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1、 呕呕 血血 武汉大学中南医院消化内科武汉大学中南医院消化内科 陈志芬陈志芬Upper Gastrointestinal BloodLower Gastrointestinal Blood 重点掌握：重点掌握：1.呕血的定义呕血的定义2.呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别3.呕血的常见四大病因呕血的常见四大病因一、一、 定定 义义呕血呕血(hematemesis)是上消化道（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。 呕血的鉴别呕血的鉴别呕血与鼻腔、口腔、咽喉等呕血与鼻腔、口腔
2、、咽喉等 部位出血的鉴别部位出血的鉴别(假性呕血假性呕血)呕血及咯血的鉴别呕血及咯血的鉴别呕呕 血血 与与 咯咯 血的血的 鉴鉴 别别呕呕 血血咯咯 血血病病 因因消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变、胃胃癌癌、胆胆道道出出血等血等肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、肺肺癌癌、心脏病心脏病出血前症状出血前症状上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽出血方式出血方式呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状咯出咯出血血 色色较黑、暗红，有时鲜红较黑、暗红，有时鲜红鲜红鲜红血中混有物血中混有物食物残渣、胃液食物残
3、渣、胃液痰、泡沫痰、泡沫酸碱反应酸碱反应酸性酸性碱性碱性黑黑 便便多多有有，可可为为柏柏油油样样便便，呕呕血血停止后仍持续数日停止后仍持续数日一般无（除非咽下）一般无（除非咽下）出出血血后后痰痰性状性状无血痰无血痰常有血痰数日常有血痰数日 二、病二、病 因因1. 消化系统疾病消化系统疾病 2. 消化系统临近器官疾病消化系统临近器官疾病 3. 全身性疾病全身性疾病（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病 1. 食食 管管 疾疾 病病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂（食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合综合征）、食管异物、食管裂孔疝等征
4、）、食管异物、食管裂孔疝等食管疾病Mallory-Weiss综合征综合征各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，造成贲门或胃内压骤然升高，造成贲门-食管远食管远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出血，端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的上消化道出血病因的5% 。食管疾病Mallory-Weiss Syndrome急性期急性期亚急性期亚急性期食管疾病2. 胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病消化性溃疡、慢性胃炎、急性胃炎、消化性溃疡、慢性胃炎、急性胃炎、急性胃粘膜病变、胃癌
5、、十二指肠急性胃粘膜病变、胃癌、十二指肠炎、炎、胃空肠吻合术后的空肠溃疡等胃空肠吻合术后的空肠溃疡等Peptic ulcer (消化性溃疡消化性溃疡)胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病Acute gastric mucosal bleeding （急性胃粘膜病变）急性胃粘膜病变）胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病Gastric carcinoma胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病3. 肝、胆道疾病肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食管和胃肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊结石、胆道结肝动脉瘤破裂出血；胆囊结石、胆
6、道结石、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发石、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感染为胆道出血主要原因；肿瘤、胆道感染为胆道出血主要原因；肿瘤、创伤等创伤等4. 胰胰 腺腺 疾疾 病病急、慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿或坏急、慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血上消化道出血 。（二）全身性疾病（二）全身性疾病血液疾病血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等贫血、血小板减少性紫癜等急性传染病急性传染病：流行性出血热、钩体病、登：
7、流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等革热、暴发性肝炎等其它其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰竭等能衰竭等呕血常见的四大病因：呕血常见的四大病因：消化性溃疡消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃癌胃癌summary呕血与黑便呕血与黑便: 取决于出血量、出血速取决于出血量、出血速度、出血部位、在胃内停留时间长短度、出血部位、在胃内停留时间长短失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭:其程度与出血其程度与出血量多少、出血速度等有关量多少、出血速度等有关 血液学改变：血液学改变：早期血象可无改变，以早期血象可无改变，
