肝脏移植围手术期管理

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1、肝脏移植围手术期管理肝移植围手术期的概念在肝移植, 指从医生决定,病人同意做肝移植,着手进行术前准备时起,接着住院,经过手术,直到术后治疗出院,通常为23周,统称为肝移植围手术期。肝移植的适应症肝移植的适应症v终末期肝病v肝脏肿瘤v急性肝功能衰竭v先天性或代谢性肝病肝移植的指征肝移植的指征 各类肝脏疾病发展至如下程度即须施行肝移植手术 v没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态 v某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治 v虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时 v有些肝脏代谢性疾病和先天性，即使肝

2、功能正常，也需要通过肝移植治疗 肝移植受体的禁忌症v年龄65岁v除肝以外的生命器官如心、肺、肾功能不全、衰竭 v难以控制的心理变态或精神病v难以戒除的吸毒、酗酒者 v难以控制的全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性 v肝外恶性肿瘤v肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔内或远处转移 肝移植术前全面评价肝移植术前全面评价v详细询问病史，注意有无出血倾向，输血史，手术史，有关肝病史。v物理检查：仔细检查肝脾，注意有无黄疸、腹水及门脉高压体征。v血液化验：血液学 、生化检测 、病毒感染检查、免疫学及组织配型 。v影像学检查： CT动脉相门脉相、胸腹部X线片 、腹部超声 、超声心动图。v心电图、动脉血气

3、、呼吸功能检查 。v评价营养状况 。肝移植肝移植手手术前准前准备v完善术前各项检查v术前3日起肌注维生素K1 v口服抗生素以抑制肠道细菌，可以术前口服红霉素 v备血：RBC、FFP、PLT及凝血酶原复合物。v术中用药：FK5063mg、甲基强的松龙 1.0、抑肽酶。免疫抑制药应用方法免疫抑制药应用方法vFK506+Pred+MMF或CsA+Pred+MMFvFK506：术前口服3mg，术后2mgBid,后据浓度调整。vPred：术中术中MP1.0iv术后术后MPMP：60mg4/日iv(第一天)50mg4/日iv(第二天)40mg4/日iv(第三天)30mg4/日iv(第四天)20mg4/日i

4、v(第五天)20mg2/日iv(第六天)强的松20mg1/日PO(第七天至以后)MMF500mgq12hPO高危受体手术前准备手术前准备v肾功能不全 ：肝肾综合征 v肺功能损害 ：肝肺综合征和门肺高压征 v2周内有过感染病史 v大量腹水 高危受体手术前准备手术前准备v免疫抑制方案的选择 ：术前24小时内和术后第5天给予抗Tac单抗-赛尼哌（1mg/kg），甲泼尼龙（MP）减量，CSA或FK506延迟至术后第五天使用。v肝肾综合征 ：术前行经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS术）；术中和术后持续使用特利加压素，剂量为2mg-8mg/d；术中和术后早期 CVVH治疗。v肝肺综合征和门肺高压征：吸入

5、一氧化氮（NO）；TIPS术；前列腺素E1（PGE1） 。原位全肝移植手术方式 v经典原位肝移植：切除病肝及肝后下腔静脉，供肝植入时依次吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉和胆管 。v背驮式肝移植：切除病肝，保留受体肝后下腔静脉全部及肝静脉共干，将后者与供肝肝上下腔静脉作吻合。 肝移植术后监测 v生命体征：BP、HR、R、CVP、CO、PAP。v血、尿常规 、血液生化 、凝血功能、血氨 。v肝炎病原学和 HIV 检测：一周内即应检查，1月、3月后仍需复查。 vCMV血清血检查 ：每周查一次。v血病原菌培养 、分泌物、引流物细菌培养：每周检查一次，如怀疑有感染则随时检查。 v胸片：术后

