新生儿休克新生儿休克 主要内容：主要内容：【【1】】常见病因常见病因【【2】】临床表现临床表现【【3】】诊断诊断【【4】】治疗治疗【【5】】护理护理 休克定义休克定义 机体受到任何急重症损害导致生命重要器官的微循环机体受到任何急重症损害导致生命重要器官的微循环灌流量不足，有效循环血量降低及心输出量减少，组织中灌流量不足，有效循环血量降低及心输出量减少，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚，细胞结构和功能损害，最终导致脏并发生代谢产物积聚，细胞结构和功能损害，最终导致脏器功能不全，是一种以微循环障碍为特征的危重综合症器功能不全，是一种以微循环障碍为特征的危重综合症新生儿休克病死率高达新生儿休克病死率高达50%～～60%，是导致新，是导致新生儿死亡的重要原因之一生儿死亡的重要原因之一 新生儿休克病因新生儿休克病因新生儿休克常见分类：新生儿休克常见分类：[1]心源性休克：心源性休克： 最常见于围产期缺氧所致缺血性心肌损害最常见于围产期缺氧所致缺血性心肌损害[2]感染性休克：感染性休克： 受母亲疾病、产程、宫内感染等多种因素的影响受母亲疾病、产程、宫内感染等多种因素的影响[3]低血容量性休克：低血容量性休克： 主要见于胎盘出血、胎主要见于胎盘出血、胎-胎输血、胃肠道出血胎输血、胃肠道出血 和产伤引起的出血和产伤引起的出血【【4】】其他其他 [1]心源性休克：心源性休克：(1)缺氧性心肌损害：窒息缺氧性心肌损害：窒息 (2) 严重心律失常严重心律失常 (3)先天性心脏病先天性心脏病(4)新生儿持续肺动脉高压新生儿持续肺动脉高压(5)代谢性心肌损害：低血糖、低血钙代谢性心肌损害：低血糖、低血钙(6)低体温与硬肿症低体温与硬肿症 新生儿休克病因新生儿休克病因 [2]低血容量性休克低血容量性休克 (1)产时失血产时失血: 前置胎盘、胎儿前置胎盘、胎儿-胎盘、胎儿胎盘、胎儿-母母亲、胎儿亲、胎儿-胎儿间输血胎儿间输血(2)新生儿出血：肺出血、消化道出血新生儿出血：肺出血、消化道出血(3)脱水：脱水：新生儿休克病因新生儿休克病因 【【3】】感染性休克：感染性休克：败血症、宫内或生后病毒感染败血症、宫内或生后病毒感染【【4】】其他：神经源性休克：其他：神经源性休克：如分娩损伤如分娩损伤 药物源性休克：药物源性休克：血管扩张药应用不当血管扩张药应用不当新生儿休克病因新生儿休克病因 临床表现：临床表现： 休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。
休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同新生儿休克可分为代偿期新生儿休克可分为代偿期(早期早期)、失代偿期、失代偿期(中期中期)和和不可逆期不可逆期(晚期晚期)新生儿休克临床表现新生儿休克临床表现 1.早期：休克代偿阶段，又称微循环痉挛期此早期：休克代偿阶段，又称微循环痉挛期此期主要是血管收缩的表现期主要是血管收缩的表现①①皮肤苍白或青灰；皮肤苍白或青灰；②②肢端发凉上肢达肘部，下肢端发凉上肢达肘部，下肢达膝部；肢达膝部；③③皮肤毛细血管再充盈时间延长，足皮肤毛细血管再充盈时间延长，足跟部＞跟部＞5秒，前臂＞秒，前臂＞2秒；秒； ④④心音低钝，心率增快心音低钝，心率增快安静时超过安静时超过160次次/min或小于或小于100次次/min ；；⑤⑤股动股动脉博动减弱脑缺氧表现如反应低下（嗜睡），脉博动减弱脑缺氧表现如反应低下（嗜睡），肢体肌张力降低肢体肌张力降低新生儿休克临床表现新生儿休克临床表现 检查前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，＞检查前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，＞2s2s为异为异常，结合皮肤颜色及肢端发凉，说明微循环障碍，常，结合皮肤颜色及肢端发凉，说明微循环障碍，对早期诊断休克有重要意义。