8、以后出现红细胞比容与血红蛋白减少后出现红细胞比容与血红蛋白减少三、三、 临床表现临床表现其他：其他：如肠源性氮质血症、发热等如肠源性氮质血症、发热等 上消化道出血后，由于大量血液进上消化道出血后，由于大量血液进入肠腔，其蛋白消化产物在肠道被吸收，入肠腔，其蛋白消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称肠源性血中尿素氮浓度可暂时升高，称肠源性氮质血症。一般在出血停止后氮质血症。一般在出血停止后34天恢天恢复正常。复正常。四、四、 伴随症状伴随症状有助于估计失血量，确定病因有助于估计失血量，确定病因中青年人中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一，慢性反复发作上腹痛，呈一定周期性和节律性，呕血后
9、上腹痛缓解，定周期性和节律性，呕血后上腹痛缓解，多为多为消化性溃疡消化性溃疡中老年人中老年人，慢性上腹痛，无明显规律，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，出血量与贫血程度不一伴厌食、消瘦，出血量与贫血程度不一致，或上腹部扪到肿块应致，或上腹部扪到肿块应警惕胃癌警惕胃癌伴随症状伴随症状 呕血伴上腹痛呕血伴上腹痛体检有体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应，化验发现肝功能异常，应考虑考虑肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压 肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸凹不平、有结节凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性，
10、应，甲胎球蛋白阳性，应考虑考虑肝癌肝癌伴随症状伴随症状 呕血伴肝脾肿呕血伴肝脾肿大大伴随症状伴随症状蜘蛛蜘蛛痣痣肝掌肝掌腹壁静脉怒张腹壁静脉怒张黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为出现呕血者，多为肝胆疾病肝胆疾病所致所致黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向伴呕血者，见于倾向伴呕血者，见于某些感染性疾某些感染性疾病病如败血症、钩体病等如败血症、钩体病等伴随症状伴随症状 呕血伴黄疸呕血伴黄疸常与常与血液疾病血液疾病及及凝血功能障碍性疾病凝血功能障碍性疾病有有关，如血液病关，如血液病、败血症败血症、钩端螺旋体病钩端螺旋体病、重型肝炎
11、重型肝炎、尿毒症等尿毒症等伴随症状伴随症状 呕血伴皮肤粘膜出呕血伴皮肤粘膜出血血伴随症状伴随症状 其他其他近期有服用近期有服用非甾体类抗炎药物史（非甾体类抗炎药物史（NSAID）、大面积烧伤大面积烧伤、颅脑手术颅脑手术、脑血管疾病者和严重脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者外伤伴呕血者，应考虑，应考虑急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变；在在剧烈呕吐后继而呕血剧烈呕吐后继而呕血，应注意，应注意Mallory-Weiss综合征综合征头晕、眼黑、口渴、冷汗头晕、眼黑、口渴、冷汗提示提示血容量不足血容量不足腹鸣、黑便或便血腹鸣、黑便或便血提示提示活动性出血活动性出血问诊要点确定是否呕血确定是否呕血 排除鼻咽部出血
12、及咯血排除鼻咽部出血及咯血诱诱因因 问问五五史史（消消化化性性溃溃疡疡病病史史、肝肝病病史史、毒毒物物或或药药物物摄入史摄入史、血吸虫病史血吸虫病史、剧烈呕吐史剧烈呕吐史 ）呕血的颜色呕血的颜色 有助于推测出血部位及速度。有助于推测出血部位及速度。食管病变多食管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样棕褐色为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样棕褐色呕血量呕血量 可供估计失血量，但应结合全身反应估计可供估计失血量，但应结合全身反应估计一般情况一般情况 有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等便便 血血重点掌握：重点掌握：便血便血、隐血便隐血便、柏油便的定义柏油便
13、的定义下消化道出血的常见病因下消化道出血的常见病因便血色泽与出血部位的关系便血色泽与出血部位的关系 一、一、 定定 义义 便血便血（hematochezia）是指消化道是指消化道出血时，血液从肛门排出，色鲜红出血时，血液从肛门排出，色鲜红、暗红或柏油样黑色，或粪便带血暗红或柏油样黑色，或粪便带血。 隐血便隐血便 是指消化道少量出血是指消化道少量出血,每日每日5 5mlml以下，无肉眼可见的粪便颜色改以下，无肉眼可见的粪便颜色改变变,须用粪便隐血试验须用粪便隐血试验（FOBT）才能才能确定者确定者 。 二、二、 病病 因因上消化道疾病上消化道疾病下消化道疾病下消化道疾病全身性疾病全身性疾病上消化
14、道疾病上消化道疾病 小肠疾病：小肠疾病：急性出血坏死性肠炎、肠结核、急性出血坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、小肠肿瘤、小肠血管瘤等。克罗恩病、小肠肿瘤、小肠血管瘤等。结肠疾病结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等肉、缺血性结肠炎等 直肠肛管疾病直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等等 便血便血病因病因cancer of colonUlcerative coliti