6、早期可每日拍床旁胸片，待呼吸功能稳定后每周拍一次胸片直至正常，如怀疑肺部病变，则随时进行检查。v肝脏彩色超声多普勒 ：每周应作一次超声检查直至正常。 v肝活检：一般手术后7天、1月、半年和1年时常规做活检。当病情变化需要，可随时活检明确诊断。 v 肝移植术后ICU常规处理v补液：注意液体总量和晶体液量的控制。v多巴胺：2-4 g/kg/min，有利于肾脏和肝脏的灌注。v适当镇痛：持续微量注射泵给药。v免疫抑制药物的使用。v预防感染：抗生素；更昔洛韦。v预防应激性溃疡：v抑肽酶；40-60万单位/天。术后液体的管理v肝硬化失代偿期的病人不少术前就存在水钠潴留 v肝移植术中为维持无肝期的血压，大量

7、快速补液，整个手术过程中一般都是入超v术中术后大量激素的应用、免疫抑制剂的应用，患者存在一定的水钠潴留 v第三间隙积液，一般可达5-15kg，这部分液体在24-48小时开始进入血管，2-3周完成整个过程术后液体的管理v限制液体入量：总液量30-40ml/kg.d，补液速度为80-120ml/hv间断使用白蛋白和速尿，保持尿量2-3 ml /kg. hv维持CVP 6-10 cmH2Ov尽量用低渗液体维持血容量，一般选用5%葡萄糖液，晶体液一般不超过500 mlv术后48小时内尽量使用白蛋白，避免使用代血浆扩容术后液体的管理v术前有低钠血症患者纠正低钠过快可产生脑水肿和桥脑中央髓鞘溶解综合征，血

8、钠水平维持125-130mmol/lv代谢性碱中毒是最常见的酸碱紊乱，碳酸酐酶抑制剂往往无效，治疗时可补充氯化钾，必要时可补充精氨酸或稀盐酸治疗围手术期气道管理一般手术后12-36小时可停机拔管。安全拔管所需要的条件为:(1)患者神志清楚,合作;(2)血流动力学各指标稳定;(3)没有腹腔内持续渗血、腹腔引流管引流量偏多的情况;(4)已具有良好的呼吸功能。围手术期的呼吸道常见并发症v胸腔积液：右侧多见。多数能自然吸收，呼吸明显受影响时可以考虑胸腔穿刺抽液。 v肺不张：分泌物多、疼痛、腹胀有关。纤维支气管镜吸痰v肺部感染：预防肺感染是保证病人存活的重要环节。v肺出血：少见，与血小板减少和凝血功能差

9、有关。vARDSv肝肺综合征肝移植围手术期的呼吸道管理v尽早停止呼吸机的应用。v用尽可能低的吸氧浓度维持最满意的SpO2v加强胸部物理治疗以助排痰v也可定期超声雾化吸入以稀释痰液，使痰易于咳出v定期拍摄线胸片,及时发现各种肺部并发症v若存在肺部并发症,应及时对症处理v注意肾功能的恢复和调整,及时调整免疫抑制剂的剂量肝移植术后急性肾功能不全v发生率 ：在17%到94%之间 。早期ARF为主，且大部分发生在术中及术后1周内。v诊断标准：对于术前肾功正常者，术后Cr132umol/L和(或)血BUN18mmol/L；对于术前肾功异常者，术后血Cr和(或)血UN增加50%以上，可诊断为肝移植相关性肾衰

10、。v肝移植术后ARF可分为早期ARF和晚期ARF，早期ARF发生在移植术后0-30天内，而晚期ARF则发生在术后30天以后 。二者在病因学、临床特征及预后上均有显著差异。肝移植术后ARF的病因学v术前因素 ：低血压、少尿、大出血、高血Cr、使用升压药及高胆红素血症史 。v术中因素 ：术中大量输血及低血压可能是引起术后ARF的重要原因。v术后因素：原发性肝脏无功能、肝脏功能恢复延迟、循环容量不足、术后再出血、血管活性药物使用不当、免疫抑制剂及肾毒性药物的使用低肝移植术后早期ARF临床表现和预后v一般表现：进行性的少尿、氮质血症、低钠血症、高钾血症、败血症、腹水及水肿等。酸碱平衡发生紊乱，最常见为