对早期诊断休克有重要意义 新生儿休克临床表现新生儿休克临床表现 2.中期：休克的失代偿阶段又称微循环淤血期由于血流淤中期：休克的失代偿阶段又称微循环淤血期由于血流淤滞，回心血量减少，有效循环血量降低心率减慢至滞，回心血量减少，有效循环血量降低心率减慢至120次次/min,股动脉很难摸到股动脉很难摸到新生儿休克临床表现新生儿休克临床表现 [1]皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹[2]表现昏睡或昏迷，心音低钝表现昏睡或昏迷，心音低钝[3]前臂内侧皮肤再充盈时间＞前臂内侧皮肤再充盈时间＞3s [4]尿量减少连续尿量减少连续8h＜＜1ml/kg、水肿，出现低体温、皮肤硬肿、水肿，出现低体温、皮肤硬肿[5]血压下降，收缩压足月儿小于血压下降，收缩压足月儿小于50mmHg,早产儿小于早产儿小于40mmHg,脉压变小脉压变小新生儿休克临床表现新生儿休克临床表现 3.后期：主要表现为多器官功能损害和后期：主要表现为多器官功能损害和DIC肺出肺出血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭新生儿休克临床表现新生儿休克临床表现 1.临床表现：在休克的不同阶段有所不同临床表现：在休克的不同阶段有所不同。
早期：微循环痉挛早期：微循环痉挛中期：微循环淤血中期：微循环淤血晚期：晚期：MOF/DIC新生儿休克诊断新生儿休克诊断 2.实验室检查实验室检查(1)动脉血气分析：代酸表现（动脉血气分析：代酸表现（PH、、BE）） (2) 电解质：电解质：K+↑(3)应在抗生素应用前抽血行血培养应在抗生素应用前抽血行血培养(4)如怀疑如怀疑DIC，应行凝血检查，应行凝血检查新生儿休克诊断新生儿休克诊断 新生儿休克评分标准新生儿休克评分标准n评分评分 皮肤颜色皮肤颜色 前臂内侧皮肤再充盈时间前臂内侧皮肤再充盈时间 皮肤温度皮肤温度 股动脉搏动股动脉搏动 血压血压(Kpa) (Kpa) n 0 0 正常正常 <3 <3 正常正常 正常正常 n 1 1 苍白苍白 3-4 3-4 发凉发凉 弱弱 n 2 2 花纹花纹 >4 >4 冷冷 触不到触不到 <6<6 注注* * 5 5分为轻度休克分为轻度休克 6-86-8分为中度休克分为中度休克 9-109-10分为重度休克分为重度休克 皮肤温度：发凉为凉至肘膝关节以下；发冷为凉至肘膝关节以上皮肤温度：发凉为凉至肘膝关节以下；发冷为凉至肘膝关节以上新生儿休克诊断新生儿休克诊断 新生儿休克的评分方法：新生儿休克的评分方法：吴玉斌等提出新的新生儿休克诊断分度评分方法中，主要诊吴玉斌等提出新的新生儿休克诊断分度评分方法中，主要诊断指标异常率：断指标异常率：新生儿休克诊断新生儿休克诊断 治疗原则：治疗原则：早期诊断，尽快恢复有效血容量，改善心血管功能，早期诊断，尽快恢复有效血容量，改善心血管功能，纠正酸中毒。
纠正酸中毒新生儿休克治疗新生儿休克治疗 1.去除病因：明确病因，抗休克措施才更有效去除病因：明确病因，抗休克措施才更有效2.支持治疗：严密监护，实时记录患儿重要指标变化支持治疗：严密监护，实时记录患儿重要指标变化新生儿休克治疗新生儿休克治疗 3.扩容，纠正酸中毒扩容，纠正酸中毒(1)扩容原则：扩容原则：失血引起的低血容量性休克：失血引起的低血容量性休克：10～～20ml/kg，，30min输输完，紧急处理后按如下公式计算输血量：完，紧急处理后按如下公式计算输血量：Hb缺失缺失(g/dl)×6×体重体重(kg)＝所需全血毫升数＝所需全血毫升数新生儿休克治疗新生儿休克治疗 补液：三段补液法补液：三段补液法第一阶段：生理盐水：第一阶段：生理盐水：10～～20ml/kg，～，～1h第二阶段：第二阶段：1/2含钠液含钠液30～～40ml/kg，，4～～6h第三阶段：根据血气结果调整第三阶段：根据血气结果调整新生儿休克治疗新生儿休克治疗 注意：注意：心源性休克：适当限制液体量，改善心功能为主心源性休克：适当限制液体量，改善心功能为主感染性休克：液体体内重新分配，注意限制液量感染性休克：液体体内重新分配，注意限制液量。
