共六十七页。第三十五页，共六十七页。第三十六页，共六十七页。第三十七页，共六十七页。第三十八页，共六十七页。第三十九页，共

17、六十七页。第四十页，共六十七页。第四十一页，共六十七页。脑干受损脑干受损第四十二页，共六十七页。第四十三页，共六十七页。第四十四页，共六十七页。第四十五页，共六十七页。上午上午(shngw)10:39入院时照片入院时照片下午下午(xiw)4:30口吐红色泡沫口吐红色泡沫痰痰照片肺水肿照片肺水肿上午上午(shngw)10:39入院时照片基本正常入院时照片基本正常第四十六页，共六十七页。第四十七页，共六十七页。第四十八页，共六十七页。第四十九页，共六十七页。第五十页，共六十七页。四、心肺功能四、心肺功能(gngnng)衰竭期衰竭期监护：监护：1.密切注意生命体征密切注意生命体征2.有创监测（有条件

18、）有创监测（有条件）第五十一页，共六十七页。五、恢复期五、恢复期体温逐渐恢复正常，体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统神经系统(shnjngxtng)受累症状和心肺功能逐渐受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统恢复，少数可遗留神经系统(shnjngxtng)后遗症后遗症状。状。第五十二页，共六十七页。第五十三页，共六十七页。治疗手足(shuz)口病药物1、抗病毒药、抗病毒药 a、 利巴韦林 10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天 b、中成药：蓝芩口服液、小儿(xio r)豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

19、热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。第五十四页，共六十七页。2、静脉丙种球蛋白（、静脉丙种球蛋白（IVIG）应用）应用(yngyng)第2期有脑脊髓炎和高热等中毒症状 第3期 、第4期 可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天） 第五十五页，共六十七页。3、糖皮质激素应用、糖皮质激素应用(yngyng)。第2期一般不主张使用。 第3期和第4期可酌情给予甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd） 第五十六页，共六十七页。4、脱水药物应用脱水药物应用 a、高渗脱水剂：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4

20、-8h （2）10甘油(n yu)果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h b、利尿剂：速尿1-2 mg/kg c、人血白蛋白 第五十七页，共六十七页。5、血管、血管(xugun)活性药物使用活性药物使用 米力农注射液： 扩血管 第3期， 一般使用不超过72小时(xiosh)负荷量50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin） 多巴胺：第4期 血压下降 （5-15g /kgmin） 第五十八页，共六十七页。机械通气应用机械通气应用1机械通气时机机械通气时机机械通气指征为：机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部

21、出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分 压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀(z n)；血压下降。第五十九页，共六十七页。2、机械通气模式。、机械通气模式。 常用压力控制通气，也可选用(xunyng)其他模式 第六十页，共六十七页。3机械通气参数机械通气参数(cnsh)调节调节1）有肺水肿或肺出血者建议呼吸机初调参数）有肺水肿或肺出血者建议呼吸机初调参数吸入氧浓度吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含（含PEEP），），PEEP6-12cmH2O，呼吸呼吸20-40次次/分，分，

22、潮气量潮气量6-8ml/kg。 第六十一页，共六十七页。2）仅有中枢性呼吸衰竭者）仅有中枢性呼吸衰竭者 吸入氧浓度(nngd)21%-40%， PIP 15-25cmH2O（含PEEP）， PEEP 4-5cmH2O， f 20-40次/分， 潮气量6-8ml/kg。 第六十二页，共六十七页。4、呼吸道管理：、呼吸道管理： 避免频繁、长时间吸痰避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞(ds)气管导管。 第六十三页，共六十七页。适当给予镇静、镇痛药，常用药物(yow)包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh） 第六十四页，共六十七页。5

23、撤机指征撤机指征（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2100） 300mmHg，胸片好转；（3）意识状态好转；（4）循环稳定(wndng)；（5）无其他威胁生命的并发症 第六十五页，共六十七页。谢谢谢谢(xixie)聆听聆听第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结手足口病。少年儿童和成人(chng rn)感染后多不发病，6月龄下的小婴儿少发病，但能够传播病毒。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。谢谢聆听第六十七页，共六十七页。