11、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。 v预后：肝移植术后早期ARF的预后不佳 。匹兹堡大学利用血Cr峰值对肾脏损害的严重程度进行分类：血Cr88umol/L为轻度，176-265umol/L为中度，274-680umol/L为重度。轻度损害组中死亡率为3%，中度组为6.7%，重度组则高达33.3%。 肝移植术后ARF的预防v严格掌握适应症，完善术前准备 v完善的手术技术v合理的麻醉及术后监护v合理的术后用药肝移植术后ARF的治疗v纠正肾前性因素：根据血流动力学参数适量补充浓缩红细胞、白蛋白和林格氏液v限制液体入量：肾功能衰竭一旦确诊，液体的给予量应依尿量、隐性丢失、胃肠引流、腹部引流及胆汁等的累集量

12、严格掌握 v药物疗法：多巴胺(2-4ug/kg.min)，可以改善肾脏的血流灌注 ；前列腺素E1 ；特利加压素（2-8mg/d）v血液净化：在保守治疗无效的情况下，可考虑行血液净化疗法。 采用无肝素或小剂量肝素血液净化。 v肾移植：在常规疗法无效，病人无法耐受血液净化的情况下，肾移植是唯一的选择 。肝移植术后神经精神并发症（肝移植术后神经精神并发症（1）非器质性疾病非器质性疾病1.反应性精神病：大手术对精神构成较大刺激的创伤。反应性精神病：大手术对精神构成较大刺激的创伤。 对症处理：轻度抗精神病药物对症处理：轻度抗精神病药物2.2.肝性脑病肝性脑病/代谢性脑病代谢性脑病/脑水肿：脑水肿：3.药

13、物的副作用：药物的副作用：CsA、FK506、激素、泰能、激素、泰能肝移植术后神经精神并发症（肝移植术后神经精神并发症（2）器质性疾病1.中枢神经系统感染：病毒性脑炎和真菌感染2.中枢神经脱髓鞘（桥脑中央髓鞘溶解症）3.脑血管病：脑出血多见。4.肿瘤颅内转移或颅内新生肿瘤围手术期凝血功能的监测和处理 术前凝血机能障碍 v凝血因子合成减少v纤溶活性增强v血小板数减少和血小板功能异常 术前处理v补充凝血底物（血小板和纤维蛋白原）v补充凝血因子（凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆或活化因子）v进行血浆置换，降低胆红素水平同时补充凝血因子围手术期凝血功能的监测和处理v术中根据出血情况、血凝状态的化验结果，应

14、用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正。v术中和术后早期密切监测血常规和凝血功能。v术后早期亦可出现凝血机能障碍。PT、PTTK如延长至二倍正常值，应予纠正。v严重的凝血功能障碍，通常提示移植肝原发性无功能肝移植术后早期感染的防治肝移植术后早期感染的防治v感染是肝移植术后早期的严重并发症感染是肝移植术后早期的严重并发症v发生率高：发生率高： 36-80% 36-80% ， 平均平均0.5-2.00.5-2.0次次/ /人。包括细菌、人。包括细菌、真菌、病毒、寄生虫。真菌、病毒、寄生虫。v死亡率高死亡率高根本原因：根本原因：v终末期肝病患者衰弱的术前状态终末期肝病患者衰弱的术前状态v复杂的外

15、科手术操作技术复杂的外科手术操作技术 术后感染的机制和特点术后感染的机制和特点v感染发生机制感染发生机制v皮肤粘膜屏障受损：手术时间皮肤粘膜屏障受损：手术时间 腹腔污染腹腔污染 肠道淤血肠道淤血 菌群易位菌群易位 禁食、导管禁食、导管v粒细胞粒细胞/ /巨噬细胞质、量异常：出血输血巨噬细胞质、量异常：出血输血 WBCWBC v细胞免疫抑制、细菌耐药：免疫抑制剂、抗菌素细胞免疫抑制、细菌耐药：免疫抑制剂、抗菌素vICUICU与机械通气与机械通气v热型不典型、病灶不明确热型不典型、病灶不明确v机会感染、混合感染、二重感染机会感染、混合感染、二重感染 细菌耐药、表现复杂、治疗困难细菌耐药、表现复杂、