扩扩 容容 有有 效：效：血压回升，心率平稳，皮肤灌注良血压回升，心率平稳，皮肤灌注良好，尿量＞好，尿量＞1ml/(kg·h) 新生儿休克治疗新生儿休克治疗 (2)纠酸原则：纠酸原则：时机：根据血气时机：根据血气BE值进行纠酸（值进行纠酸（ BE*体重体重*0.6 ，首，首 剂给予半量）剂给予半量） 改善通气、充分补液后，改善通气、充分补液后， pH＞不必再补碱＞不必再补碱药物：药物：1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠监测手段：血气分析监测手段：血气分析新生儿休克治疗新生儿休克治疗 4.血管活性药物：血管活性药物：时机：时机：血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用用（（1）儿茶酚胺类：）儿茶酚胺类：①①多巴胺：多巴胺： 5～～10µg/(kg·min)②②多巴酚丁胺：多巴酚丁胺： 5～～15µg/ (kg·min) ③③异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：0.1µg/(kg·min)，维持心率在，维持心率在120～～160次次/min新生儿休克治疗新生儿休克治疗 （（2）抗胆碱能药物：）抗胆碱能药物：①①山莨菪碱山莨菪碱(654-2)：～：～②②东莨菪碱：东莨菪碱： ～～新生儿对莨菪类药物较敏感，剂量稍大即出现毒性反应新生儿对莨菪类药物较敏感，剂量稍大即出现毒性反应如心率加快、瞳孔扩大等，效量与中毒量接近，难以掌如心率加快、瞳孔扩大等，效量与中毒量接近，难以掌握，故应慎用。
握，故应慎用 新生儿休克治疗新生儿休克治疗 5.钠洛酮：钠洛酮：机制：吗啡受体拮抗剂，拮抗机制：吗啡受体拮抗剂，拮抗β-内啡肽介导的休克，内啡肽介导的休克，使血压升高使血压升高剂量：剂量：0.05-0.1mg/kg,10-30分重复，可重复分重复，可重复2-3次次新生儿休克治疗新生儿休克治疗 休克治疗中需要注意的问题休克治疗中需要注意的问题 [1]呼吸支持呼吸支持 [2]纠酸：纠酸：2mmol/kg5% 的碳酸氢钠的碳酸氢钠 [3]激素使用：肾上腺皮质功能不全，难于纠正的低血压激素使用：肾上腺皮质功能不全，难于纠正的低血压 [4]肝素：早期应用肝素：早期应用 指征：中度以上休克，血小板数指征：中度以上休克，血小板数<100×109/L 剂量：剂量：20~40u /Kg q8~12h新生儿休克中注意的问题新生儿休克中注意的问题 呼吸支持：呼吸支持： 维持良好的通气和换气功能，防止组织缺氧和维持良好的通气和换气功能，防止组织缺氧和CO2潴留，维护肺泡扩张，减轻肺水肿是现代休克潴留，维护肺泡扩张，减轻肺水肿是现代休克治疗的主要进展之一。
治疗的主要进展之一新生儿休克中注意的问题新生儿休克中注意的问题 1.呼吸支持治疗的指征呼吸支持治疗的指征(1)出现呼吸困难和缺氧症状出现呼吸困难和缺氧症状 2)出现呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状出现呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状3)有肺出血先兆有肺出血先兆4) 病情继续加重及恶化病情继续加重及恶化新生儿休克中注意的问题新生儿休克中注意的问题 新生儿休克的抗休克过程一般为新生儿休克的抗休克过程一般为6～～8 h，临床，临床上要求抗休克治疗上要求抗休克治疗6～～8 h后病情有所好转若抗休后病情有所好转若抗休克治疗效果不理想，且表现进一步加重，应尽快用克治疗效果不理想，且表现进一步加重，应尽快用呼吸机治疗呼吸机治疗新生儿休克中注意的问题新生儿休克中注意的问题 2.