15、s便血便血病因病因Hemorrhoids便血便血病因病因（二）全身性疾病（二）全身性疾病血血液液疾疾病病：血血友友病病、白白血血病病、再再生生障障碍碍性性贫贫血血、血小板减少性紫癜等血小板减少性紫癜等急急性性传传染染病病：流流行行性性出出血血热热、钩钩体体病病、登登革革热热、爆发性肝炎等爆发性肝炎等其它其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等竭等便血便血病因病因引起下消化道出血的主要原因引起下消化道出血的主要原因:肠道恶性肿瘤与息肉肠道恶性肿瘤与息肉肠道感染肠道感染慢性非特异性炎症病变慢性非特异性炎症病变血管性疾病血管性疾病summary三、临床表现三
16、、临床表现 便血的颜色：便血的颜色：取决于取决于出血部位出血部位、出出血量的多少血量的多少、出血速度出血速度，以及，以及血液在血液在肠腔内停留时间长短肠腔内停留时间长短上消化道或小肠出血上消化道或小肠出血 在肠腔内停留时间在肠腔内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，且表面附有粘液发亮，类似柏油，故称且表面附有粘液发亮，类似柏油，故称柏油样便（柏油样便（tarry stool）下消化道出血下消化道出血 如出血量多则呈鲜红，若如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停留时间较长，则可为暗红色。在肠
17、腔内停留时间较长，则可为暗红色。便血便血临床表现临床表现小肠与回盲部出血小肠与回盲部出血：多呈多呈柏油样便柏油样便；出血量；出血量多多、排出较快时则便血呈排出较快时则便血呈暗红色暗红色；甚至呈；甚至呈较鲜较鲜红的稀便红的稀便右半结肠出血右半结肠出血：小量出血时便色可为：小量出血时便色可为棕红色棕红色，较大量出血常为较大量出血常为暗红血便暗红血便，更少量出血时仅，更少量出血时仅FOBT阳性阳性左半结肠出血左半结肠出血：常为：常为暗红或鲜红血便暗红或鲜红血便直肠出血直肠出血：便色鲜红，血与便不混便色鲜红，血与便不混肛门或肛管出血肛门或肛管出血：便后滴血或喷射出，鲜血便后滴血或喷射出，鲜血常附着在粪
18、便表面常附着在粪便表面便血便血临床表现临床表现便血便血临床表现临床表现阿米巴痢疾阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便：暗红色果酱样脓血便急性菌痢急性菌痢：粘液脓性鲜血便：粘液脓性鲜血便急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，：洗肉水样血便，特殊腥臭味特殊腥臭味 便血的鉴别：便血的鉴别： 食用过多的肉类、动物血、猪肝等可使粪便呈食用过多的肉类、动物血、猪肝等可使粪便呈黑色，联苯胺试验阳性，但素食后转呈阴性；黑色，联苯胺试验阳性，但素食后转呈阴性； 服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也可使粪便变服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也可使粪便变黑，但呈灰黑色，无光泽，联苯胺试验阴性；黑，但呈灰黑色，无光
19、泽，联苯胺试验阴性； 口服酚呋类药物或红色的蔬菜，大便有时呈鲜口服酚呋类药物或红色的蔬菜，大便有时呈鲜红色，易被误认为大量便血；红色，易被误认为大量便血； 粪便隐血试验（抗人血红蛋白单克隆抗体检测粪便隐血试验（抗人血红蛋白单克隆抗体检测法或抗人血红细胞基质单克隆抗体检测法）阴法或抗人血红细胞基质单克隆抗体检测法）阴性，可资鉴别。性，可资鉴别。四、伴随症状四、伴随症状便血便血伴随症状伴随症状 腹痛腹痛慢性反复上腹痛，季节性、规律性，出血后疼慢性反复上腹痛，季节性、规律性，出血后疼痛减轻痛减轻消化性溃疡消化性溃疡上腹绞痛或有黄疸伴便血上腹绞痛或有黄疸伴便血肝或胆道出血肝或胆道出血腹痛时排血便或脓血
20、便，便后减轻腹痛时排血便或脓血便，便后减轻菌痢、阿菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎米巴痢疾、溃疡性结肠炎腹痛伴便血，还见于腹痛伴便血，还见于急性出血坏死性肠炎、急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞便血便血伴随症状伴随症状 里急后重（里急后重（tenesmustenesmus） 肛门、直肠疾病肛门、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌：痢疾、直肠炎、直肠癌发热发热 传染性疾病传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体：败血症、流行性出血热、钩体病病 某些恶性肿瘤某些恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病等：肠道淋巴瘤、白血病等腹部肿块腹部肿块 肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病等克罗恩病等 便血便血伴随症状伴随症状 全身出血倾向全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血便血伴皮肤粘膜出血 血液疾病血液疾病: 血友病、白血病、再生障碍性贫血、血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等血小板减少性紫癜等 急性传染病急性传染病: 流行性出血热、钩体病、登革热、流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等暴发性肝炎等皮肤改变皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣、肝掌皮肤有蜘蛛痣、肝掌肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压 皮肤粘膜毛细血管扩张皮肤粘膜毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张症症