16、治疗困难 膈上杆菌膈上杆菌膈下球菌膈下球菌 CMV、霉菌（曲霉、霉菌（曲霉 、真菌血症、真菌血症 ） 肝移植术后细菌感染肝移植术后细菌感染 细菌感染的部位和时间细菌感染的部位和时间v呼吸道、腹腔、胆道、切口、泌尿系、菌血症呼吸道、腹腔、胆道、切口、泌尿系、菌血症v27天、天、1030天天腹腔感染腹腔感染v术前腹水、低蛋白，手术时间长，术后腹水、引流管不通畅术前腹水、低蛋白，手术时间长，术后腹水、引流管不通畅及逆行及逆行v肠球菌、耐药阴性杆菌肠球菌、耐药阴性杆菌v术前控制腹腔感染、缩短无肝期、术后早期利用肠道、减少术前控制腹腔感染、缩短无肝期、术后早期利用肠道、减少胆道并发症胆道并发症 肝移植术

17、后细菌感染肝移植术后细菌感染肺部感染：肺部感染：v气管插管、呼吸机气管插管、呼吸机胸腔积液、肺水胸腔积液、肺水、肺不张、痰粘稠、肺不张、痰粘稠vG-杆菌杆菌(ESBLs)、MRSA、军团菌、军团菌v术前隐匿性肺部感染术前隐匿性肺部感染 术后致死性进展性感染术后致死性进展性感染v一次性过滤器，呼吸机及纤支镜彻底消毒一次性过滤器，呼吸机及纤支镜彻底消毒v防止误吸（脑病、无力）、排痰（纤支镜）、早脱机、气管切防止误吸（脑病、无力）、排痰（纤支镜）、早脱机、气管切开开细菌感染的治疗原则细菌感染的治疗原则降阶梯治疗降阶梯治疗 是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌或致病菌对

18、所选抗生素耐药或致病菌对所选抗生素耐药留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案获得培养结果并分析微生物学资料获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价l 重锤重锤降阶梯降阶梯留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案肝移植术后真菌感染

19、肝移植术后真菌感染v器官移植后深部真菌感染器官移植后深部真菌感染v真菌感染的特点：两高、两低、一快、一毒真菌感染的特点：两高、两低、一快、一毒 院内高感染率院内高感染率/ /增高、高死亡率增高、高死亡率 低临床诊断率、低实验室诊断率低临床诊断率、低实验室诊断率 真菌感染患者病情变化快，全身播散真菌感染患者病情变化快，全身播散 药物对宿主毒性大药物对宿主毒性大肾移植：肾移植：14% 骨髓移植：骨髓移植：30%心肺移植：心肺移植：35% 肝移植：肝移植：42%肝移植术后真菌感染肝移植术后真菌感染vv念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌感染感染v曲霉菌感染曲霉菌感染：沿粘膜下血管放射状播散：沿粘膜下血管放射状播

20、散症状：症状：发热、干咳、咳血发热、干咳、咳血 菌丝侵入血管菌丝侵入血管血栓：坏死、曲球血栓：坏死、曲球诊断：诊断： 组织病理组织病理 真菌镜检真菌镜检 葡聚糖试验葡聚糖试验 曲球特征性表现曲球特征性表现 脑曲球脑曲球肺曲球肺曲球鹅口疮鹅口疮真菌感染的治疗真菌感染的治疗v原则：清除病灶、增强免疫、抗真菌药物治疗原则：清除病灶、增强免疫、抗真菌药物治疗 抗真菌药物分类抗真菌药物分类抗真菌药物分类抗真菌药物分类一、一、多烯类多烯类 两性霉素两性霉素B B及其脂类制及其脂类制 制霉菌素及其脂质体制霉菌素及其脂质体二、氟胞嘧啶类二、氟胞嘧啶类三、吡咯类三、吡咯类四、棘白菌素类四、棘白菌素类针对真菌感染