呼吸机撤离：呼吸机撤离：血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征病情稳定，原发病明显好转，肺无渗出性阴影，在病情稳定，原发病明显好转，肺无渗出性阴影，在Fi02时，时，PaO2>6.67 kPa，，PaCO2<8.0 kPa，通气模，通气模式改为式改为CPAP 4h后，血气仍在正常范围，方可撤机后，血气仍在正常范围，方可撤机新生儿休克中注意的问题新生儿休克中注意的问题 休克病人的护理重点在急救护休克病人的护理重点在急救护理、病情监测、常规护理、接受药理、病情监测、常规护理、接受药物及扩容治疗的护理。
物及扩容治疗的护理新生儿休克的护理新生儿休克的护理 新生儿休克的护理新生儿休克的护理n迅速建立两个通道以便于及时输入液体及药物，迅速建立两个通道以便于及时输入液体及药物，为抢救病人生命创造条件为抢救病人生命创造条件n体位体位 n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 n对症对症n保持病人安静保持病人安静n随时做好心脏按压及急救药物注射的准备随时做好心脏按压及急救药物注射的准备 新生儿休克的护理新生儿休克的护理 1 1、神志变化、神志变化 2 2、皮肤色泽、皮肤色泽 3 3、血压、脉搏、呼吸、血压、脉搏、呼吸 4 4、体温、体温 5 5、尿量及尿比重、尿量及尿比重 6 6、中心静脉压、中心静脉压 7 7、心电监测、心电监测 8 8、血气分析及常规、生化测定、血气分析及常规、生化测定 新生儿休克的护理新生儿休克的护理n1 1、保温、保温n2 2、维持适当舒适的环境、维持适当舒适的环境n3、防止各种并发症发生、防止各种并发症发生 n4、做好生活护理保证病人安全、做好生活护理保证病人安全 n1 1、扩容期间保持静脉畅通，最好建立一个、扩容期间保持静脉畅通，最好建立一个中心静脉输液通道，又可同时监测中心静中心静脉输液通道，又可同时监测中心静脉压。
脉压n2 2、保证扩容期间各种液体输注速度，按时、保证扩容期间各种液体输注速度，按时完成扩容液体输入，在输液过程中观察病完成扩容液体输入，在输液过程中观察病人的反应，防止过快而发生心衰或液体漏人的反应，防止过快而发生心衰或液体漏至血管外造成皮下坏死至血管外造成皮下坏死新生儿休克的护理新生儿休克的护理 n1 1、掌握药物输注速度、掌握药物输注速度n2 2、严防药物漏于血管外，必要时更换输液、严防药物漏于血管外，必要时更换输液部位部位n3 3、应用强心药物、升压药物及扩张血管药、应用强心药物、升压药物及扩张血管药物过程中应密切监测物过程中应密切监测新生儿休克的护理新生儿休克的护理 n安慰家属，做好解释工作，安慰家属，做好解释工作，解除不必要顾虑，使家属能解除不必要顾虑，使家属能最大限度地配合治疗最大限度地配合治疗新生儿休克的护理新生儿休克的护理 休克复苏治疗以纠正血压作为终点，休克复苏治疗以纠正血压作为终点， 以以血压恢复正血压恢复正常、心率下降、尿量常、心率下降、尿量 恢复、四肢温暖恢复、四肢温暖作为目标作为目标 总结n快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状，快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状，低血压是较迟发生的症状，且大多数是不可逆的低血压是较迟发生的症状，且大多数是不可逆的n快速建立静脉通路快速建立静脉通路n快速补足血容量，切记存在继续丢失的可能快速补足血容量，切记存在继续丢失的可能n快速纠正酸中毒快速纠正酸中毒n快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱. 。