21、的联合治疗针对真菌感染的联合治疗v外科手术切除外科手术切除v免疫治疗：免疫治疗： 促粒细胞生长素促粒细胞生长素 丙球丙球 改善营养改善营养v调整免疫治疗方案：减少激素，降低免疫抑制水平调整免疫治疗方案：减少激素，降低免疫抑制水平 减少抑制造血药物减少抑制造血药物v联合用药：减少每种药物的毒性联合用药：减少每种药物的毒性 隐球菌隐球菌AmB+5Fcv局部用药：泌尿道局部用药：泌尿道 呼吸道：呼吸道：0.125%AmB雾化吸入，雾化吸入，12.5mg/Dayv减少导管、肠内营养、窄谱抗生素减少导管、肠内营养、窄谱抗生素真菌感染的预防真菌感染的预防v术前消除真菌定植，空气过滤（黄曲、烟曲）术前消除真

22、菌定植，空气过滤（黄曲、烟曲）v术后加强呼吸道、口腔及创口护理术后加强呼吸道、口腔及创口护理 早拔导管、尿管早拔导管、尿管v注意洗手及无菌操作，定期多种体液送检、培养注意洗手及无菌操作，定期多种体液送检、培养v预防用药预防用药 1、口服及局部用药：口服制霉菌素氟康唑、漱口、会阴部、口服及局部用药：口服制霉菌素氟康唑、漱口、会阴部、雾化吸入雾化吸入 2、高危人群的预防用药：防止滥用、高危人群的预防用药：防止滥用 排斥冲击、超广谱抗菌素排斥冲击、超广谱抗菌素肝移植术后病毒感染肝移植术后病毒感染v病毒感染与许多因素有关，最重要的为免疫抑制剂。以CMV感染最常见 ，其次为HSV、EBV、HBV以及腺病

23、毒 。v发病高峰为术后1-4月。v约60%可证实有过CMV感染，仅一半有临床症状。 vCMV感染可以为轻型发作，仅表现为短期轻度发热，且不需要治疗，或为严重型发作，伴高热并侵及肺、肝、肾、胃肠道等，有时可同现视网膜炎 。v诊断：应基于培养血清学和活体标本免疫组织学的联合结果。抗原阳性或 IgG滴度升高达3倍或以上，可以作为近期感染的依据 CMV感染的防治v预防：术后静滴更替洛韦 ，0.25/天，连续2-4周，后改口服治疗6月。v治疗：更替洛韦5-7.5mg/kg/日，iv14天；丙种球蛋白0.2-0.4g/kg/日，5-7天。肝移植术后乙肝病毒复发的预防v拉米夫定：0.1/d。vHBIG：40

24、0u/d,imqd,两周后改为400ubiw。肝移植术后近期并发症及其处理v腹腔内出血与血管并发症； v胆道并发症 v感染 v排斥反应 v供肝失活 ：再次肝移植近期腹腔内大出血与血管并发症v近期腹腔内大出血:常见原因有：肝断面组织发生缺血坏死.血管结扎线脱落.腹腔内感染，脓肿形成，腐蚀主要血管.立刻进行急诊手术 v血管栓塞:主要是肝动脉阻塞,可表现为急性肝坏疽急性肝坏疽, ,复复发性菌血症发性菌血症 ,迟发性胆瘘迟发性胆瘘 。 诊断：多普勒图检查，血管造影诊断：多普勒图检查，血管造影。 治疗：手术；血管成型术。 预防：抗凝治疗。胆道并发症v胆漏v胆系狭窄与梗阻胆系狭窄与梗阻v胆泥形成急性排斥反

25、应v常见于术后3个月内，但可以早在术后610天发生v早期表现为发热，突然精神不适、委靡，肝区和上腹有胀痛，肝区触诊有压痛、肝质硬；超声波示肝体积迅速增大。继而迅速出现黄疸，胆汁量锐减、色淡、稀薄；血胆红素、血碱性磷酸酶和一谷氨酸转肽酶升高 v确诊须作细针穿刺活检 v治疗：甲泼尼龙 1.01.5g静脉滴注，连续3一5天 ATG 510mg作冲击，连续 45天 OKT3 和雷帕霉素 肝移植术预后v肝移植是目前治疗终末期肝病的最有效方法v国外术后1年、4年和7年的生存率分别为91%、 84%和78%，最长存活者已超过30年。我国肝移植最长存活者已超过7年v围手术期的管理对于提高肝移植术后生存率非常重要 谢 谢